潘璐 袁慧珍 黃婷婷 鄒永毅 饒慧華 劉艷秋

胚胎鼻骨于孕6周時開始發(fā)育，第9～11周時開始骨化[1]。產前超聲篩查診斷胎兒鼻骨發(fā)育異常包括鼻骨缺失和鼻骨發(fā)育不良，被認為是胎兒非整倍體染色體異常的超聲軟指標之一，尤其是21三體[2-3]。但目前關于孤立性的鼻骨缺失或發(fā)育不良是否行介入性產前診斷意見不一，有研究認為孤立性的鼻骨缺失或發(fā)育不良染色體異常風險高，應行產前診斷[4-5]，也有研究認為不增加胎兒染色體異常風險[6]。隨著產前超聲篩查技術的不斷提升，越來越多的鼻骨發(fā)育異常胎兒被發(fā)現，關于是否合并染色體異常的報道較少，本文對166例鼻骨缺失或發(fā)育不良的胎兒進行回顧性研究，分析染色體核型與染色體微陣列分析(chromosomal microarray analysis，CMA)在鼻骨缺失或發(fā)育不良胎兒產前診斷中的應用，探討產前篩查發(fā)現胎兒鼻骨發(fā)育異常是否有必要進一步行介入性產前診斷。

資料與方法

一、一般資料

收集2018年1月—2020年5月份在本院產檢或外院轉診至本院，經產前超聲篩查發(fā)現胎兒鼻骨缺失或鼻骨發(fā)育不良的胎兒資料進行回顧性分析。孕20～26周超聲檢查胎兒面部正中矢狀面、橫切面和冠狀面均未顯示鼻骨聲像者診斷為鼻骨缺失；鼻骨超聲測量值<2.5 mm診斷為鼻骨發(fā)育不良[7]。其中單純性的鼻骨缺失或發(fā)育不良(孤立性組)共137例，合并其他微小異?；蛘呓Y構異常(非孤立性組)共29例。孕婦年齡16～41歲，高齡孕婦11例，平均(28.5±5.1)歲，孕周18～25周。

二、方法

1.羊水標本采集：胎兒診斷為鼻骨缺失或發(fā)育不良的孕婦均進行優(yōu)生遺傳咨詢，簽署介入性產前診斷知情同意書，按無菌操作要求，經超聲引導下行羊膜腔穿刺術，抽取羊水標本共30 mL，行染色體核型及CMA。

2.染色體G顯帶制備：羊水離心、去上清液留沉淀，接種于培養(yǎng)瓶中，經收獲、固定、制片、60～80 ℃烘烤后行G顯帶；計數20個分裂相，分析5個核型，嵌合型計數增加至 50～100 個分裂相，依據《人類遺傳學國際命名體制 ISCN(2016)》進行染色體核型命名。

3.CMA：采用Affymetrix Cytoscan 750 K(美國Affymetrix公司)芯片(約75萬個探針位點)進行掃描檢測，按照試劑盒步驟，樣本基因組經酶切、消化、PCR擴增、純化、片段化、標記、與芯片雜交、洗滌、掃描以及數據分析，應用ChAS軟件進行數據分析，結果查詢 OMIM、UCSC、DECIPHER、ISCA、DGV等數據庫。如胎兒CMA異常，建議胎兒父母CMA比對，確定變異來源。

結 果

一、鼻骨缺失或發(fā)育不良胎兒的染色體檢測結果

166例鼻骨缺失或鼻骨發(fā)育異常的胎兒羊水樣本中，檢測出染色體核型異常16例，檢出率9.6%(16/166)，染色體微陣列分析(CMA)異常19例，檢出率11.5%(19/166)，兩者均異常共15例。共有22例鼻骨缺失或發(fā)育不良胎兒的染色體存在異常，見表1。

二、孤立性組與非孤立性組染色體G顯帶結果分析

孤立性鼻骨發(fā)育異常137例，其中染色體核型異常6例，檢出率4.4%(6/137)，均為21三體或21三體嵌合；非孤立性的鼻骨發(fā)育異常29例，其中染色體核型異常10例，檢出率34.5%(10/29)，8例為21三體，1例為47，XXX，1例為18p11(del)，兩組檢出率比較差異有統(tǒng)計學意義。詳見表1、表2。

表1 鼻骨發(fā)育異常胎兒的染色體異常情況

表2 兩組胎兒染色體G顯帶結果情況

三、孤立性組與非孤立性組CMA異常結果分析

孤立性組CMA檢出致病性拷貝數變異(CNVs)7例，檢出率5.1%(7/137)，5例為21三體，1例為21三體嵌合，1例為1q21.1q21.2重復，父母行CMA比對，來源于父親。另有CNVs臨床意義未明(VOUS)3例，胎兒父母均行CMA比對，其中2例胎兒來源于母親，1例父母未攜帶其胎兒檢出CNVs。非孤立性組CMA檢出致病性CNVs 12例，檢出率41.3%(12/29)，8例為21三體，1例為47，XXX，1例為18p11.32p11.22缺失，2例(雙胎)為Xp22.33缺失，胎兒父母行CMA比對，來源于母親，兩組檢出率比較差異有統(tǒng)計學意義。詳見表1、表3。

表3 兩組胎兒染色體微陣列分析(CMA)結果情況

討 論

2001年Cicero等[8]首次報道了21三體綜合征與胎兒鼻骨缺失有關。楊昕等[9]研究顯示，孤立性鼻骨缺失或發(fā)育不良胎兒染色體異常發(fā)生率為12.7%，當合并其他結構異常時，染色體異常發(fā)生率上升至44.4%。本研究顯示孤立性鼻骨發(fā)育不良染色體核型異常檢出率4.4%，均為21三體綜合征或21三體嵌合，其中高齡占比為2/5，CMA檢測致病性CNVs的檢出率為5.1%，其中21三體占比為6/7；鼻骨發(fā)育異常合并其他微小異常或結構異常時染色體異常明顯上升，染色體核型檢出率為34.5%，其中21三體占比為8/10，CMA檢出率為41.3%，其中21三體占比為8/12。在本研究中胎兒鼻骨超聲異常主要與21三體相關，與研究報道一致。本研究提示孤立性的胎兒鼻骨發(fā)育產前超聲篩查異常，其染色體核型或CMA異常合計發(fā)生率高達7.3%(10/137)，應建議行介入性產前診斷；非孤立性的胎兒鼻骨發(fā)育產前超聲篩查異常，染色體核型及CMA異常發(fā)生率更高，強烈建議介入性產前診斷。

除21三體外，有少量的研究報道鼻骨缺如或鼻骨發(fā)育不良與性染色體、18三體有關[10-12]。本研究發(fā)現在胎兒染色體異常中，有1例性染色體增多為47，XXX，胎兒父母行外周血染色體正常，電話隨訪該胎兒引產；1例為18號染色體p11.32p11.22缺失10.08 Mb，為18號部分單體，因缺失片段較大，可能會出現染色體病的臨床常見表型如智力障礙、生長發(fā)育遲緩、異常面容等，電話隨訪該胎兒引產。在胎兒染色體G顯帶正常下，CMA發(fā)現致病性CNVs 3例，1例為1q21.1q21.2 1.22 Mb重復，該重復表現為先天性心臟缺陷，發(fā)育遲緩，精神分裂征，外顯率29.1%，該胎兒超聲表現為單純性的鼻骨發(fā)育不良，胎兒父母行CMA比對，該胎兒的致病性CNVs 來源于父親，父親表型正常，經考慮后選擇繼續(xù)妊娠；2例為雙胎(IVF、雙絨雙羊)為Xp22.33 694 Kb缺失，該缺失表現為不成比例的肢體短小及身材矮小，前壁內旋等，該雙胎超聲表現為鼻骨發(fā)育不良、腓骨短，孕婦本人身高1.4 m，腓骨、肱骨短，智力正常，經CMA比對孕婦本人亦為Xp22.33 缺失，考慮變異來源于母親，因孕婦本人卵巢功能低下，本次妊娠為輔助生殖助孕，選擇繼續(xù)妊娠。另外CMA發(fā)現3例臨床意義未明CNVs，與DGV數據庫重疊，正常人群和患病人群均可檢出，經父母CMA比對，其中2例來源于母親，1例為新發(fā)，均選擇繼續(xù)妊娠，該新發(fā)意義未明CNVs胎兒足月順產，目前表觀及智力方面未見異常。因此，本研究提示胎兒鼻骨發(fā)育異常行介入性產前診斷，需行染色體核型外，還需行染色體微陣列分析(CMA)，CMA檢測可排除某些微小基因片段缺失或重復導致的綜合征可能[13-14]，研究[15-16]表明CMA在胎兒超聲異常可額外檢出6%～7%的染色體異常，CMA的檢出率達6%～27.4%[17-20]，本文染色體核型檢出率9.6%，CMA檢出率16.1%，提高了6.5%，與文獻報道類似。當胎兒CMA檢出臨床意義未明的CNVs時，應建議胎兒父母行CMA比對，明確變異來源，有助于遺傳咨詢。

綜上所述，胎兒鼻骨超聲異常應建議行介入性產前診斷，尤其是合并其他微小異?；蚪Y構異常，或年齡高風險，應強烈建議介入性產前診斷。若染色體核型正常，需行染色體微陣列分析(CMA)，如胎兒CMA結果為臨床意義未明，建議父母行CMA比對，有助于判斷變異來源及進一步遺傳咨詢。