李陽美，陳怡帆，戴安琪，王佳茜，王春媛，李欣悅，曾婷婷，徐馳宇，黃 娟，奚 鑫，鄒 密，范 堯，俞麗麗，周明芳，雷 迅

更年期女性由于性激素水平的波動或下降，常會出現(xiàn)潮熱出汗、失眠、情緒波動、抑郁疑心等生理及心理癥狀，稱為絕經(jīng)綜合征(menopausal syndrome,MPS)。國內(nèi)外絕經(jīng)相關(guān)管理指南[1-3]及專家共識[4]提到，絕經(jīng)激素治療(menopausal hormone therapy,MHT)、非激素治療和健康生活方式是更年期女性的三大治療和管理措施。但多數(shù)更年期病人對這一特殊生理時期存在著錯誤認知[5]，不愿意或不盡早接受藥物干預(yù)以及存在不良生活方式，導(dǎo)致錯過最佳治療和預(yù)防老年疾病的關(guān)鍵時期。針對更年期病人采取的“一日門診”多學(xué)科綜合管理[6-7]，既往研究主要探索了參與者參與前后生理癥狀、臨床指標等方面的效果[8]，而針對病人參加“一日門診”多學(xué)科綜合管理后的真實身心體驗研究少見相關(guān)報道。本研究擬對參加更年期“一日門診”持續(xù)性綜合管理的病人采取深度訪談，了解病人參與后的真實體驗，以期進一步為更年期女性的臨床管理提供實證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取目的抽樣法，于2021年1月—2021年5月對參加更年期“一日門診”持續(xù)性綜合管理的22例病人進行訪談。更年期“一日門診”持續(xù)性綜合管理包括：線下更年期“一日門診”健康教育、線上7周團體式“健康生活方式”持續(xù)性干預(yù)和線下半日回訪座談會；協(xié)同個性化醫(yī)療方案實施(所有病人均采用單用MHT或MHT聯(lián)合應(yīng)用中成藥等非激素治療)[9]。以信息飽和原則確定樣本量。研究對象納入標準：①知情同意、自愿參加；②無語言、文字理解障礙；③具有絕經(jīng)綜合征[庫珀曼(Kupperman)量表評分≥6分]。排除標準：①患神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②患惡性腫瘤者；③合并嚴重心、腦、肝、腎功能障礙者；④患急性期感染性疾病者；⑤嚴重骨質(zhì)疏松者；⑥接受心理治療者；⑦因疾病不能運動者；⑧有聽力障礙者。病人年齡40～56(48.50±4.96)歲，中位數(shù)年齡49歲；1例月經(jīng)正常，13例紊亂，8例絕經(jīng)，其中絕經(jīng)年齡(50.50±2.67)歲，中位數(shù)絕經(jīng)年齡51歲。按訪談的先后順序?qū)⑵渚幋a為P1～P22，一般資料詳見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 研究小組提前閱讀并參考大量國內(nèi)外相關(guān)的文獻，并根據(jù)研究目的制定初步訪談提綱；通過課題組多位專家(主任醫(yī)師2人，副主任護師1人，主管護師1人，訪談經(jīng)驗豐富的教授2人)多輪會議討論對訪談提綱進行修訂；然后選取符合納入排除標準的病人4人進行預(yù)訪談；最終確定訪談提綱。訪談提綱包括：①您參加“一日門診”健康宣教綜合管理后生理及心理是否有變化？具體哪些變化？②您參加后生活方式是否有調(diào)整？具體有何改善？③您參加后對更年期相關(guān)認知是否有變化？您現(xiàn)在對更年期的認知和態(tài)度如何？④在參與健康宣教綜合管理后您認為還有哪些深刻的體會呢？

1.2.2 資料收集 本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，以面對面深度訪談來收集資料?，F(xiàn)象學(xué)研究方法是基于“認識論”的哲學(xué)基礎(chǔ)，側(cè)重于關(guān)注、描述被訪談?wù)叩捏w驗本身，而非基于其生存環(huán)境對其所感知的體驗進行解釋；具有“本質(zhì)寓于現(xiàn)象之中”的哲學(xué)思想，奠定了質(zhì)性研究的哲學(xué)基礎(chǔ)[10]。在更年期“一日門診”持續(xù)性綜合管理結(jié)束后病人返回醫(yī)院實施訪談。在征得病人同意后采取錄音或錄視頻的形式進行記錄。訪談地點選擇在一間安靜且不受打擾的地方，通常為用于病情溝通和患教的簡潔會議室，訪談時間為20～30 min。同時在整個訪談過程中時刻觀察并認真記錄訪談對象的神情、動作和語氣等反應(yīng)。

1.2.3 資料分析 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)及時將錄音或錄視頻資料整理成文本，并再次核聽1次，請另1名課題組成員進行檢查和核對，以保證內(nèi)容的準確性。根據(jù)Colaizzi內(nèi)容分析法[11]進行整理：①詳細閱讀訪談記錄；②選取有重要價值的表述；③對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼；④對編碼的觀點進行匯總；⑤逐漸提取各級主題并進行命名；⑥返回受訪者處確認。研究者具備一定的訪談技巧，持中立態(tài)度，同時對于質(zhì)性研究經(jīng)驗豐富的教授全程指導(dǎo)資料的整理和分析。

1.2.4 倫理問題 本研究已通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會審查，編號：2021 年科倫審第(12)號，同時獲得訪談對象的知情同意后實施。

2 結(jié)果

本著自愿性的原則，本研究共對22例病人進行了面對面訪談。錄音資料整理成文本后，經(jīng)反復(fù)閱讀、比較、歸納，最終共提煉出4個一級主題。

2.1 更年期癥狀改善積極體驗 在接受更年期“一日門診”系統(tǒng)化學(xué)習(xí)和圍絕經(jīng)期專病門診醫(yī)生給予MHT或MHT聯(lián)合中成藥等用藥治療后，所有病人的生理癥狀都有良好的改善，包括潮熱盜汗、陰道干澀、失眠、胸悶、骨關(guān)節(jié)痛等。P10：“我40歲例假亂了，潮熱一天2次或3次，月經(jīng)兩三個月來1次，MHT治療后潮熱盜汗和失眠有效緩解?！?P12：“我陰道干澀很嚴重，嚴重時走路都痛，后來醫(yī)生叫我參加一日門診，最開始我很遲疑不相信，后來我上過課后并啟用MHT治療后陰道干澀、胃痛、乳腺脹痛都緩解了?！盤17：“通過一日門診學(xué)習(xí)加治療(雌激素補充、點陣激光治療等)，現(xiàn)在陰道干澀有效緩解，霉菌性陰道炎徹底治好，夫妻同房恢復(fù)正常?！盡HT能有效改善更年期女性由于雌激素水平降低導(dǎo)致的全身各器官各系統(tǒng)的絕經(jīng)相關(guān)癥狀，存在MHT適應(yīng)證但無禁忌證的更年期女性在醫(yī)生的嚴密監(jiān)測下應(yīng)積極早期啟用MHT。

2.2 更年期心理積極體驗

2.2.1 消除了更年期認知的誤區(qū) 10例病人表示，在參加了更年期“一日門診”宣教課程后自己對于更年期有了全面、科學(xué)的認知，打消了“吃激素會長胖”“絕經(jīng)是自然規(guī)律，不需人為干預(yù)”等更年期常見誤區(qū)。P9：“當(dāng)時還不知道是更年期，吃了很多中藥都沒有好轉(zhuǎn)，我非常擔(dān)心吃激素變胖，醫(yī)生安排我上了一日門診，上了課之后才發(fā)現(xiàn)是一個誤區(qū)?！盤16：“愛學(xué)習(xí)的我參加了“一日門診”，收獲滿滿，各科資深醫(yī)生的講解打消了‘吃激素藥要發(fā)胖’的錯誤認知，我接受激素治療并加強鍛煉?！盤18：“我一直以為更年期過去那一陣就好了，但是沒有好，一年比一年嚴重，必須要用藥的時候還是要用藥?！?/p>

2.2.2 增強了應(yīng)對更年期的信心 本研究中多例病人表示參加了“一日門診”綜合管理，對于“更年期來了”的擔(dān)憂、焦慮有了明顯改觀，不再畏懼更年期，提高了平穩(wěn)度過更年期的信心。P6：“一日門診回訪既解疑釋惑，又互相開解指導(dǎo)，氛圍溫馨，讓我們更有信心調(diào)整好自己的身體了?！盤9：“當(dāng)遇到更年期真的不用擔(dān)心，不用害怕，相信科學(xué)，相信醫(yī)護人員?！盤19：“作為女性都需要經(jīng)歷的一個過程，更年期是我們沒辦法回避的一個話題，也是一個實在的身體的一個感受過程?！盤20：“我心態(tài)有改變了，我接受了更年期的事實，能夠正確去面對更年期癥狀?！?/p>

2.2.3 積極調(diào)節(jié)不良心理 在接受了更年期“一日門診”綜合管理干預(yù)后，分別有16例病人的煩躁、易怒、抑郁等不良情緒逐漸改善，有了全新的精神面貌。P7：“感謝你們的監(jiān)督和幫助，最大的感觸就是，最近心情愉快。” P9：“我在2016年出現(xiàn)了經(jīng)期紊亂，發(fā)胖，情緒低落，睡眠不好，特別容易生氣，在參加了一日門診管理和用藥半個月后，我的狀態(tài)就有了非常明顯的改變，首先我的心情變得很愉快，然后我的精神也特別好。”P11：“經(jīng)過治療和這段時間的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、鍛煉，我覺得現(xiàn)在身體狀況非常好，特別是精神狀況非常好，之前我覺得還有些焦慮、抑郁，而我現(xiàn)在覺得生活很積極，態(tài)度很樂觀?！?/p>

2.3 強化自我健康管理意識和行為

2.3.1 增強了預(yù)防老年慢性病的意識 多例病人表示在參與持續(xù)性綜合管理后，增強了“上醫(yī)治未病”的預(yù)防觀念，提高了預(yù)防老年慢性病意識。P4：“參加一日門診學(xué)習(xí)后有一個深刻的體會就是如果我能早一點接觸到圍絕經(jīng)期知識，我將減少絕經(jīng)相關(guān)癥狀的發(fā)生，我也會讓更多的姐妹了解相關(guān)知識，預(yù)防遠期疾病，遠離高血壓、冠心病、糖尿病、骨質(zhì)疏松?！盤19：“在學(xué)習(xí)的過程中所掌握到的這些知識點，以及通過這些知識點慢慢去體會自己身體的變化，可能也會相對更順利地度過，同時也為余生還有幾十年打好基礎(chǔ)?！?/p>

2.3.2 養(yǎng)成積極健康的生活方式 17例病人在經(jīng)過更年期“一日門診”綜合管理后更加注重健康生活方式，養(yǎng)成了合理膳食、適量運動、充足睡眠等良好生活習(xí)慣。P1：“參加一日門診之后更有意識地注意生活各方面，鍛煉更加堅持，飲食更加注意，有意識地增加了白肉，偶爾會有輕斷食?！盤3：“通過2個月按照醫(yī)生和助手的提示鍛煉飲食，現(xiàn)在1周有3 d會鍛煉，相比以前注重飲食，現(xiàn)在能做好情緒管理?！盤5：“很希望能有更高質(zhì)量的生活，但又不知道怎么做，也缺乏一個團隊的影響，也很懶散，沒有形成健康生活習(xí)慣，參加了一日門診，有這樣一個群體，促使我形成了健康生活方式。”

2.4 提高更年期就醫(yī)的準確性 多例病人表示，自己在“一日門診”健康宣教和圍絕經(jīng)期專病門診MHT醫(yī)療方案治療后，避免今后在多個科室反復(fù)無效就診，盡早對癥用藥干預(yù)以防耽誤最佳治療時機。P9：“我在2016年出現(xiàn)了，當(dāng)時我不清楚是更年期癥狀，去某醫(yī)院就診了2年，喝了很多中藥，自身的改變不是很大?！盤15：“吃了不少老中醫(yī)開的中藥，喝藥到想吐也還是沒有解決問題，恐慌、焦慮無法排解；一次機緣巧合讓我接觸到更年期‘一日門診’，對更年期相關(guān)知識有了全面的了解。”P18：“6年去了內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、耳鼻喉科、骨科、乳腺科，我不知道更年期要來婦科看，缺乏這方面知識?！?/p>

3 討論

3.1 更年期知識匱乏是導(dǎo)致更年期女性不愿或無效就醫(yī)的潛在因素 數(shù)據(jù)顯示，目前中國圍絕經(jīng)婦女約有1.3億人，預(yù)計到2030年將達到2.8億，全球?qū)⒃鲩L到12億人，約90%以上的婦女將出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀[5]。隨著女性壽命的延長，絕經(jīng)明顯降低其今后的生活質(zhì)量。而多數(shù)女性仍持有過去陳舊、錯誤的觀點，思想沒有得到轉(zhuǎn)變，認為絕經(jīng)是自然規(guī)律，絕經(jīng)相關(guān)癥狀“熬一熬”就能過去，不需要醫(yī)療措施的干預(yù)[5]。

這一時期的女性常會出現(xiàn)血管舒縮(潮熱、出汗等)、神經(jīng)系統(tǒng)(煩躁、抑郁等)、自主神經(jīng)(失眠、心慌等)、泌尿生殖道(尿頻漏尿、陰道干澀)等絕經(jīng)相關(guān)癥狀[12]。多數(shù)病人由于對更年期這一特殊階段認知不足，常會在多個科室輪番無效就診而無法及時對癥治療絕經(jīng)綜合征。多數(shù)更年期女性由于專業(yè)更年期知識匱乏，甚至是一些非婦產(chǎn)科醫(yī)護人員也仍未更新理念，導(dǎo)致無法在圍絕經(jīng)期盡早啟用MHT和生活方式干預(yù)嚴重影響女性當(dāng)前和長遠老年期的生活質(zhì)量。因此，采用以“一日門診”持續(xù)管理協(xié)同個性化MHT醫(yī)療方案的實施有助于提高女性對更年期的科學(xué)認知、消除誤區(qū)、提高應(yīng)對信心、源頭解決問題。

3.2 “一日門診”持續(xù)性綜合管理是改善更年期女性生活質(zhì)量、提高其科學(xué)認知的必要手段 如何提高更年期女性當(dāng)前和長遠生活質(zhì)量是當(dāng)今社會備受關(guān)注的主題。在絕經(jīng)管理指南[1-3]的引領(lǐng)下，在北京、上海等一線城市開創(chuàng)了更年期“一日門診”多學(xué)科健康宣教綜合管理醫(yī)療服務(wù)[6-8]。本研究在既往更年期“一日門診”宣教管理的基礎(chǔ)上進行了改進和提升，心理干預(yù)采取特色化、多元化的音樂治療方案，同時融合線上7周的持續(xù)性強化追蹤管理和半日回訪座談會[9]。在本研究中經(jīng)過“一日門診”健康宣教持續(xù)性管理協(xié)同MHT干預(yù)后，病人絕經(jīng)相關(guān)生理癥狀得到明顯改善，煩躁、易怒、抑郁等不良心理也逐漸消失，精神面貌煥然一新；同時通過高頻率、多角度、全覆蓋的持續(xù)性健康宣教，幫助病人增強預(yù)防老年慢性病意識和養(yǎng)成健康生活；再結(jié)合線下及線上更年期科普宣教的持續(xù)性強化追蹤管理，病人摒棄了以往陳舊觀念，消除了更年期認知誤區(qū)、提高了應(yīng)對更年期及預(yù)防老年期疾病的信心。

絕經(jīng)激素治療是緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀最有效的方法，同時也是老年期骨質(zhì)疏松[13]、老年癡呆[14]的一級預(yù)防措施。健康生活方式是緩解更年期癥狀、預(yù)防心腦血管[15-17]等老年疾病的重要手段之一。不良飲食和缺乏體力活動是導(dǎo)致圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期女性代謝綜合征和骨量減少的因素[18-19]。因此，以健康宣教為主的多學(xué)科綜合干預(yù)可有效幫助病人樹立科學(xué)認知、改變健康行為[20-21]，從源頭上改善目前龐大的更年期女性群體的生活質(zhì)量，預(yù)防老齡化社會將帶來的一系列醫(yī)療負擔(dān)和考驗。

3.3 局限性 本研究未在正式開展訪談前尋找經(jīng)驗豐富的同行對研究者本人做懸置訪談形成研究者預(yù)設(shè)來幫助擱置預(yù)設(shè)和自身偏見，可能對研究結(jié)果的科學(xué)性和準確性有一定影響。

4 小結(jié)

為了改善目前龐大更年期女性群體的生活質(zhì)量和預(yù)防老年慢性病的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)采取以“一日門診”為主的多學(xué)科綜合管理，協(xié)同個性化MHT醫(yī)療方案的實施。從源頭上更新女性群體的陳舊觀念，正確認識絕經(jīng)激素治療干預(yù)的重要性，提升自我健康管理意識，改變無效就醫(yī)和不良健康行為，提高更年期女性群體的生活質(zhì)量，預(yù)防其絕經(jīng)相關(guān)中遠期并發(fā)癥。