唐天一 魏瑗 趙揚玉

子癇前期(pre-eclampsia，PE)是一種非常嚴重的妊娠并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡及各種嚴重并發(fā)癥發(fā)生的主要原因之一，也是導致孕產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒不良結局發(fā)生的重要因素。每年全世界約有1 000萬女性患PE，導致約76 000名女性死亡[1]。中國目前對妊娠期高血壓疾病及PE的總體流行病學數(shù)據(jù)仍不明確，目前在上海、廣州、武漢等城市進行的區(qū)域性流行病學調(diào)查顯示PE的發(fā)病率在3.67%～5.57%之間，且不同研究均表明，雙胎妊娠是PE發(fā)病非常重要的獨立危險因素，其發(fā)生率較單胎可明顯升高2～3倍，據(jù)報道可達13%～37%[2]。

隨著輔助生殖技術的發(fā)展，近30年來雙胎妊娠的發(fā)生率已經(jīng)增加了70%，在PE患者中，雙胎妊娠的數(shù)量逐漸增加，是臨床重點關注的人群。雙胎妊娠本身即為高危妊娠，而在PE的影響下，雙胎妊娠出現(xiàn)早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限、低出生體重、新生兒各種并發(fā)癥的比例則明顯上升，會進一步加劇母兒不良結局的發(fā)生率[3]。因此，更需對雙胎妊娠進行嚴格的孕期監(jiān)測與管理，以期盡早識別PE高危人群并采取治療措施。

基于此，本文試對雙胎妊娠相關的PE發(fā)病機制及疾病的預測研究情況綜述，以期對臨床治療及研究有所幫助。

一、發(fā)病機制

在2019年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)發(fā)布的妊娠早期篩查與預防PE的臨床指南中，根據(jù)發(fā)病時期，將PE分為早發(fā)型(妊娠<34+0周發(fā)病)、晚發(fā)型(妊娠≥34+0周發(fā)病)、未足月(妊娠<37+0周分娩)、足月(妊娠≥37+0周分娩)四型[4]，其中早發(fā)型的預后最差。目前PE的發(fā)病機制仍未完全明確，最被廣泛認可的理論是滋養(yǎng)細胞淺著床所致的母體子宮螺旋動脈的重塑不良，進一步導致了母體的內(nèi)皮功能障礙與各種血管生成因子/抗血管生成因子的不平衡，誘發(fā)了包括炎癥反應、氧化應激等多方面的異常，繼發(fā)PE[5]。晚發(fā)型PE程度相對輕微，通常認為，母體的心血管系統(tǒng)異常在其發(fā)病中起重要作用[4]。但目前對胎盤病理的深入研究表明，不同分型的PE存在相類似的基礎發(fā)病機制，但早發(fā)型PE胎盤受低氧狀態(tài)的損傷更大，可能是疾病更重的原因之一[6]。

但雙胎與單胎妊娠PE臨床表現(xiàn)的異質性提示可能存在發(fā)病機制的不同。Avnon研究組[7]分別選取了各94例患PE的單胎/雙胎孕婦進行對比研究，發(fā)現(xiàn)相比于單胎妊娠，雙胎妊娠PE發(fā)病時間通常更早(33.23±7.32 vs 35.93±3.52周，P=0.001)，但在早發(fā)型PE中，雙胎妊娠的中位收縮壓較低，因嚴重PE合并癥而入院的比例也更低(63.64% vs 89.47%，P=0.028)。目前的假說認為，可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體-1(soluble fms-like tyrosine kinase-1，sFlt-1)、可溶性內(nèi)皮因子(soluble endoglin，sEng)等因子作為一種潛在的血管收縮素，其在血清中水平的升高可繼發(fā)胎盤缺血缺氧，并可進一步導致PE的發(fā)生，而胎盤在缺血缺氧的狀態(tài)下也會釋放更多sFlt-1因子。因此，循環(huán)中該因子的水平既可能是胎盤缺血缺氧的表現(xiàn)，也可能是胎盤缺氧的原因?，F(xiàn)有的研究表明，雙胎妊娠孕婦血清中sFlt-1的含量是單胎妊娠的2.2倍，而其胎盤中，單個滋養(yǎng)細胞內(nèi)所含有的sFlt-1 mRNA水平并未升高，提示胎盤缺氧的因子如HIF-1α也無升高。即雙胎妊娠的胎盤本身最初可能并未處于缺氧狀態(tài)，但是由于雙胎妊娠的胎盤較大，因此sFlt1的總量仍然較單胎妊娠明顯升高，進一步繼發(fā)了胎盤的血管收縮、低氧狀態(tài)，導致PE的發(fā)生[8]。

此外，也有研究將雙胎妊娠PE的胎盤病理與單胎妊娠進行了對比，發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)母胎血管重鑄障礙者較少，而更多表現(xiàn)出臍帶邊緣插入或帆狀附著，因此也有假說認為，雙胎妊娠中若母體無法耐受并滿足雙胎胎盤對血流灌注的需求，心血管系統(tǒng)功能受限，胎盤低灌注導致了PE的發(fā)病。該假設也從某種程度上與前述分子生物學結果相一致[9]。

由于雙胎妊娠PE存在上述特殊性，對其發(fā)病的預測也難以直接套用單胎妊娠的臨床經(jīng)驗。

二、風險預測

1.孕婦基本情況：在國內(nèi)外發(fā)布的PE診療指南中，均認為單胎妊娠中PE的危險因素包括：孕婦高齡、初產(chǎn)、肥胖、PE家族史、既往PE病史、存在或潛在的基礎內(nèi)科疾病及病理狀況包括高血壓、腎臟疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等[10-11]。

針對雙胎妊娠，目前尚無明確的指南或共識對其高危因素進行系統(tǒng)的概括。除去與單胎妊娠相類似的高危因素外，還認為雙胎妊娠PE特有的高危因素包括絨毛膜性、體外受精-胚胎移植技術(IVF-ET)、雙胎生長不一致等。

Bartnik的研究團隊[12]進行了回顧研究，共納入了312例雙胎，發(fā)現(xiàn)雙絨雙胎妊娠PE的發(fā)生率高于單絨雙胎(13.3% vs 3.8%，P=0.02)，且經(jīng)過回歸分析后絨毛膜性仍然是PE發(fā)病的獨立危險因素(校正后OR= 4.97，95%CI=1.06～23.38)。而一項2017年進行的Meta分析[13]共納入了15篇文獻，10 507例雙胎妊娠，研究表明在亞洲人中絨毛膜性并非是雙胎妊娠PE的高危因素。

Okby等人[14]的研究回顧了共4 428例雙胎妊娠，發(fā)現(xiàn)相較于自然受孕的雙胎，IVF雙胎發(fā)生PE的概率明顯升高(13.8% vs 7.6%，OR=1.81，95%CI=1.50～2.17)，是雙胎妊娠PE的獨立危險因素，且與早產(chǎn)、低出生體重等母兒不良結局相關性更高。研究者分析可能因為IVF妊娠的患者高齡、初產(chǎn)、合并PCOS等PE高危因素更多，也可能存在有潛在的病生理機制。

Giorgione等人[9]的研究共納入了1 473例雙胎妊娠，并發(fā)現(xiàn)兩胎兒生長不一致、至少雙胎之一生長受限或小于胎齡均與妊娠期高血壓疾病的發(fā)病顯著相關，且在針對其他PE高危因素和雙胎生長不一致進行校正后，小于胎齡仍然是PE發(fā)病的獨立危險因素(OR=2.34，95%CI=1.45～3.76)。研究者認為胎兒生長受限也可由胎盤灌注不良引起，與PE存在相類似的病因學，因此也存在較強的相關性。

此外，既往研究認為非白種人也是雙胎妊娠PE的獨立危險因素，這可能與不同種族生存環(huán)境及體內(nèi)微小遺傳差異有關[15]。

2.超聲指標：非孕期的成年女性子宮動脈為高阻低排狀態(tài)，具體在超聲上則表現(xiàn)為舒張早期的切跡及舒張末期流速的降低，這些特征將延續(xù)至早孕期。而在中孕期仍存在的舒張期切跡或血流速度比值的異常與滋養(yǎng)細胞的侵入不足有關[16]。目前在單胎妊娠中已有許多研究進一步探索了各項超聲指標與PE之間的關系，發(fā)現(xiàn)子宮動脈搏動指數(shù)(PI)升高伴子宮動脈切跡在高危人群中對PE有較好的預測價值(陽性預測似然比 21)[17]。

而在雙胎妊娠中，采用單一超聲指標對PE的預測價值仍然有限。Rizzo等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型PE雙胎中，孕11～13+6周的子宮動脈PI水平反而顯著低于正常組(P<0.001)，Yu等[19]則在孕23周對雙胎進行了類似的研究，獲得了一致的結果。且兩研究中不同絨毛膜性分組之間超聲指標沒有顯著差異。但Svirsky[20]的研究則提示單絨毛膜雙胎的PI高于雙絨毛膜雙胎(P<0.0005)。在一項納入了共32例研究，29 685例雙絨毛膜雙胎，5 486例單絨毛膜雙胎的Meta分析中，發(fā)現(xiàn)應用子宮動脈PI值改變預測PE發(fā)生的效果欠佳，對早發(fā)型PE為33.3%，對所有類型PE的敏感性則僅為26.5%[21]。

3.血液指標

(1)血液常規(guī)及生化指標。在單胎妊娠中，既往研究已經(jīng)證明了氧化應激和一氧化氮(NO)代謝通路對PE發(fā)病存在影響，PE的患者存在血液中脂質過氧化物如丙二醛，以及硝酸鹽水平(即循環(huán)中NO水平)的升高。也有研究發(fā)現(xiàn)單胎妊娠中合并PE的患者血紅細胞壓積的水平也有升高[22]?；诩韧芯浚琑amiro-Cortijo等人[22]對雙胎妊娠早孕期的常規(guī)血液檢查進行了進一步的分析。該研究納入了共102例雙胎孕婦，在孕10周時進行了血常規(guī)、血生化、血丙二醛及硝酸鹽水平的檢查。病例中最終8例患者患PE(7.8%)，在對各項血液學指標進行多因素分析后，研究者發(fā)現(xiàn)血紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積、丙二醛水平既硝酸鹽水平均與PE的發(fā)病顯著相關，經(jīng)ROC曲線分析，其敏感性均超過80%，特異性超過65%。證明早孕期的血液檢查，尤其是血常規(guī)檢查，對雙胎妊娠PE的發(fā)病可能存在一定的預測價值，仍需要大樣本的回顧性或前瞻性研究進一步證明。

(2)胎盤生長因子(placental growth Factor，PLGF)。PLGF是促血管生成因子家族中的一員，在早孕期主要由滋養(yǎng)細胞分泌，參與了滋養(yǎng)層血管生成與植入，是胎盤形成、生長過程中有非常重要作用的生物因子。已有充足的研究表明，在單胎妊娠中，早孕期PLGF水平的降低反映了胎盤血管重鑄障礙，PE的孕婦血清PLGF水平在發(fā)病前即相較于健康孕婦出現(xiàn)了明顯的下降[23]。針對雙胎妊娠，Dr?ge等人[24]的研究納入了共49例雙胎妊娠及292例單胎妊娠，發(fā)現(xiàn)在未發(fā)病組中，雙胎妊娠的PLGF水平相比單胎無顯著性差異，但雙胎早發(fā)型PE患者首次診斷時的血清PLGF 的MOM值與晚發(fā)型及對照組相比顯著降低。此外，該研究亦表明，在合并PE的雙胎妊娠中，重度PE患者血清PLGF水平較輕度PE及正常雙胎孕婦均有顯著降低，提示PLGF與雙胎PE的嚴重程度存在相關性，且可能存在預測價值[24]。但目前還缺乏大量研究，證實PLGF對雙胎PE發(fā)病與預后的預測價值。

(3)sFlt-1。sFlt-1為胞膜結合Flt-1的剪接體,是人體循環(huán)中存在的一種抗血管生成因子，能夠競爭結合血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、磷脂酰肌醇糖生物合成類F蛋白(PIGF)的活性位點，阻礙其與血管內(nèi)皮細胞的結合及血管生成作用的發(fā)揮，導致血管內(nèi)皮功能的障礙。如前所述，sFlt-1水平的升高與胎盤的缺血缺氧狀態(tài)存在相關性，是子癇前期發(fā)病的一重要環(huán)節(jié)。最早在疾病發(fā)生前5周，單胎妊娠的PE的孕婦體內(nèi)sFlt-1水平即出現(xiàn)了明顯升高[25]。雖然在雙胎妊娠中，sFlt-1相關的研究尚不充分，但已有研究證明，雙胎PE孕婦血清中sFlt-1的濃度顯著高于單胎對照組及雙胎未患病組，若采取sFlt1/PIGF比值對雙胎妊娠的PE進行預測，其敏感性可達94.4%，特異性達74.2%，是較好的PE預測指標[24]。且在雙胎妊娠中，出現(xiàn)母兒不良結局的人群，其血清sFlt-1濃度也明顯高于對照組(P=0.0004)[26]。

(4)妊娠相關血漿蛋白A(pregnancy-associated plasma protein A，PAPP-A)。PAPP-A是一種由妊娠滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生的蛋白質,能夠調(diào)節(jié)血管生成因子的功能，在胎盤生長過程中有重要作用。在單胎妊娠中，PAPP-A水平的降低與PE的發(fā)生具有顯著相關性，并對其預測價值[27]。但是在雙胎妊娠中，相關的研究結果則恰恰相反：Svirsky等人[28]納入了共133例雙胎妊娠及109例單胎妊娠，發(fā)現(xiàn)相比于單胎，雙胎孕婦血清早、中孕期PAPP-A的水平均有顯著升高，而在發(fā)生PE的雙胎孕婦中PAPP-A水平較正常組也有明顯增高(3.91 MoM vs 2.43 MoM，P<0.0005)，若將PAPP-A與PIGF、子宮動脈超聲和平均動脈壓相結合，在10%假陽性率下檢出PE的比例為65%，存在一定的預測價值。但目前仍無大量研究重復并支持該結果。

(5)環(huán)狀RNA(circRNAs)。circRNAs是一種特殊的非編碼RNA，能夠調(diào)控其他RNA，如MicroRNA(miRNA)的轉錄。通過對miRNA的調(diào)控，circRNA能夠影響許多細胞通路的表達。在細胞中，它能夠起到miRNA海綿(miRNA sponge)的作用，減少miRNA與靶基因的結合，進而減少miRNA對其靶基因的抑制作用，提高靶基因的表達水平[29]。circRNA沒有其他RNA所具備的3′和5′端，因此更加穩(wěn)定，在體內(nèi)的豐度較高且具有一定的特異性，故而能夠作為許多疾病的生物標志物。PE孕婦的胎盤標本中發(fā)現(xiàn)了特定circRNA的含量增加(hsa_circRNA_100782，hsa_circRNA_102682，hsa_circRNA_104820)，而這些circRNA被證實能夠調(diào)節(jié)miRNA-17的活性，miRNA則與血管的生成調(diào)節(jié)相關。一項2016年的研究發(fā)現(xiàn)，相比于正常孕婦，PE孕婦血清中circ_101222的濃度較健康孕婦明顯升高，其預測PE發(fā)生的敏感性為0.707，特異性為0.805[30]。近年來，研究者們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了十余種在PE患者中表達上調(diào)/下調(diào)的circRNA。但在雙胎妊娠中，目前尚無針對性的研究。

4.預測模型建立：在PE的監(jiān)測與管理中，國際國內(nèi)的相關治療指南通常只根據(jù)孕婦的基本情況與既往病史，將孕婦簡單分為低危與高危組，并進行相應的妊娠管理。但是這種分組對于PE發(fā)生的預測價值相對較低，僅約30%[31]。而由于PE發(fā)病機制的復雜性，本文前述的預測因子在單獨應用時通常難以達到最為滿意的結果，因此，越來越多的研究開始綜合孕婦的基線信息、高危因素、超聲結果及血清學指標，并據(jù)之建立相應的預測價值更高的模型，以期輔助臨床決策。在單胎妊娠中，早發(fā)型PE的預測模型已獲得了較為滿意的結果(見表1)。預測價值遠高于晚發(fā)型，而晚發(fā)型PE同樣可導致嚴重的妊娠不良結局，且發(fā)生概率也更高。De Kat 等[41]針對預測模型進行了系統(tǒng)回顧，共納入了 68 個預測模型，發(fā)現(xiàn)其中僅有 4%的模型進行了內(nèi)部驗證，6%的模型進行了外部驗證。而缺乏內(nèi)部及外部驗證的風險模型很難保證其有效性和外推性，也因此難以在臨床中應用。

表1 單胎妊娠早孕期子癇前期預測模型

而受雙胎妊娠的樣本量等因素限制，目前國際上針對雙胎妊娠的PE預測模型相比較于單胎妊娠則十分稀有。多數(shù)雙胎妊娠的PE預測研究仍集中于單一的血清學或超聲指標中，少數(shù)幾個已建立的預測模型，納入的樣本量大多在200～600例之間[42-43]，且同樣缺乏內(nèi)外部的模型驗證，也因此很難推廣至臨床應用。在中國，Chen等人排除了高齡、肥胖、合并癥等高危因素，共納入769例“低?！彪p胎妊娠(即排除存在1種高風險或2種中風險因素的雙胎妊娠)，采用年齡、體重指數(shù)、平均動脈壓、PLGF及PAPP-A作為風險因素，應用多因素回歸建立的預測模型，對早發(fā)型/晚發(fā)型PE的預測成功率僅為40.7%與22%[44]。Benk?等人[45]選擇了2006年至2015年共2 219例雙胎妊娠的臨床資料，并以既往單胎妊娠所建立的競爭風險模型為基礎，進行了雙胎妊娠風險模型的建立。隨后應用2 999例不同的雙胎妊娠以及16 747例單胎妊娠樣本對該模型進行了驗證。但模型的結果則不甚滿意，雖然在將98%單胎妊娠與2%雙胎妊娠混合后，該模型的ROC曲線下面積達到了0.790(95%CI=0.755～0.826)，相較于單獨預測單胎妊娠[0.775(95%CI=0.735～0.815)]有所上升，但針對雙胎妊娠的預測，AUC則僅為0.647(95%CI=0.604-0.690)。且在驗證中發(fā)現(xiàn)，雖然驗證集所得AUC與預測集相類似，但在校正中發(fā)現(xiàn)該模型對PE的預測風險要高于實際發(fā)病的風險，因此該模型雖然樣本量豐富，且進行了充分驗證，但在推廣至臨床前還需要進行進一步的校準[46]。

三、結語

雙胎妊娠中PE的發(fā)病機制與單胎妊娠可能仍存在基礎醫(yī)學層面的差異，也因此表現(xiàn)出了不同的發(fā)病率以及臨床特點，其超聲以及血清學標記物的水平及預測價值也不存在完全的一致性。限于大量雙胎樣本難以獲得，上述領域研究仍然較為缺乏。通過文獻的回顧可以發(fā)現(xiàn)，單胎妊娠中，隨著對PE發(fā)病機制基礎研究，和對各超聲指標的特點、血清學指標的基線及隨孕期增長的發(fā)展趨勢的研究逐步趨于明朗，逐漸發(fā)展出了多種可嘗試推廣的風險預測模型。雙胎妊娠中受限于基礎的不足，因此風險預測模型也仍然欠缺較強的預測能力。雙胎妊娠作為高危妊娠的重要組成部分，其PE的相關研究需得到臨床、基礎方面更多的支持與重視。