陳興玉，石 晶，譚小波，楊 潔，米若寧

作者單位：1(067000)中國河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院；2(067000)中國河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科

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0引言

近視是屈光不正中發(fā)病率最高的一種類型，近年來隨著科技的日新月異，電子產(chǎn)品的快速發(fā)展，兒童近視發(fā)生率也在逐年升高，成為目前國內(nèi)外重點(diǎn)關(guān)注的疾病之一。2020年我國兒童青少年總體近視率為52.7%[1]，預(yù)計(jì)到2050年，中國兒童青少年近視患病率將上升至84%[2]。目前近視的發(fā)展呈現(xiàn)出低齡化、高發(fā)態(tài)勢。兒童時期所發(fā)生的近視，隨著年齡的增長近視度數(shù)會逐漸增加，發(fā)生年齡越小，發(fā)展成高度近視的幾率越大[3]，因此對于兒童近視的診療成為了目前研究的重點(diǎn)、熱點(diǎn)問題。國內(nèi)目前對于近視的分類很多，根據(jù)屈光成分可分為屈光性近視和軸性近視，根據(jù)近視度數(shù)可分為輕度(<-3.00D)、中度(-3.00～-6.00D)及高度(>-6.00D)近視，根據(jù)病程進(jìn)展和病理變化可分為單純性近視和病理性近視等[4]。兒童眼球仍處于生長發(fā)育階段，在近視篩查中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)兒童視力、眼屈光均處于正常年齡段范圍之內(nèi)，但由于較平的角膜曲率掩蓋了兒童較長眼軸所造成的軸性近視，經(jīng)過專家們的研究將其稱之為隱匿性近視，這種近視不屬于目前已知近視分類中的任意一種類型，在診療過程中時常容易被忽視，導(dǎo)致兒童近視速度發(fā)展較快，造成不可逆的眼底病變。隨著兒童近視患病率的不斷增加，對于隱匿性近視的研究是必要且迫切的，本文旨在為隱匿性近視的早期發(fā)現(xiàn)和診斷提供更加堅(jiān)實(shí)的依據(jù)，以期更好地預(yù)防兒童近視的發(fā)生發(fā)展。

1隱匿性近視的特點(diǎn)

1.1定義隱匿性近視是指在兒童正常年齡段視力范圍之內(nèi)，眼軸長度超出相應(yīng)年齡段正常范圍，角膜曲率低于兒童正常值范圍，二者缺一不可所形成的一種特殊類型的近視。

1.2眼軸和角膜曲率隱匿性近視兒童的眼軸較長，大于正常年齡段兒童眼軸，而角膜曲率較平，小于正常年齡段兒童角膜曲率。正常兒童眼軸長度為3～4歲21.78±0.74mm，5～6歲22.07±2.04mm，7歲22.73±2.20mm，8歲22.47±2.52mm。正常兒童角膜曲率為3～4歲43.56±1.26D，5～6歲44.24±1.29D，7歲43.39±1.27D，8歲43.26±1.16D[5]。

1.3屈光度隱匿性近視兒童眼屈光度在正常年齡段兒童范圍之內(nèi)或遠(yuǎn)視儲備減少。兒童生長發(fā)育過程中，眼部處于“正視化”過程，隨著年齡的增長逐漸發(fā)展為正視眼，而隱匿性近視兒童的眼屈光同樣處于正視化過程。隱匿性近視兒童較普通近視兒童角膜較為平坦，代償了部分軸性近視，導(dǎo)致眼屈光度處于正常范圍之內(nèi)。

1.4眼底改變與近視兒童相比，隱匿性近視兒童黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度各分區(qū)呈現(xiàn)不同程度變薄的趨勢。

2隱匿性近視的相關(guān)因素

2.1眼軸和角膜曲率隱匿性近視實(shí)質(zhì)上也是一種軸性近視，但因其角膜曲率低于正常兒童，導(dǎo)致眼屈光度表現(xiàn)正常，使近視篩查中較容易忽視其變化，因此對于眼軸和角膜曲率與隱匿性近視的關(guān)系的研究是必要的。目前，國內(nèi)外研究表明，兒童眼軸長度與等效球鏡度具有相關(guān)性[6-8]。Guo等[9]對3～6歲中國學(xué)齡前兒童行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，近視患病率從3歲到6歲增加了3.7%，中國兒童在此年齡段以輕度近視為主，眼軸長度每增加1mm，近視度數(shù)增加0.45D。Tideman等[10-11]對6～9歲荷蘭兒童行前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，從6歲至9歲兒童平均眼軸伸長率為0.21±0.009mm/a，9歲時近視患病率為12.0%。Lu等[12]對山東4～18歲兒童及青少年研究發(fā)現(xiàn)，16歲青少年中高度軸向近視(眼軸長度≥26.0mm)的患病率高于10%。同時，角膜曲率與兒童近視也具有相關(guān)性，李強(qiáng)強(qiáng)等[13]對6～18歲上海兒童及青少年研究發(fā)現(xiàn)等效球鏡度與角膜曲率呈較弱的負(fù)相關(guān)(P<0.001)。角膜曲率在兒童3歲時已接近成人，以后隨年齡的變化極小，目前國內(nèi)外對于角膜曲率的單獨(dú)研究較少，而對于眼軸長度/角膜曲率半徑(AL/CRC)的研究較多。Foo等[14]對3歲亞洲兒童研究表明等效球鏡度與AL/CRC之間的相關(guān)性強(qiáng)于單獨(dú)的眼軸長度或角膜曲率半徑之間的相關(guān)性，隨著AL/CRC每增加0.1，等效球鏡度向近視屈光度偏移0.74D。Scheiman等[15]對6～12歲兒童進(jìn)行14a隨訪研究發(fā)現(xiàn)，隨著近視的發(fā)展和穩(wěn)定，角膜曲率顯著變平，平均AL/CRC在基線時為3.15，末次隨訪增加到3.31。Li等[16]對6～17歲中國近視兒童及青少年研究發(fā)現(xiàn)，94.4%的近視兒童及青少年AL/CRC>3.00。Hashemi等[17]對伊朗成人研究也具有同樣發(fā)現(xiàn)，屈光不正與AL/CRC的相關(guān)性強(qiáng)于單獨(dú)的眼軸長度或角膜曲率半徑，隨著AL/CRC每增加1個單位，向近視屈光度偏移12.1D。

綜上，眼軸長度的增加和角膜曲率的變平與兒童近視的發(fā)展息息相關(guān)，而隱匿性近視作為一種特殊的近視類型，因其具有眼軸較長、角膜曲率較平的特點(diǎn)，所以眼軸長度、角膜曲率與隱匿性近視之間具有相關(guān)性，但具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.2黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度視網(wǎng)膜是由色素上皮層和感覺神經(jīng)層組成，前部止于鋸齒緣，后部止于視盤。在頻域相干光斷層掃描的深度增強(qiáng)成像技術(shù)(SDT-OCT)中可以清楚地觀察到神經(jīng)纖維層、色素上皮層具有高反射性，內(nèi)外叢狀層、內(nèi)外核層具有中反射性，光感受器具有低反射性。目前在視網(wǎng)膜機(jī)制的研究中發(fā)現(xiàn)，近視兒童的淺表視網(wǎng)膜血管密度降低，導(dǎo)致中心凹無血管區(qū)面積擴(kuò)大[18-19]。從黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平面分布來看，隨著青少年兒童近視度數(shù)的增加，黃斑區(qū)淺層毛細(xì)血管密度降低，以內(nèi)環(huán)顳側(cè)為甚，深層毛細(xì)血管密度降低，以外環(huán)范圍內(nèi)為甚，視網(wǎng)膜厚度降低，以內(nèi)環(huán)和外環(huán)范圍為甚[20]；從黃斑區(qū)視網(wǎng)膜垂直結(jié)構(gòu)來看，隨著近視度數(shù)的增加，中心凹周圍區(qū)域視網(wǎng)膜層不對稱性(上/下半視網(wǎng)膜層厚度)增加(P<0.001)，而旁中心凹區(qū)域視網(wǎng)膜層不對稱性略有下降(P<0.05)[21]。Del-Prado-Sánchez等[22]對3～16歲青少年兒童的研究也證明了這一點(diǎn)，近視兒童的黃斑神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層厚度顯著變薄，Zereid等[23]認(rèn)為視網(wǎng)膜厚度在內(nèi)層和外層黃斑中心凹較厚，在旁中心凹和中心凹周圍區(qū)域內(nèi)、外層較薄。同時，有研究發(fā)現(xiàn)，近視與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的分布相關(guān)，近視兒童旁中心凹視網(wǎng)膜平均變薄6μm，且視網(wǎng)膜厚度及各層縱向變化幅度很小(18mo內(nèi)平均變化小于2μm)[24]。因此，近視兒童黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度呈現(xiàn)出平面及垂直結(jié)構(gòu)上不均勻分布的變化。

另有研究發(fā)現(xiàn)眼軸長度與視網(wǎng)膜厚度具有相關(guān)性，馮晶晶等[25]對學(xué)齡期近視兒童研究發(fā)現(xiàn)，黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度與眼軸長度呈正相關(guān)，內(nèi)環(huán)平均視網(wǎng)膜厚度、內(nèi)環(huán)下方視網(wǎng)膜厚度、外環(huán)平均視網(wǎng)膜厚度、外環(huán)上方、下方及顳側(cè)視網(wǎng)膜厚度等均與眼軸長度呈負(fù)相關(guān)。Jonas等[26]研究卻有不同的結(jié)論，近視眼軸延長與赤道和赤道前區(qū)域的視網(wǎng)膜變薄有關(guān)，而中心凹視網(wǎng)膜厚度大多不受眼軸長度的影響。也有研究認(rèn)為黃斑區(qū)顳側(cè)視網(wǎng)膜厚度與眼軸長度相關(guān)，而鼻側(cè)及中心凹下視網(wǎng)膜厚度與眼軸長度無相關(guān)性[27]，也有學(xué)者認(rèn)為高度近視人群(眼軸長度>25.5mm)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與眼軸長度具有相關(guān)性，而非高度近視人群(眼軸長度<25.5mm)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與眼軸長度無相關(guān)性[28]。對于眼軸長度是否與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度相關(guān)，考慮上述研究結(jié)論不同的原因可能與兒童近視發(fā)展程度、樣本量大小及兒童年齡的不同等其他因素有關(guān)。在目前的相關(guān)研究中，多數(shù)高度近視兒童黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度出現(xiàn)不均勻變薄，而非高度近視兒童視網(wǎng)膜厚度幾乎無顯著變化，因此，需要更多實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)其相關(guān)性。目前，專家共識認(rèn)為，近視兒童中心凹處血管密度隨眼軸長度的增長而變大，黃斑區(qū)無血管區(qū)面積隨眼軸長度的增長而變小[29]。由此，無論從機(jī)制還是眼軸長度來看，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均與兒童近視具有一定的相關(guān)性，中心凹平均視網(wǎng)膜厚度與屈光度呈負(fù)相關(guān)，各分區(qū)視網(wǎng)膜厚度也隨著屈光度的不同而有所變化。隱匿性近視兒童具有眼軸較長的特點(diǎn)，因此有學(xué)者推測隱匿性近視與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度也具有一定的相關(guān)性。目前國內(nèi)外還未有具體描述隱匿性近視與視網(wǎng)膜厚度關(guān)系的相關(guān)研究，需要進(jìn)行更加深入的研究及隨訪，從而得出更加有利的證據(jù)。若隱匿性近視兒童黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度具有相應(yīng)變化，這將對臨床早期診治具有重要意義，有利于控制兒童近視的發(fā)展，提高兒童的生活質(zhì)量。

2.3黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度脈絡(luò)膜位于視網(wǎng)膜和鞏膜之間，起于前部鋸齒緣，后止于視神經(jīng)周圍，脈絡(luò)膜的血液循環(huán)營養(yǎng)視網(wǎng)膜外層，內(nèi)含豐富的色素起遮光暗房的作用。動物和臨床研究表明，脈絡(luò)膜厚度誘導(dǎo)或反映與眼部生長或成熟有關(guān)的眼部生理變化，且脈絡(luò)膜變薄發(fā)生在近視進(jìn)展的早期[30]。與非近視兒童相比，近視兒童黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度變薄的概率為0.9999[31]，這對于早期近視兒童的診斷極具意義。關(guān)于黃斑區(qū)脈絡(luò)膜的研究發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜體積、血管體積及顳側(cè)脈絡(luò)膜厚度隨著近視度數(shù)的增加而增加[32]。Zhong等[33]對中國兒童研究發(fā)現(xiàn)近視兒童的中心凹下脈絡(luò)膜厚度和平均脈絡(luò)膜厚度更小，而脈絡(luò)膜血管密度更大。從黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度的分布情況來看，Deng等[34]研究認(rèn)為近視發(fā)展過程中脈絡(luò)膜的變薄情況分布不均，Liu等[35]對6～10歲溫州兒童的研究結(jié)果正好與之相呼應(yīng)，中心凹平均脈絡(luò)膜厚度比距中心凹500μm的鼻區(qū)厚，也比距中心凹1000μm的鼻區(qū)厚。Read等[36]對10～15歲兒童及青少年黃斑區(qū)脈絡(luò)膜進(jìn)行分區(qū)，隨訪研究18mo發(fā)現(xiàn)，與非近視兒童及青少年相比，近視兒童及青少年的中心凹下脈絡(luò)膜厚度更薄，鼻側(cè)和鼻下位置脈絡(luò)膜最薄，上方和顳上位置脈絡(luò)膜最厚，中心凹下脈絡(luò)膜厚度在18mo內(nèi)顯著增加(平均增加13±22μm)。關(guān)于黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度與屈光度的關(guān)系，Tuncer等[37]對土耳其人群研究發(fā)現(xiàn)屈光度每增加1D，中心凹下脈絡(luò)膜厚度下降50.24μm。因此，兒童近視與黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度具有相關(guān)性。另有研究發(fā)現(xiàn)，眼軸長度與黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度也具有一定的相關(guān)性，且呈較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)[38-39]。Heirani等[40]對伊朗人群進(jìn)行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)眼軸長度每增加1mm，中心凹下脈絡(luò)膜厚度平均減少13.48μm。

綜上，隨著屈光度增加，中心凹下脈絡(luò)膜厚度變?。浑S著眼軸長度增加，中心凹下脈絡(luò)膜厚度也變薄。對于隱匿性近視兒童，因其眼軸具有變長的特點(diǎn)，所以黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度與隱匿性近視可能具有一定的相關(guān)性。目前國內(nèi)外關(guān)于近視兒童黃斑區(qū)脈絡(luò)膜的研究已經(jīng)相對完整，而關(guān)于隱匿性近視與脈絡(luò)膜之間的聯(lián)系還未有相關(guān)研究。脈絡(luò)膜作為眼底重要的組成部分，其血流豐富，對視網(wǎng)膜起著營養(yǎng)作用，是眼底不可缺少的重要結(jié)構(gòu)。因此，關(guān)于早期脈絡(luò)膜厚度變化的研究對于臨床中隱匿性近視的早期診治具有不可缺少的作用，但目前相關(guān)研究較少。隨著SDT-OCT的快速發(fā)展，其能清晰、直觀地測量脈絡(luò)膜厚度，填補(bǔ)脈絡(luò)膜厚度研究的空白，為隱匿性近視兒童脈絡(luò)膜厚度的測量提供了更加便捷的方式。

2.4其他因素年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境等因素在近視發(fā)展過程中具有重要的作用。隨著年齡的增長，屈光力降低、近視患病率增加[41]。Dong等[2]研究發(fā)現(xiàn)小于7歲的兒童近視患病率為4.7%，16～18歲時增加至56.2%。性別與兒童近視同樣具有相關(guān)性。張加裕等[42]對7～14歲兒童近視患病率調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，女性兒童近視患病率較同年齡段男性兒童高。同時，也有研究發(fā)現(xiàn)，不同種族的兒童近視患病率也存在差異，漢族>回族>吉爾吉斯族>維吾爾族>哈薩克族[43]。近視兒童遺傳學(xué)相關(guān)研究顯示，AREG(rs12511037)、GABRR1(rs13215566)及PDE10A(rs12206610)等基因型與近視移位、近視發(fā)生率或等效球鏡度變化顯著相關(guān)[44]。4q25、15q14 和MIPEP變異共同使高度近視的風(fēng)險增加了10倍[45]。環(huán)境對兒童近視的發(fā)生也存在相應(yīng)的影響，Alvarez-Peregrina等[46]研究表明使用屏幕時間更長，戶外活動時間更短的兒童近視患病率更高。目前國內(nèi)外關(guān)于近視兒童的相關(guān)因素研究已經(jīng)相對明確，但隱匿性近視是否也與上述因素具有相關(guān)性，還需要進(jìn)行更多的臨床研究。

3小結(jié)與展望

兒童近視與年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境、眼軸長度、角膜曲率、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度及黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度等相關(guān)，而隱匿性近視作為一種特殊類型的近視，可能對兒童遠(yuǎn)視力降低、視力疲勞、眼位改變、眼球擴(kuò)張、眼底改變等具有顯著影響，如不加以干預(yù)，可能逐步發(fā)展為顯性近視，甚至高度近視，乃至失明，對兒童的生活及學(xué)習(xí)產(chǎn)生諸多干擾，因此及早發(fā)現(xiàn)、治療及隨訪是必不可少的。隱匿性近視因其在臨床診療過程中不明顯、不突出、易被忽視的特征，國內(nèi)外對于其影響因素的研究較少。本文旨在為隱匿性近視相關(guān)因素的研究提供一些理論依據(jù)，為臨床早期診療提供相應(yīng)的理論基礎(chǔ)，以期在隱匿性近視早期進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)(如增加戶外運(yùn)動、低濃度阿托品及哺光儀治療等)，從而有效降低兒童近視發(fā)病率。