周如華, 顧則娟, 3, 徐晶晶, 于 建

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 江蘇 南京, 211166;南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 2. 內(nèi)分泌科, 3. 黨委辦公室, 江蘇 南京, 210029)

中國糖尿病患者數(shù)量龐大，約為1.14億，中國是世界上糖尿病患者人數(shù)最多的國家[1]。然而，中國人群糖尿病知曉率僅為36.5%, 治療率為32.2%, 治療控制率為49.2%[2]。由于知曉率、治療率以及依從性較低，近年來糖尿病患者常發(fā)生多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和預(yù)期壽命[2-4]。基于糖尿病易引發(fā)多種并發(fā)癥的特點(diǎn)，不同治療護(hù)理決策方案的風(fēng)險(xiǎn)與獲益并存。然而，中國當(dāng)前臨床決策模式仍是以家長型和知情同意型為主[5], 且患者本身知識有限、賦權(quán)有限，在日常生活自我管理中往往缺乏能力去做決定[6]。

隨著醫(yī)療保健模式的發(fā)展，以患者為中心的共享決策模式(SDM)越來越受重視。SDM作為彌補(bǔ)患者和臨床醫(yī)生之間信息差距的一種決策模式，可促進(jìn)糖尿病患者參與決策、提高決策效能、增加疾病知識并改善健康結(jié)果[5, 7]。決策輔助是促進(jìn)SDM的最有效的工具[8], 鼓勵(lì)患者在決策過程中表達(dá)自己的偏好和價(jià)值觀[9]。近10年來，通過世界各地研究人員的努力，許多糖尿病決策輔助工具得到了發(fā)展，例如決策量表、印刷手冊、網(wǎng)絡(luò)視頻、交互式在線應(yīng)用程序等[10]。相比之下，中國共享決策研究起步較晚，糖尿病決策輔助工具形式單一，在網(wǎng)絡(luò)輔助工具研發(fā)力度上尤為欠缺。本研究就現(xiàn)有決策輔助工具在糖尿病管理中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，明確其發(fā)展現(xiàn)狀及對護(hù)理管理的啟示，為中國進(jìn)一步開展糖尿病診療護(hù)理的共享決策研究及決策輔助工具的研發(fā)提供依據(jù)。

1 決策輔助工具概述

國際患者決策輔助標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會[11]對決策輔助工具的定義為: 通過向患者提供基于循證的、與其健康狀態(tài)有關(guān)的選擇及相應(yīng)結(jié)果的利弊信息，幫助患者表達(dá)不同選擇的個(gè)人價(jià)值觀，從而促進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員的共同決策。決策輔助的目的是提高決策的質(zhì)量，即提高患者健康照護(hù)干預(yù)選擇與其價(jià)值觀相一致的程度。在糖尿病領(lǐng)域，該工具通過提高糖尿病患者的自主權(quán)來增強(qiáng)賦能，從而優(yōu)化血糖管理，具有較高的臨床價(jià)值。

為規(guī)范決策輔助工具的內(nèi)容、開發(fā)過程和質(zhì)量評估，國際患者決策輔助標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會在2005年通過德爾菲專家咨詢制定了國際患者決策輔助標(biāo)準(zhǔn)(IPDAS), 并在過去的十幾年中持續(xù)更新和改進(jìn)。牟瑋等[12]也引進(jìn)了IPDAS 4.0版本，為中文版決策輔助工具開發(fā)提供參考和指導(dǎo)。然而，不同決策輔助工具的開發(fā)設(shè)計(jì)存在一定的區(qū)別。目前，依據(jù)是否符合IPDAS，決策輔助工具通常分為2類[13]: 一類是符合IPDAS的標(biāo)準(zhǔn)決策輔助，其設(shè)計(jì)規(guī)范復(fù)雜，常見類型包括基于網(wǎng)絡(luò)的決策支持系統(tǒng)、治療選擇表等; 另一類是未達(dá)到IPDAS標(biāo)準(zhǔn)的簡易決策輔助，常見的類型包括宣傳手冊、交互型媒體項(xiàng)目、錄像光盤項(xiàng)目、決策盒等。

2 決策輔助工具在糖尿病管理中的發(fā)展現(xiàn)狀

決策輔助工具是促進(jìn)SDM最有效的干預(yù)方法[13], 不同糖尿病決策輔助可側(cè)重糖尿病管理的不同方面，主要用于輔助藥物治療方案的制訂、輔助慢性并發(fā)癥管理、輔助患者日常生活的自我管理、提供高度個(gè)性化的循證護(hù)理等。

2.1 輔助藥物治療決策

根據(jù)糖尿病管理指南[1]，單藥治療后血糖控制不達(dá)標(biāo)的患者需開始二聯(lián)治療、三聯(lián)治療或胰島素注射治療。目前降糖藥物種類繁多，每一種都有不同的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)(如有效性、成本、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、副作用、給藥方便性等)，針對不同患者可能有多種治療方案，需要綜合考慮患者特點(diǎn)進(jìn)行最優(yōu)決策。經(jīng)典的藥物治療決策輔助工具為2008年美國梅奧診所開發(fā)的2型糖尿病藥物決策卡[14], 該工具圍繞血糖控制、低血糖、體質(zhì)量變化、血糖監(jiān)測和副作用5個(gè)方面進(jìn)行醫(yī)患互動(dòng)，從而輔助患者進(jìn)行治療決策。菲律賓[15]、希臘[16]等國家以該工具為原型，結(jié)合本國患者決策需求和文化特點(diǎn)而開發(fā)本土化糖尿病藥物治療決策輔助工具，并進(jìn)行臨床應(yīng)用驗(yàn)證了可行性。TAN N C等[17]通過對馬來西亞開發(fā)的決策輔助工具進(jìn)一步研究，在整體設(shè)計(jì)、圖形、演示風(fēng)格、上下文內(nèi)容(副標(biāo)題、成本和處理選項(xiàng))上進(jìn)行改進(jìn)，開發(fā)了適應(yīng)當(dāng)?shù)夭煌幕巳旱墓ぞ?。研究[17]表明，與從零開始開發(fā)的工具相比，已驗(yàn)證決策輔助工具的文化適應(yīng)通常更快，并且在文化適應(yīng)過程中，目標(biāo)用戶的反饋和調(diào)查人員的觀點(diǎn)是將內(nèi)容進(jìn)行文化適應(yīng)的關(guān)鍵步驟。菲律賓、希臘、新加坡等國的實(shí)踐探索為中國多元文化的決策輔助工具開發(fā)提供了借鑒思路。

然而，上述幾種工具很大程度上依賴于醫(yī)護(hù)人員，進(jìn)行決策前需要完成大量的準(zhǔn)備工作。CHOI S E等[18]開發(fā)了一種建模方法，可將治療益處、副作用和患者偏好之間的復(fù)雜相互關(guān)系進(jìn)行參數(shù)化，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)性化決策支持; 主要方法為將患者偏好(如藥物價(jià)格和葡萄糖自我監(jiān)測要求)、疾病結(jié)果(大血管和微血管并發(fā)癥)以及藥物療效和安全概況(低血糖和不良事件的風(fēng)險(xiǎn))3個(gè)因素標(biāo)準(zhǔn)化后相乘，計(jì)算每種藥物的排名分?jǐn)?shù)，輔助個(gè)性化藥物決策支持; 該研究結(jié)果指出，對于有微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦將胰高血糖素樣肽-1(GPL-1)激動(dòng)劑或胰島素作為首選藥物，而對于想要避免注射藥物或每日葡萄糖測試的患者，通常推薦鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2(SGLT-2)或二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑，對藥物價(jià)格介意的患者則推薦磺脲類藥物; 該研究由美國和英國學(xué)者共同完成，可見發(fā)達(dá)國家的糖尿病治療決策輔助工具已實(shí)現(xiàn)更為智能的個(gè)性化決策和推薦，這是中國學(xué)者未來共同努力的方向。

2.2 輔助慢性并發(fā)癥管理

糖尿病易引發(fā)多種慢性并發(fā)癥，如心血管病變、視網(wǎng)膜病變、腎臟疾病和神經(jīng)病變，臨床上可通過早期評估并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，盡早開始預(yù)防或治療。心血管疾病一直是糖尿病患者致死的最主要原因[4], 諸多研究通過決策輔助工具的開發(fā)致力于糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的管理。早在2009年, LENZ M等[19]開發(fā)了關(guān)于2型糖尿病患者心肌梗死預(yù)防的決策輔助工具，內(nèi)容包括基于證據(jù)的信息、個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)評估工具、工作表和行動(dòng)計(jì)劃。然而，近期歐洲初級保健糖尿病協(xié)會[20]提出了新的糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)分層工具以及按風(fēng)險(xiǎn)分層的治療與護(hù)理建議, KAUL S等[21]也開發(fā)了幾種分析方法和可視化工具來幫助評估藥物治療方案對糖尿病患者心血管收益與風(fēng)險(xiǎn)平衡的影響。因此，決策輔助工具在內(nèi)容上要與時(shí)俱進(jìn)，以確保并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評估的準(zhǔn)確性、內(nèi)容的時(shí)效性、方法的合理性。除心血管并發(fā)癥外，近年來糖尿病其他相關(guān)并發(fā)癥的決策輔助工具也在逐漸完善。ADEJAR A J等[22]開發(fā)了一個(gè)基于Web的實(shí)用程序評估工具Gambler Ⅱ, 以盡早發(fā)現(xiàn)2型糖尿病的常見長期并發(fā)癥，例如糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病足部病變; 結(jié)果顯示，患者對Gambler Ⅱ的總體滿意度很高，可行性在0～100的規(guī)范化尺度上被高度評價(jià)為84.93, 患者知識分?jǐn)?shù)從測試前的平均值68%增加到測試后的平均值76%; 雖然該評估工具易于使用和理解，但風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型通?；谏娣治觥⒒貧w方程和馬爾科夫建模，不同人群存在文化、生活方式等差異，易導(dǎo)致預(yù)測效果存在差異，需基于本土人群特點(diǎn)建模以獲得精準(zhǔn)可靠的風(fēng)險(xiǎn)評分，為并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)管理提供有力的決策支持。

2.3 輔助日常生活自我管理

日常生活管理是糖尿病治療的基石。糖尿病患者每天要做出很多決定，例如決定每餐吃什么及吃多少、什么時(shí)候鍛煉、必要時(shí)確定胰島素劑量等。此外，患者每天要知曉大量數(shù)據(jù)，包括胰島素泵、傳感器、血糖儀和其他可穿戴設(shè)備產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，需要綜合大數(shù)據(jù)以及患者偏好輔助進(jìn)行日常生活方式的自我管理。

隨著人工智能及遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，近年來研究人員已開發(fā)多種以患者自我管理為導(dǎo)向的決策輔助工具。POWER2DM項(xiàng)目[23]開發(fā)了一套個(gè)性化的2型糖尿病自我管理支持系統(tǒng)，具體內(nèi)容為: ① 一套基于歐洲糖尿病個(gè)性化預(yù)測模型的決策支持系統(tǒng); ② 基于行為變化理論的自動(dòng)化電子輔導(dǎo)功能; ③ 實(shí)時(shí)個(gè)人數(shù)據(jù)處理和解釋，包括即時(shí)干預(yù)。該系統(tǒng)提供基于治療目標(biāo)和活動(dòng)的引導(dǎo)工作流程，定期審查、評估患者的進(jìn)展，并提供關(guān)于如何改善健康、適合糖尿病的生活方式的詳細(xì)反饋。目前，該工具還未投入臨床應(yīng)用，效果有待驗(yàn)證。蘇清清等[24]以患者的需求為出發(fā)點(diǎn)，基于決策支持理論設(shè)計(jì)和開發(fā)了糖尿病自我管理決策輔助平臺?；颊咄ㄟ^手機(jī)APP可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)記錄、風(fēng)險(xiǎn)評測、在線學(xué)習(xí)等需求，護(hù)士則通過平臺的醫(yī)護(hù)端對患者自我管理情況進(jìn)行監(jiān)督和隨訪。該系統(tǒng)進(jìn)行12周的臨床應(yīng)用，結(jié)果顯示可有效提高血糖控制和患者自我管理能力。由此可見，隨著技術(shù)發(fā)展，與人工智能結(jié)合的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)實(shí)現(xiàn)了智能化的患者管理與臨床決策優(yōu)化。目前，移動(dòng)健康決策輔助中的決策支持算法正越來越多地被納入數(shù)字醫(yī)療的各個(gè)方面，這些算法都被視為“決策支持”。但算法的臨床有效性和安全性需要進(jìn)一步研究，因?yàn)槠浔举|(zhì)上沒有遵循一定的標(biāo)準(zhǔn)。此外，這類工具的使用對糖尿病患者臨床結(jié)果或自我管理行為的長期影響較為局限，未來需進(jìn)一步進(jìn)行臨床應(yīng)用以驗(yàn)證其效果。

3 決策輔助工具應(yīng)用于護(hù)理管理的啟示

KALSI D等[25]提倡將SDM作為護(hù)理患者的金標(biāo)準(zhǔn)，決策輔助工具作為促進(jìn)SDM的最有效干預(yù)方法，是根據(jù)患者臨床情況采取及時(shí)、有效的護(hù)理措施，提升護(hù)理管理質(zhì)量。

3.1 提高患者用藥依從性

在開始或強(qiáng)化降糖藥物治療的過程中，約50%患者服用的藥物少于醫(yī)囑的要求[26]。藥物攝入的延遲、藥物的遺漏和藥物的不持久性在2型糖尿病患者中是嚴(yán)重的問題。目前，中國糖尿病患者用藥依從性或通過電話隨訪或紙質(zhì)日志進(jìn)行記錄，或通過信息平臺了解服藥行為，前者在患者管理上存在一定的滯后性，而后者則增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量。LO-CIGANIC W H等[27]采用了一種機(jī)器學(xué)習(xí)方法來檢查患者藥物依從性，針對依從性不佳的患者進(jìn)行干預(yù)，降低了患者住院風(fēng)險(xiǎn)。FIORAVANTI A等[28]提出了一套基于反饋信息自動(dòng)生成下一步健康管理策略的系統(tǒng)，促進(jìn)了患者的賦權(quán)和治療依從性。HERINGA M等[29]通過回顧社區(qū)藥房決策支持系統(tǒng)的藥物相互作用警報(bào)，確定了22種經(jīng)常發(fā)生的警報(bào)組合，形成集成警報(bào)，取代單個(gè)警報(bào)，從而減輕醫(yī)務(wù)人員警報(bào)疲勞，促使醫(yī)護(hù)人員盡早發(fā)現(xiàn)潛在的藥物治療相關(guān)問題。

3.2 輔助個(gè)性化自我管理目標(biāo)設(shè)定

糖尿病患者自我管理目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，根據(jù)患者病情特點(diǎn)、年齡、病程、并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等決定，對于健康狀態(tài)差的老年糖尿病患者、透析患者可適當(dāng)放寬目標(biāo)要求，而對于年齡較輕、病程較短、無并發(fā)癥的患者則建議設(shè)置嚴(yán)格的管理目標(biāo)[30]。目標(biāo)設(shè)定是以患者為中心的護(hù)理和有效的糖尿病護(hù)理管理的重要組成部分，已被證明可以改善糖化血紅蛋白(HbA1c)、患者與醫(yī)護(hù)人員關(guān)系以及患者管理糖尿病的能力[31]。DEN OUDEN H等[32]在治療方案選擇的基礎(chǔ)上增加了治療目標(biāo)的設(shè)定和優(yōu)先次序排序，而采用這種決策支持工具的干預(yù)可增加2型糖尿病患者實(shí)現(xiàn)個(gè)性化目標(biāo)的比率。SWOBODA C M等[33]以目標(biāo)設(shè)定理論為基礎(chǔ)，通過輔助患者設(shè)定具體的、可衡量的、可實(shí)現(xiàn)的個(gè)性化飲食和體育活動(dòng)目標(biāo)，結(jié)合電話支持決策干預(yù)，逐步促進(jìn)患者生活方式的改變，顯著增強(qiáng)患者決策信心，幫助患者改善了疾病自我管理情況。一項(xiàng)來自加拿大的隨機(jī)對照研究[34]也報(bào)道了研究團(tuán)隊(duì)開發(fā)的MyDiabetesPlan和多組件決策輔助工具包(網(wǎng)頁可根據(jù)患者選擇的輸入項(xiàng)生成針對糖尿病的個(gè)性化目標(biāo)和策略)的應(yīng)用情況，結(jié)果顯示患者參與度和行為支持得到了顯著優(yōu)化。

3.3 提升護(hù)理管理質(zhì)量

決策輔助工具是信息技術(shù)和決策支持技術(shù)相融合的結(jié)果，能夠輔助護(hù)理管理者和實(shí)踐者提供以患者為中心的護(hù)理，為糖尿病管理方案的設(shè)計(jì)和部署提供支持，提高醫(yī)護(hù)人員對糖尿病管理指南的依從性，增強(qiáng)最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用效果，進(jìn)而提高糖尿病護(hù)理質(zhì)量。CLEVERINGA F G等[35]開發(fā)了一套旨在優(yōu)化護(hù)理工作流程來降低2型糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)，結(jié)果顯示通過關(guān)注有心血管疾病史的2型糖尿病患者相關(guān)危險(xiǎn)因素，模擬計(jì)算個(gè)人健康相關(guān)費(fèi)用，可實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)且高效的護(hù)理目標(biāo)，降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn)。孫玉嬌等[36]首次建立了低血糖護(hù)理決策支持系統(tǒng)，該系統(tǒng)可基于指南將患者低血糖自動(dòng)分級，并提供結(jié)構(gòu)化護(hù)理措施模板; 臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，患者低血糖再發(fā)率降低了約4%, 護(hù)理記錄完整率提高了約26%; 該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了低血糖數(shù)據(jù)快速上傳、信息高效推送、文書記錄結(jié)構(gòu)化勾選，大大提高了護(hù)士工作效率和滿意度。

4 小結(jié)與展望

從證據(jù)轉(zhuǎn)化的角度來看，決策輔助工具可促進(jìn)糖尿病患者參與決策，豐富疾病知識，提高自我管理能力; 從醫(yī)患共同決策來看，決策輔助工具可告知患者現(xiàn)有決策方案的風(fēng)險(xiǎn)、益處及可能出現(xiàn)的結(jié)果，促進(jìn)醫(yī)患雙方共同做出決定; 從臨床護(hù)理與管理方面來看，決策輔助工具可輔助藥物治療決策、并發(fā)癥管理以及患者日常生活自我管理，是發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題、實(shí)施個(gè)性化護(hù)理措施的手段，可提高患者用藥依從性，促進(jìn)患者個(gè)性化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，提高護(hù)理管理質(zhì)量。

盡管決策輔助工具在改善糖尿病管理方面有諸多獲益，但國外研究[6, 37]顯示，決策輔助實(shí)施在臨床環(huán)境中受到各種因素的阻礙，如時(shí)間限制、醫(yī)療保健專業(yè)人員的態(tài)度、決策輔助工具的合法性、患者的適用性等，成功整合到臨床實(shí)踐中的比率僅為9.3%。近年來，中國學(xué)者[38]初步探究了糖尿病患者對決策輔助工具的態(tài)度，大多數(shù)患者表示支持認(rèn)同。在借鑒國外決策輔助工具研發(fā)成果和經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，中國的決策輔助設(shè)計(jì)還需綜合考慮國內(nèi)臨床工作流程、患者決策信息需求、目標(biāo)用戶的算術(shù)和識字能力、社會文化背景等因素。中國也需完善各項(xiàng)制度、規(guī)范，為決策輔助工具的開發(fā)、應(yīng)用提供有力的政策支持，以促進(jìn)共享決策在國內(nèi)的發(fā)展，真正實(shí)現(xiàn)以患者為中心的診療護(hù)理。