鄧振宇，王小玲，勒文文，邱鈞鈺，葉 軍

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2020級(jí)碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000）

隨著我國(guó)圍產(chǎn)嬰兒醫(yī)學(xué)及存活新生兒重癥監(jiān)護(hù)治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，早產(chǎn)兒的正常存活率得到顯著提高，然而針對(duì)早產(chǎn)兒腦出血而導(dǎo)致的嚴(yán)重腦組織損傷仍是導(dǎo)致早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育功能障礙的最主要發(fā)病原因之一[1]，影響早產(chǎn)兒生活質(zhì)量，甚至危及生命，給家庭帶來(lái)巨大的精神壓力和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早期診斷識(shí)別典型早產(chǎn)兒腦出血損傷，尋找具有針對(duì)性的損傷臨床診斷干預(yù)治療措施，對(duì)有效改善患兒正常生存生活質(zhì)量，降低早產(chǎn)兒腦損傷比例，減輕患兒社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)至關(guān)重要[2]。隨著現(xiàn)代超聲診斷儀器的卓越性能和醫(yī)學(xué)檢查檢測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步，特別是基于高分辨力新型超聲及彩色、能量多普勒新型超聲的廣泛應(yīng)用，使早產(chǎn)兒超聲神經(jīng)診斷的視野更加開闊，可清楚地顯示兒童腦部的實(shí)質(zhì)、腦室及各種腔隙及腦結(jié)構(gòu)的發(fā)展變化[3]，至今已發(fā)展成為對(duì)高危兒顱內(nèi)神經(jīng)疾病診斷工作不可或缺的一種常規(guī)診斷方法。

1 早產(chǎn)兒顱腦超聲的掃查方法

1.1 經(jīng)前囟掃查卜定方等[4]提出前囟是早產(chǎn)新生兒、小嬰兒首選檢查部位，探頭分別置于此處，作不同方向角度左右偏轉(zhuǎn)，行冠狀面掃描：額葉層面（0°）、側(cè)腦室前角層面（20°）、第3腦室層面（40°）、小腦層面（50°～60°）、側(cè)腦室中央部-后角層面（70°）、枕葉層面（80°～90°），可見顱內(nèi)從大腦額葉部到大腦枕葉各個(gè)層面局部影像；探頭行經(jīng)前腦后囟矢狀面局部掃描：正中央部矢狀面（0°）、側(cè)腦室前角層面（10°）、側(cè)腦室中央部-后角層面（30°）、腦島層面（40°～45°），可見從大腦正中央部直至大腦雙側(cè)葉和顳葉間各個(gè)層面局部影像，1980年BABCOCK D S等[5]用前囟掃查影像技術(shù)分析獲得了大量實(shí)時(shí)高質(zhì)量的大腦局部解剖學(xué)影像斷面和超聲影像圖，并準(zhǔn)確診斷了大腦顱內(nèi)出血。

1.2 經(jīng)側(cè)囟掃查從一側(cè)觀察側(cè)腦橫斷面，因側(cè)囟小且囟門關(guān)閉較早，探查區(qū)域范圍有限，稍高一側(cè)斷面可見頭部中線兩側(cè)側(cè)腦室的前腦外角和后腦中角及腦下丘腦一部分，稍低一側(cè)斷面可見中線大腦的前腳，顱底脊椎動(dòng)脈的循環(huán)在其前方，常用來(lái)作為顱腦血管神經(jīng)動(dòng)力學(xué)診斷檢查的內(nèi)部聲窗。

1.3 經(jīng)乳突囟掃查耳部后上側(cè)乳突囟處行小腦冠面及軸面掃查，可清晰探測(cè)小腦、中腦、腦橋、第4腦室、靜脈竇等結(jié)構(gòu)，可作為早產(chǎn)兒輔助探測(cè)聲窗。

1.4 經(jīng)后囟掃查探頭置于后囟處，自上向下偏轉(zhuǎn)探頭，最充分準(zhǔn)確顯示是最接近于頭顱水平位的前部腦組織結(jié)構(gòu)，后顱頭顱掃描可準(zhǔn)確顯示出小腦后顱前部的后顱幕上及前部幕下的腦結(jié)構(gòu)，通過(guò)后囟頭顱探查技術(shù)可準(zhǔn)確診斷早產(chǎn)兒小腦后部出血，彌補(bǔ)前囟頭顱探查的不足，但由于其閉合過(guò)早，此聲窗只適用于低齡新生兒。

2 早產(chǎn)兒常見顱內(nèi)出血的超聲表現(xiàn)

2.1 腦室周圍-腦室內(nèi)出血腦室周圍-腦室內(nèi)膜性出血主要表現(xiàn)見于嬰兒胎齡＜32周、出生體重＜1 500 g的妊娠早產(chǎn)兒，足月兒少見（出血發(fā)生死亡率一般為2%～3%）。50%患者出血時(shí)間發(fā)生在嬰兒出生后第1日，90%患者發(fā)生在嬰兒出生后72 h內(nèi)，僅少數(shù)患者發(fā)病時(shí)間更晚[6]。2008 年 VOLPE J J[7]在原有基礎(chǔ)上修訂了嬰兒腦室內(nèi)出血分度標(biāo)準(zhǔn)，分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)：腦室周圍出血局限于生發(fā)基質(zhì)。超聲檢查表現(xiàn)為右側(cè)矢狀神經(jīng)切面上方及位于右側(cè)丘腦尾狀神經(jīng)核溝處的強(qiáng)回聲影；Ⅱ級(jí)：腦室血液在側(cè)腦室內(nèi)回流占據(jù)血管容積比例≤50%，未見右側(cè)腦室血管擴(kuò)張。超聲檢查顯示為側(cè)腦室內(nèi)或脈絡(luò)叢內(nèi)出現(xiàn)高強(qiáng)度回聲；Ⅲ級(jí)：腦室血液在側(cè)腦室內(nèi)流動(dòng)占據(jù)靜脈容積濃度＞50%，并向側(cè)腦室靜脈擴(kuò)張。超聲檢查表現(xiàn)為側(cè)腦室部分或完全由高或低回聲的局部積血血管填充并動(dòng)脈擴(kuò)張；Ⅳ級(jí)：顱內(nèi)出血同側(cè)的側(cè)腦室旁發(fā)生出血性腦梗死。超聲表現(xiàn)被認(rèn)為是在腦室周圍的白質(zhì)內(nèi)部成扇形或球形高強(qiáng)度回聲影。此分度標(biāo)準(zhǔn)跟1978年P(guān)APILE L A等[8]提出的無(wú)本質(zhì)上差別，VOLPE J J[7]強(qiáng)調(diào)的是出血導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)損失，PAPILE L A等[8]強(qiáng)調(diào)的則是對(duì)腦室內(nèi)出血量的估計(jì)。

2.2 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血出血可發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)的任何部位，出血程度差異大，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)部出血早期，血量較少時(shí)超聲表現(xiàn)出血灶邊緣不整且回聲相對(duì)淡?。怀鲅€(wěn)定后轉(zhuǎn)入吸收階段，則超聲表現(xiàn)存在強(qiáng)回聲影，直至最后全部液化形成暗區(qū)；大范圍腦實(shí)質(zhì)出血常與出凝血機(jī)制和腦血管畸形有關(guān)，其發(fā)生后，由于空間占位，會(huì)引起患兒腦中線偏移，同側(cè)側(cè)腦室受壓變形，常伴隨出血灶周圍腦實(shí)質(zhì)不同程度的組織水腫。腦組織水腫危害性極大，可能會(huì)導(dǎo)致患側(cè)腦半球完全液化，對(duì)側(cè)部分液化伴萎縮，遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，因此超聲及時(shí)發(fā)現(xiàn)意義非凡，對(duì)指導(dǎo)臨床治療至關(guān)重要。

2.3 硬腦膜下出血早產(chǎn)兒硬膜下出血發(fā)病率為3%～18%，且多數(shù)與圍產(chǎn)期的創(chuàng)傷有關(guān)[9]。硬腦膜下出血多因機(jī)械性損傷使硬腦膜下血竇及附近血管破裂而發(fā)生出血，嚴(yán)重者甚至伴大腦鐮、小腦幕撕裂。在兩側(cè)頭部的視網(wǎng)膜下軟組織與兩側(cè)的頭顱骨之間狹窄間隙，超聲表現(xiàn)主要特點(diǎn)為突出來(lái)的類似梭形、新月形的均勻或強(qiáng)直性狹窄回聲，出血后期逐漸減少，發(fā)生慢性病化轉(zhuǎn)變成狹窄的或無(wú)聲的線性回聲狹窄組織間隙。彩色多普勒超聲掃描可見血流影像繞出血灶而行。

2.4 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性急性蛛網(wǎng)膜下腔顱內(nèi)出血也是顱內(nèi)出血常見類型之一，常與大腦缺氧、酸中毒、低血糖等生理因素有關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔間隙比較寬，中腦裂隙比較寬，液性區(qū)域可見不平整的內(nèi)緣，并與增寬的腦溝鄰近，有時(shí)可見腦外側(cè)溝、腦后縱裂池等部位點(diǎn)片狀出血。因蛛網(wǎng)膜下腔出血大部分分布于腦的周邊部位或腦池、腦竇、腦裂部位，是超聲診斷的弱項(xiàng)，可能漏診，診斷療效不及CT。

2.5 小腦出血資料表明，小腦出血的發(fā)病率在胎齡＜32周或出生體重＜1 500 g中為15%～25%[10]。小腦出血可能與血流動(dòng)力學(xué)等多種因素有關(guān)，可發(fā)生在單側(cè)也可發(fā)生在雙側(cè)，HADI H A等[11]報(bào)道了新生兒在出血后18 h發(fā)生死亡，說(shuō)明嚴(yán)重的小腦出血預(yù)后并不樂(lè)觀。掃描選取冠狀面腦室中央部-后角層面觀察，可見早期出血強(qiáng)回聲團(tuán)塊，回聲強(qiáng)度類似于正常的脈絡(luò)叢回聲，可伴有小腦蚓部發(fā)育不良。后期吸收過(guò)程可見強(qiáng)回聲團(tuán)塊中間已出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)。

3 早產(chǎn)兒顱腦出血超聲檢查技術(shù)

3.1 A型超聲成像技術(shù)（Amplitude mode imaging technology）A型超聲屬于幅度調(diào)制顯示型，是通過(guò)壓電晶體將進(jìn)入顱內(nèi)的超聲轉(zhuǎn)化成超聲影像，最早應(yīng)用于臨床初始階段的顱腦超聲也是一維顯像，始于1949年，DUSSIK K T[12]首次將其用于診斷顱腦疾病，但直到1955年LEKSELL L[13]才將采用A型超聲技術(shù)所作的顱腦超聲第一次公布于眾。1982年在我國(guó)國(guó)內(nèi)曾有研究者成功嘗試了利用A型超聲波探測(cè)測(cè)量新生兒的顱腦，并成功測(cè)定了正常值[14]。A型傳統(tǒng)超聲的主要優(yōu)勢(shì)在于對(duì)組織空間的一定距離準(zhǔn)確測(cè)量，但由于一些A型傳統(tǒng)超聲只能準(zhǔn)確了解一束超聲穿過(guò)的各種不同組織間的一定距離及一個(gè)組織內(nèi)外界面的粗略聲阻振動(dòng)性質(zhì)，甚至不能準(zhǔn)確顯示一個(gè)組織內(nèi)各器官的具體形態(tài)，為患者所能及時(shí)提供的超聲診斷信息極其有限。

3.2 B型超聲成像技術(shù)（B-mode ultrasonic imag?ing technology）20世紀(jì)50年代，B型超聲的出現(xiàn)改變了A型超聲的缺陷，使顱腦超聲診斷技術(shù)得到顯著提高。B型超聲被人們簡(jiǎn)稱為“B超”，是二維橫斷超聲，它主要是用于進(jìn)行大腦組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)的二維橫斷斷層掃描。GARRETT W J等[15]利用B超顯示出了新生兒的大腦斷層圖像，陳惠金[16]特別強(qiáng)調(diào)利用B型彩超亦是實(shí)現(xiàn)隨訪顱內(nèi)出血病變細(xì)胞轉(zhuǎn)歸的最好診斷手段，如深入了解隨訪顱內(nèi)出血的血液吸收控制情況等。B型超聲主要顯示的對(duì)象是橫向縱切面上的超聲影像圖像，圖像具有諸多重要優(yōu)點(diǎn)如真實(shí)性強(qiáng)、直觀性好、容易準(zhǔn)確分析掌握、診斷方便等，使其至今實(shí)際臨床應(yīng)用仍廣泛。

3.3 多普勒超聲成像技術(shù)（Doppler ultrasound imaging technology）1979年BADA H S 等[17]首次應(yīng)用多普勒超聲分析描述窒息及顱內(nèi)出血新生兒腦血流速度，發(fā)現(xiàn)新生兒腦血流運(yùn)動(dòng)速度參數(shù)隨大腦血壓的不斷變化而發(fā)生變化，可對(duì)早產(chǎn)兒的大腦進(jìn)行血流速度檢測(cè)，在通過(guò)實(shí)時(shí)分析顯示出大腦的血流超聲圖像斷層掃描圖像的同時(shí)，提供各種顱腦疾病高發(fā)狀態(tài)下新生兒早期腦周圍組織的實(shí)時(shí)血流速度信息，通過(guò)對(duì)大腦血流速度參數(shù)的實(shí)時(shí)分析，對(duì)新生兒早期腦血流動(dòng)力學(xué)健康狀況判斷作出評(píng)價(jià)[18]，與目前在成人顱腦神經(jīng)科廣泛應(yīng)用的經(jīng)顱運(yùn)動(dòng)多普勒血流超聲（transcranial doppler sonogra‐phy）方法相比，這種經(jīng)腦血流速度測(cè)定方法可以直視大腦血管壁的走行，使不同部位血流測(cè)定更具醫(yī)學(xué)選擇性，數(shù)據(jù)更為準(zhǔn)確[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，此項(xiàng)技術(shù)對(duì)圍產(chǎn)期缺血缺氧新生兒出生后12～24 h腦血流變化的監(jiān)測(cè)及遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的判斷有重要意義[20]。

3.4 超聲彈性成像技術(shù)（ultrasound elastogra?phy）超聲人體彈性反射成像掃描是一種新型的人體超聲彈性成像掃描技術(shù)，是一套非侵入性用于測(cè)量人體組織內(nèi)部硬度或結(jié)構(gòu)彈性的成像技術(shù)，它主要包括基于應(yīng)變波的彈性反射成像（strainelastog‐raphy，SE）和基于剪切反射波形的彈性反射成像（shear-wave elsatography，SWE），隨著深刻認(rèn)識(shí)到大多疾病在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中會(huì)影響組織應(yīng)變或彈性，因此彈性成像技術(shù)的應(yīng)用在快速發(fā)展，為疾病生物學(xué)的評(píng)估提供了一個(gè)新的成像技術(shù)[21]。

超聲彈性成像技術(shù)概念最早由OPHIR J等[22]于1991年首次提出，于早產(chǎn)兒腦脊髓組織損傷硬度隨著年齡發(fā)展而發(fā)生改變，彈性成像可同時(shí)提示適齡早產(chǎn)兒和適齡足月兒及新生兒各個(gè)不同腦區(qū)的智力發(fā)育程度差異，盧丹及陳蓓蕾等專家研究表明，剪切波彈性成像能夠提供腦組織硬度測(cè)量數(shù)值，對(duì)早產(chǎn)兒缺血缺氧性腦病及腦損傷程度的判斷有很大幫助[23-24]。ALBAYRAK E等[25]研究表明，早產(chǎn)兒丘腦及腦室周圍白質(zhì)硬度明顯低于足月兒的，KIM H G等[26]研究顱腦彈性成像發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)灰質(zhì)的彈性＞腦室周白質(zhì)＞尾狀核，尾狀核和皮質(zhì)下白質(zhì)之間的彈性評(píng)分無(wú)顯著差異。相信在不久的將來(lái)，該手段將在早產(chǎn)新生兒顱內(nèi)疾病的診療中發(fā)揮重要作用。

3.5 三維顱腦超聲成像技術(shù)（3-dimensional cranial ultrasonography，3DUS）1961年BAUM G等[27]首次成功提出三維容積超聲成像的技術(shù)概念，隨后迅速引起了國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者廣泛關(guān)注，利用三維容積超聲成像探查發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒顱腦深層解剖三維結(jié)構(gòu)這個(gè)新技術(shù)領(lǐng)域。1999年NAGDYMAN N等[28]拔得頭籌，2001年 OTA T[29]提出了第一代的實(shí)時(shí)三維超聲設(shè)備，2003年FRANKE A等[30]提出了第二代新的實(shí)時(shí)三維容積超聲成像設(shè)備，提升了超聲圖像處理質(zhì)量和數(shù)據(jù)處理速度，國(guó)內(nèi)也在這一年首次將三維容積超聲成像技術(shù)廣泛引入到對(duì)新生兒顱腦進(jìn)行超聲成像診斷。三維額葉容積超聲成像技術(shù)可以定量化用于評(píng)價(jià)左側(cè)腦部的損傷和右側(cè)腦部的發(fā)育，如顱內(nèi)顱外出血量、梗死后病灶面積大小、側(cè)腦室薄膜容積、額葉薄膜體積等。QIU W等[31]首次成功提出了一種自動(dòng)分割腦室的三維容積超聲成像技術(shù)，可定量成像測(cè)量顱內(nèi)出血后輕微擴(kuò)張的腦室額葉容積。對(duì)早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血情況可利用三維射頻超聲成像精確定位，RICCABONA M、ABDUL-KHALIQ H等就對(duì)早產(chǎn)兒腦頂枕葉的腦出血進(jìn)行了病變部位的體積測(cè)量[32-33]。腦體積是腦發(fā)育的重要指標(biāo)，為了體現(xiàn)腦室的動(dòng)態(tài)發(fā)育，CSUTAK R等[34]測(cè)量了胎齡27～41周250例小兒腦室容積，并跟蹤6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)隨著年齡增加，腦室容積也逐步增加的發(fā)育規(guī)律。KISHIMOTO J等[35]多項(xiàng)研究結(jié)果表明，三維腦室容積超聲成形圖像比二維射頻超聲成像測(cè)量更安全，更能準(zhǔn)確有效估計(jì)小兒腦室容積大小。立體構(gòu)象隨著三維成像技術(shù)的發(fā)展與完善，三維超聲必然會(huì)得到更加廣泛的應(yīng)用，以逼真、立體的腦組織構(gòu)象，向臨床醫(yī)師提供更直觀的疾病診斷依據(jù)，得到一種全新的感受[36]。

3.6 超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）CEUS是一種造影劑在現(xiàn)代超聲醫(yī)學(xué)成像上的重要應(yīng)用，是通過(guò)靜脈輸液注入＜7 μm的超聲微泡后，由于聲阻抗強(qiáng)度失去匹配而使其產(chǎn)生超聲信號(hào)能力增強(qiáng)的一種成像超聲技術(shù)。在注射介質(zhì)中通過(guò)注入這種超聲聲波造影劑顯著增加了顱內(nèi)回聲，使大腦血管的回聲可視化能力增強(qiáng)[37]，由于這些顱內(nèi)出血通常會(huì)同時(shí)伴有腦出血灌注的回聲變化，因此只要利用這種超聲聲波造影劑就能準(zhǔn)確檢測(cè)出這些腦損傷周圍區(qū)域。超聲灌注造影主要有定性和長(zhǎng)期定量的峰值評(píng)估兩種方法[38]，定性超聲灌注造影方法是主觀診斷檢測(cè)異常的高或低灌注。HWANG M等[39]報(bào)告了一個(gè)6個(gè)月大的嬰兒心臟停搏3 h后不明原因的病例，他們接受了超聲造影（CEUS）以診斷近灌注缺失或近腦死亡；定量峰值超聲灌注造影方法是根據(jù)灌注增強(qiáng)的持續(xù)時(shí)間-灌注強(qiáng)度增長(zhǎng)曲線等來(lái)量化其近灌注時(shí)的動(dòng)力學(xué)物理參數(shù)，如定量峰值灌注時(shí)間、峰值灌注強(qiáng)度和定量曲線下灌注面積等，評(píng)估其近灌注增強(qiáng)情況[38]。VINKE E J等[40]用CEUS檢測(cè)出腦缺血的敏感性和特異性范圍為75%～96%和60%～100%，該技術(shù)已被建議作為一種測(cè)量急性腦損傷患者腦灌注的新方法。相信在不久的將來(lái)，該技術(shù)將在早產(chǎn)新生兒顱內(nèi)疾病的早期靶向治療中發(fā)揮重要的作用[39]。

4 總結(jié)與展望

超聲診斷作為一種無(wú)創(chuàng)性、可床旁、簡(jiǎn)便易行的顱腦醫(yī)學(xué)影像檢查診斷方法，在早產(chǎn)兒的顱腦診斷領(lǐng)域是一項(xiàng)實(shí)用的顱腦醫(yī)療成像診斷檢查技術(shù)，而且在我國(guó)現(xiàn)今國(guó)情下，有更強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值，與CT、MRI等顱腦成像診斷技術(shù)可以構(gòu)成一種互補(bǔ)性的關(guān)系。隨著3DUS、CEUS等新型顱腦顯像技術(shù)的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒的顱腦超聲成像效果進(jìn)一步提高，可使人們對(duì)于早產(chǎn)新生兒早期顱腦神經(jīng)疾病的防治認(rèn)識(shí)不斷深入，對(duì)逐步提高神經(jīng)系統(tǒng)顱腦疾病的臨床診斷治療水平、改善早產(chǎn)新生小兒早期顱內(nèi)出血的治療預(yù)后起到了極大的促進(jìn)作用。顱腦超聲對(duì)于早產(chǎn)兒各種顱腦疾病的醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)已成為不可或缺的醫(yī)學(xué)選擇。