申平 高燕

(貴州省人民醫(yī)院婦科，貴州 貴陽 550002)

宮腔粘連(IUA)是嚴(yán)重影響女性生殖生理及身心健康且治療效果較差的婦科常見宮腔疾病，隨著宮腔手術(shù)的增加呈逐年增長趨勢[1]。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)是治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。TCRA是經(jīng)宮頸進(jìn)入宮腔實施操作的“經(jīng)自然腔道手術(shù)”，需要子宮頸具備良好的可擴(kuò)張狀態(tài)，尤其對于非孕期、無陰道分娩史的婦女。然而宮頸主要由結(jié)締組織構(gòu)成，質(zhì)地堅韌，單純的機(jī)械擴(kuò)張往往效果不好。研究[2]表明，近一半的宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生在擴(kuò)宮時。若宮腔鏡手術(shù)前宮頸軟化不良，不僅增加手術(shù)難度，還增加擴(kuò)宮失敗、宮頸撕裂、子宮穿孔、假道形成、心腦綜合征和水中毒等手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，術(shù)前采取有效的方法使宮頸充分軟化是手術(shù)順利與安全的前提[3]。海藻棒(昆布條)物理宮頸擴(kuò)張和卡孕栓藥物宮頸擴(kuò)張均是臨床應(yīng)用較廣泛的方法，但二者療效及安全性相比較的研究鮮有報道。本文旨在探討術(shù)前采取經(jīng)陰道放置昆布條、卡孕栓及二者聯(lián)合使用這三種不同宮頸預(yù)處理方法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月在我院婦科經(jīng)門診宮腔鏡檢、子宮輸卵管造影或經(jīng)陰道超聲檢查初步診斷為宮腔粘連，并經(jīng)宮腔鏡手術(shù)確診及實施TCRA的絕經(jīng)前患者206例，排除既往有陰道分娩史的患者89例，因?qū)m頸病變行宮頸錐切術(shù)患者6例，宮頸粘連患者3例，>34周引產(chǎn)患者2例。最終納入106例患者。根據(jù)TCRA術(shù)前不同宮頸預(yù)處理方式，將患者分為三組，卡孕栓組(A組)：術(shù)前陰道放置卡孕栓進(jìn)行宮頸預(yù)處理28例；昆布條組(B組)：術(shù)前經(jīng)陰道放置昆布條35例；卡孕栓+昆布條組(C組)：術(shù)前經(jīng)陰道放置昆布條和卡孕栓進(jìn)行宮頸預(yù)處理43例。A組年齡(28.32±4.87)歲；人工流產(chǎn)數(shù)(1.64±0.78)次；宮腔手術(shù)操作史(1.75±0.89)次；宮腔粘連程度：Ⅰ度6例，Ⅱ度10例，Ⅲ度12例。B組年齡(27.54±4.13)歲；人工流產(chǎn)數(shù)(1.77±0.91)次；宮腔手術(shù)操作史(1.83±0.98)次；宮腔粘連程度：Ⅰ度7例，Ⅱ度15例，Ⅲ度13例。C組年齡(27.69±3.85)歲；人工流產(chǎn)數(shù)(1.81±0.91)次；宮腔手術(shù)操作史(1.86±0.89)次；宮腔粘連程度：Ⅰ度7例，Ⅱ度19例，Ⅲ度17例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 (1)宮頸預(yù)處理方法：A組：分別于術(shù)前12 h及0.5 h，戴無菌手套將卡孕栓(化學(xué)名為卡前列甲酯，中國醫(yī)科院藥物研究所研究合成，東北制藥集團(tuán)生產(chǎn))置入陰道后穹窿0.5 mg，手指扶持藥栓約2 min后，再將手指退出。B組：采用廣州三瑞醫(yī)療器械有限公司代理，美國MedGyn生產(chǎn)的海藻棒(昆布條)，長60 mm，直徑4 mm，一端帶有細(xì)線繩，術(shù)前12 h，常規(guī)消毒外陰、陰道，血管鉗鑷住系有線繩的末端，將昆布條緩慢插入宮頸管，直至通過宮頸內(nèi)口，線繩留置在靠近陰道外口處以方便術(shù)前取出昆布條。C組：術(shù)前12 h經(jīng)陰道放置昆布條和卡孕栓0.5 mg，術(shù)前0.5 h再經(jīng)陰道放置卡孕栓0.5 mg，操作方法同前。(2)宮頸擴(kuò)張方法：使用Stortz公司電切鏡系統(tǒng)，外鞘規(guī)格為24Fr，膨?qū)m液為生理鹽水(0.9%NS)；麻醉生效后，患者取膀胱截石位，若術(shù)前放置昆布條的患者，則牽拉留置陰道口的線繩緩慢取出昆布條；常規(guī)外陰及陰道消毒，置窺陰器，再次消毒陰道及宮頸。行婦科檢查探查子宮大小及子宮傾屈方向，應(yīng)用Hegar擴(kuò)宮棒從5號開始，由小號到大號逐漸擴(kuò)張宮頸至能置入9號擴(kuò)宮棒，并記錄無阻力通過的擴(kuò)宮棒號數(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察三組患者無阻力通過Hegar擴(kuò)宮棒號數(shù)、術(shù)中出血量、藥物不良反應(yīng)及擴(kuò)宮并發(fā)癥。藥物不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等；擴(kuò)宮并發(fā)癥主要包括心腦綜合征、子宮頸裂傷、子宮穿孔、假道形成、大出血(>400 mL)，宮頸過度軟化指雖未經(jīng)擴(kuò)宮，而宮頸口因過度松弛而致使膨?qū)m液外漏，在此將宮頸過度軟化與手術(shù)并發(fā)癥一起分析。

2 結(jié) 果

2.1子宮頸無阻力通過Hegar擴(kuò)宮棒的情況 A組為(7.05±0.71)號，B組為(8.24±0.75)號，C組為(8.56±0.76)號，A組與B、C組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B、C組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2手術(shù)出血量情況 A組(14.96±8.16)mL，B組(13.94±5.09)mL，C組(15.44±4.3)mL，三組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.66，P=0.52)。

2.3藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況 A組有10例(35.71%)，B組有5例(14.29%)，C組有13例(30.23%)出現(xiàn)腹痛，三組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.16，P=0.02)；采用Bonferroni調(diào)整后顯示，B組腹痛發(fā)生率低于A組(P=0.02)及C組(P<0.01)。惡心發(fā)生率A組7.14%(2/28)，B組 2.86%(1/35)，C組6.98%(3/43)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.75，P=0.50)。腹瀉發(fā)生率3.57%(1/28)，B組0%(0/35)，C組4.65%(2/43)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.43，P=0.35)。陰道流血發(fā)生率A組10.71%(3/28)，B組2.86%(1/35)，C組11.63%(5/43)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.00，P=0.15)。所有患者均未出些嘔吐及發(fā)熱。

2.4擴(kuò)宮并發(fā)癥發(fā)生情況 三組患者均未發(fā)生心腦綜合征、子宮穿孔、陰道大出血。A組發(fā)生2例宮頸裂傷(7.14%)、1例假道形成(3.57%)、2例擴(kuò)宮困難(7.14%)，B組發(fā)生1例擴(kuò)宮困難(2.86%)，4例宮頸過度軟化(11.43%)，C組發(fā)生3例宮頸過度軟化(6.98%)。三組間比較均無差異(P>0.05)。

3 討 論

宮頸主要由結(jié)締組織構(gòu)成，含少量平滑肌纖維、血管及彈力纖維，這種特殊結(jié)構(gòu)致使宮頸質(zhì)地較堅韌，需要較大“外力”作用才能使其擴(kuò)張。強行短時間擴(kuò)張宮頸可能會導(dǎo)致宮頸裂傷或因暴力而引發(fā)的子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。因此術(shù)前對宮腔粘連患者宮頸進(jìn)行預(yù)處理是減少宮頸內(nèi)口損傷、防止宮頸裂傷等并發(fā)癥、縮短擴(kuò)宮時間和保障宮腔鏡手術(shù)順利的有效方法。昆布條最早在美國和日本首次使用，在瑞典和丹麥?zhǔn)褂昧?00余年，當(dāng)昆布條置入宮頸管后，靠其吸收宮頸分泌物中的水分而膨脹，在其膨脹的同時可逐漸柔和、緩慢的擴(kuò)張宮頸管?？ㄔ兴▽儆谒幬镄詫m頸擴(kuò)張，是我國自制的前列腺素F2α的衍生物，即15甲基-PGF2α甲酯，其活性比PGF2α強20倍左右，可對宮頸膠原合成酶進(jìn)行抑制而促進(jìn)宮頸膠原分解，發(fā)揮軟化宮頸的作用，并可對子宮平滑肌進(jìn)行刺激，進(jìn)而可促進(jìn)宮頸擴(kuò)張，并可在拮抗孕激素受體外，還可作用于子宮平滑肌促進(jìn)其收縮作用，可對血管進(jìn)行壓迫，減少出血。既往研究[4]表明，二者均是進(jìn)行宮腔手術(shù)時宮頸預(yù)處理的有效方法。

本文結(jié)果表明，單純使用昆布條，無需合并使用卡孕栓對宮腔粘連患者進(jìn)行宮頸預(yù)處理，即能達(dá)到較好的宮頸軟化效果并且副作用較小。昆布條吸收水分后體積可膨脹至大約脫水后直徑的4倍，同時因其前列腺素樣作用，能刺激宮頸成纖維細(xì)胞中膠原酶的合成與釋放，導(dǎo)致宮頸膠原束分離、溶解，在不引起子宮收縮的情況下能使宮頸成熟和軟化，因此具有較好的擴(kuò)宮效果。并且由于昆布條擴(kuò)張宮頸是緩慢而柔和的，因此給病人帶來的創(chuàng)傷和痛苦非常輕微，而卡孕栓對胃腸道平滑肌的收縮作用可能使部分患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心或嘔吐癥狀。本文結(jié)果中使用卡孕栓的患者腹痛發(fā)生率較高進(jìn)一步驗證了該觀點。盡管昆布條具有上述優(yōu)點，但是本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有使用了昆布條的患者，才出現(xiàn)了宮頸過度軟化的情況，由此引起的膨?qū)m液滲漏考慮是昆布條最重要的潛在缺點，但經(jīng)過皮膚鉗鉗夾部分宮頸外口處理后，未見明顯膨?qū)m液繼續(xù)滲漏，手術(shù)均可正常進(jìn)行。

綜上所述，對于無陰道分娩史的宮腔粘連患者，單純使用昆布條進(jìn)行宮頸預(yù)處理，擴(kuò)宮效果確切，副作用小，是該類患者行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)較好的宮頸預(yù)處理方法。