姜海，李曉博，李濤，同毓龍，歐學海

(1.西北婦女兒童醫(yī)院骨科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院手外科，陜西 西安 710054)

兒童拇指狹窄性腱鞘炎是小兒骨科一種較為常見的疾病，發(fā)病率在0.1%～0.3%[1]。表現(xiàn)為拇指的指間關節(jié)主動或被動屈伸活動時出現(xiàn)彈響，嚴重時拇指的指間關節(jié)呈屈曲畸形，不能被動伸直。男女發(fā)病率無明顯差異，單側(cè)多見，也可見于雙側(cè)[2]。本文就目前關于兒童拇指狹窄性腱鞘炎治療的一些最新觀點進行歸納總結(jié)，以期能對臨床有所指導。

1 病 因

兒童拇指狹窄性腱鞘炎具體的病因仍不清楚，但兒童的發(fā)病原因與成人有著明顯的不同。目前較為統(tǒng)一的認識為后天獲得性，拇長屈肌腱發(fā)育與A1滑車發(fā)育的不匹配導致的。主要是拇長屈肌腱增厚形成Notta結(jié)節(jié)，Notta結(jié)節(jié)阻止拇長屈肌腱通過A1滑車，最終形成指間關節(jié)的屈曲畸形[3]。Kim等[4]應用彩超對拇指狹窄性腱鞘炎兒童的拇長屈肌腱橫截面和A1滑車下面積進行測量，發(fā)現(xiàn)拇長屈肌腱在A1滑車近端增大，橫截面與A1滑車下區(qū)域不匹配，正位面積增大13%，側(cè)位面積增大55%。Verma等[5]發(fā)現(xiàn)所有的拇指拇長屈肌腱的回聲是正常的，沒有炎性反應，亦沒有創(chuàng)傷的證據(jù)，同時也發(fā)現(xiàn)A1滑車沒有明確的超聲表現(xiàn)異常。

2 自然病史

自然病史為不經(jīng)過任何干預的自然發(fā)展過程，與保守治療不同。很多的文章報道了兒童拇指狹窄性腱鞘炎的自然病史，自愈率存在很大的差異，從0%～75%[6]。要了解自然病史，需要先了解該疾病的分期。應用較多的為Sugimoto分期，一般分為四期[7]：Ⅰ期表現(xiàn)為局部Notta結(jié)節(jié)，但指間關節(jié)屈伸活動時無彈響；Ⅱ期表現(xiàn)為彈響，指間關節(jié)能主動伸直；Ⅲ期表現(xiàn)為彈響，指間關節(jié)不能主動伸直，只能被動伸直；Ⅳ期表現(xiàn)為指間關節(jié)固定屈曲畸形，不能被動伸直。Kim等[8]認為兒童拇指狹窄性腱鞘炎大多發(fā)病年齡在2歲左右，自愈多發(fā)生在5～6歲。如果發(fā)病年齡更小，可能需要更長的時間才能自愈。兒童拇指狹窄性腱鞘炎為什么能自愈呢?Kim等[4]認為在發(fā)育過程中，拇長屈肌腱被擠壓形態(tài)發(fā)生了改變，變?yōu)楸馄綘?，同時環(huán)繞A1滑車的區(qū)域擴大了，最后導致在掌指關節(jié)掌側(cè)能捫及的結(jié)節(jié)自發(fā)消失了。

3 保守治療進展

保守治療方法包括支具治療及被動牽拉練習。支具治療包括兩種不同的方式，分別為固定式支具或動力性支具。Pedro等[9]采用定制的固定式支具治療了98名兒童126個拇指狹窄性腱鞘炎，支具將患側(cè)拇指固定在半伸直、半外展的位置，指間關節(jié)固定在盡可能伸直的位置，避免掌指關節(jié)過伸。治療的基本原理是逐漸持續(xù)地牽伸A1滑車和帶結(jié)節(jié)的肌腱本身。支具要求1 d佩戴23 h，1個月后重新進行病情的評估。如果指間關節(jié)伸直接近0°，支具佩戴時間更改為睡眠時佩戴。經(jīng)過治療88.9%的兒童112個拇指指間關節(jié)能夠完全伸直。作者發(fā)現(xiàn)保守治療成功率隨年齡降低，1歲以內(nèi)的成功率100%，>3歲的成功率為92.5%。同時還發(fā)現(xiàn)雙側(cè)病例的效果差，起始的嚴重程度與后期的治療效果沒有明顯相關性。

Yano等[10]治療了112名兒童129個拇指狹窄性腱鞘炎，采用支具治療和觀察兩種方法，平均年齡27.8個月；右側(cè)54例，左側(cè)41例，雙側(cè)17例。采用的支具為根據(jù)兒童定制的動力性支具，該支具維持拇指的掌指關節(jié)于可活動的伸直位置，在指間關節(jié)的兩端有兩個線圈，可以迫使指間關節(jié)動力性地伸直。支具夜間佩戴，使用支具后治愈率為55%；而對照觀察組不采用任何的治療方法，治愈率為43%，兩組的治愈率差異無統(tǒng)計學意義。

采用支具治療有可能減少治愈的時間。Koh等[11]報道使用支具的治愈率在使用26個月時達到92%，觀察組在觀察了66個月時治愈率才達到60%。然而支具治療需要兒童的配合，年齡越小的兒童越難配合，文獻報道失敗率為4%～24%。

總之，支具治療是一種有效的保守治療方式，導致支具治愈率不同的有可能在于病例的選擇不同，Sugimoto分期Ⅱ期和Ⅲ期的病例效果要優(yōu)于Ⅳ期的病例。其次與支具的種類有關，不同的支具治療效果亦有不同。另外支具佩戴時間的不同也會導致治療效果的不同。

被動牽拉練習治療兒童拇指狹窄性腱鞘炎有較多的文獻報道。Forlin等[12]報道采用被動牽拉治療了11名兒童13個拇指狹窄性腱鞘炎，從診斷到有臨床改善的時間為6～36個月，平均20.8個月；隨訪時間5～16年，平均10年，治愈率為77%。作者認為保守治療對于兒童拇指狹窄性腱鞘炎有很高的成功率。Jung等[13]報道采用被動牽拉治療了30名兒童35個拇指狹窄性腱鞘炎，每天牽拉10～20次；隨訪49～73個月，平均63個月，治愈率可達80%。

總之，采用保守治療的方法可以提高治愈率，也能縮短治愈時間。但采用保守治療的時間具體需要多久？如果失敗，最晚能觀察到兒童幾歲進行手術干預？目前仍沒有達成共識。

4 手術治療進展

經(jīng)過觀察或保守治療無效的病例，手術是治療的有效方法。手術的指征為拇指的指間關節(jié)固定屈曲畸形，不能被動伸直。患兒的手術年齡還存在爭議，一般建議至少在1歲以后。開放性A1滑車松解術目前認為是治療兒童拇指狹窄性腱鞘炎安全、有效的治療方法[14]。Dittmer等[7]回顧性研究了作者治療中心10年的病例共149名兒童，193個拇指狹窄性腱鞘炎。54%的病例通過觀察和在家的被動牽拉練習獲得了治愈，46%的病例在平均觀察了1.3年后沒有獲得自愈，采用了手術治療。術后并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%，包括2例復發(fā)和2例傷口感染。均發(fā)生于Ⅳ期的病例，復發(fā)率為1.7%。復發(fā)的病例平均年齡為1.54歲，為小齡幼兒。祝斌等[15]對兩種手術方式治療兒童拇指狹窄性腱鞘炎進行了對比研究，一種手術方式是將A1滑車單純縱行切開，另一種方式是縱行切開A1滑車后再切除寬2～3 mm的纖維帶，兩種不同的手術方式治療后拇指均獲得了良好的活動范圍。作者認為手術切開或切開同時切除A1滑車均是治療兒童拇指狹窄性腱鞘炎安全有效的方法。

微創(chuàng)手術治療是外科發(fā)展的一個趨勢[16-17]。對于兒童拇指狹窄性腱鞘炎，有很多作者嘗試了不同的微創(chuàng)手術治療方法，經(jīng)皮松解是采用較多的一種方式。經(jīng)皮松解的工具有小尖刀、自制的勾刀，或者采用環(huán)線切割的方式。徐艷朋等[18]采用經(jīng)皮11號尖刀于掌指關節(jié)硬結(jié)中心處松解攣縮的腱鞘治療兒童拇指狹窄性腱鞘炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮微創(chuàng)治療組與傳統(tǒng)手術組比較，治療時間更短，術后功能恢復時間更短，術區(qū)瘢痕發(fā)生率更低。王易彬等[19]采用環(huán)線切割的方式治療兒童拇指狹窄性腱鞘炎19例(31側(cè))，治療有效率96.7%，術后隨訪12～30個月未見復發(fā)。采用第2代切割線為全方向螺紋的不銹鋼材質(zhì)的切割線，需要在超聲的引導下進行操作以確保安全性。

關于手術時間，祝斌等[15]報道切開組(將A1滑車單純縱行切開)的手術時間分別為10.4 min，切除組(縱行切開A1滑車并縱行切除寬2～3 mm的纖維帶)的時間為10.1 min，差異無統(tǒng)計學意義。徐艷朋等[18]報道微創(chuàng)手術組單指手術時間為(9.42±1.00)min，傳統(tǒng)手術組的時間為(13.23±2.66)min，差異有統(tǒng)計學意義。但微創(chuàng)手術與傳統(tǒng)手術組實際手術時間相差僅2～5 min，沒有實際臨床意義。

雖然微創(chuàng)手術具有切口小或者無切口的優(yōu)點，術后恢復快，但其缺點也是比較明顯的。因很多微創(chuàng)手術是非直視下進行松解，很可能松解不徹底；同時很容易誤傷肌腱以及肌腱旁的血管神經(jīng)，尤其損傷神經(jīng)后會導致指端的感覺麻木。Fuentes等[20]對比了經(jīng)皮松解和開放松解兩種方式治療兒童拇指狹窄性腱鞘炎，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮松解術后復發(fā)率遠高于開放松解，有報道術后復發(fā)率高達35%。Masquijo等[21]報道20個兒童拇指狹窄性腱鞘炎，先采用經(jīng)皮松解，再采用開放松解。發(fā)現(xiàn)僅有20%的病例A1滑車獲得了完全的松解，同時80%的病例有拇長屈肌腱撕裂。并且進針點與血管神經(jīng)束的平均距離為(2.45±0.9)mm，稍不注意即有可能損傷血管神經(jīng)。因此，微創(chuàng)手術治療兒童拇指狹窄性腱鞘炎需要有經(jīng)驗的外科醫(yī)生來操作，同時術中使用超聲引導可以減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。

術后的并發(fā)癥包括復發(fā)、傷口感染、肌腱的弓弦樣改變、神經(jīng)血管損傷、指間關節(jié)活動受限、掌指關節(jié)背伸等。文獻報道術后復發(fā)率為4%～6%[7]。復發(fā)的主要原因是術中松解不徹底，不同經(jīng)驗的醫(yī)生手術后的復發(fā)率也不相同。Edwards等[22]報道首席醫(yī)師手術后復發(fā)率為4.6%，而助理醫(yī)師手術后復發(fā)率可高達10%。有文獻報道[7]復發(fā)與兒童治療時的年齡較小也有一定的關系。Dittmer等[7]認為，年齡小的兒童手術時解剖結(jié)構(gòu)顯示較小，可能導致術中松解不徹底，或者是A1滑車的重新發(fā)育導致指間關節(jié)屈曲畸形再次出現(xiàn)。

綜上所述，兒童拇指狹窄性腱鞘炎可以先觀察，如觀察6個月或者更長的時間沒有改善，就可以考慮保守治療的方法，運用支具或被動牽拉練習治療，保守治療失敗的病例再選擇手術治療。選擇開放性的A1滑車松解治療是安全有效的手術治療方式。微創(chuàng)經(jīng)皮松解治療需要術中仔細操作，注意保護血管神經(jīng)，確保松解徹底的同時避免并發(fā)癥的發(fā)生。