吳 慧，張 娟

吞咽障礙是指吞咽物從口腔運(yùn)送到胃的過(guò)程中出現(xiàn)的一系列障礙，一般可分為口腔準(zhǔn)備期及口腔期障礙、咽期障礙以及食管期障礙等類(lèi)型[1]。腦卒中吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。數(shù)據(jù)顯示，腦卒中急性期吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)41%，慢性期為16%，可引發(fā)病人肺部感染或窒息，也可因進(jìn)食困難造成病人營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)病人產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。因此，吞咽功能對(duì)腦卒中病人疾病轉(zhuǎn)歸起到至關(guān)重要的作用。現(xiàn)階段臨床針對(duì)存在吞咽障礙的病人常應(yīng)用留置胃管、鼻飼流食等來(lái)保障其營(yíng)養(yǎng)供給，但許多病人在清醒狀態(tài)下對(duì)留置胃管和鼻飼不耐受，易產(chǎn)生非計(jì)劃拔管，效果較差[3]。研究表明，通過(guò)改變進(jìn)食姿勢(shì)、食物形狀以及開(kāi)展有效的康復(fù)訓(xùn)練，可有效降低病人誤吸率，改善吞咽功能[4]。日本學(xué)者石川健太郎研究表明，健口操可有效改善口腔功能和吞咽功能[5]。進(jìn)食姿勢(shì)管理是結(jié)合病人吞咽障礙特點(diǎn)，最大限度發(fā)揮吞咽反射作用，調(diào)整進(jìn)食姿勢(shì)，強(qiáng)化吞咽發(fā)射護(hù)理干預(yù)[6]?；诖?，我院將健口操訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)食姿勢(shì)管理應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙病人的臨床護(hù)理中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2020年9月—2021年9月收治的60例腦卒中吞咽障礙病人為研究對(duì)象。根據(jù)住院編號(hào)奇偶數(shù)字將其分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組30例。對(duì)照組：年齡48～78(56.72±3.42)歲；男16例，女14例；病程3～14(7.34±2.16)個(gè)月。觀(guān)察組：年齡46～82(57.03±4.72)歲；男13例，女17例；病程3～13(7.53±2.17)個(gè)月。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]并確診；②意識(shí)清醒，可配合治療護(hù)理；③符合吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神障礙；合并失語(yǔ)、聽(tīng)力障礙；嚴(yán)重重要臟器疾病、代謝疾病、腫瘤等。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組病人給予常規(guī)護(hù)理：包括口腔護(hù)理、心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)管理、鼻飼護(hù)理、康復(fù)護(hù)理以及并發(fā)癥護(hù)理等。鼻飼護(hù)理適用于重度吞咽困難病人，從喂食體位、食物量、速度、溫度等方面進(jìn)行護(hù)理，根據(jù)病人情況逐漸過(guò)渡到經(jīng)口進(jìn)食；康復(fù)護(hù)理主要包括間接吞咽訓(xùn)練(舌肌訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、冷刺激和空吞咽訓(xùn)練、吸吮訓(xùn)練等)和直接吞咽訓(xùn)練，并進(jìn)行物理治療等。觀(guān)察組病人在此基礎(chǔ)上實(shí)行健口操訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)食姿勢(shì)管理干預(yù)，具體如下。

1.3.1 成立健口操訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)食姿勢(shì)管理小組 選取1名護(hù)士長(zhǎng)及4名責(zé)任護(hù)士組成健口操訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)食姿勢(shì)管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)任小組長(zhǎng)。小組定期開(kāi)展健口操及進(jìn)食姿勢(shì)管理培訓(xùn)，小組成員必須全面掌握健口操和進(jìn)食姿勢(shì)管理相關(guān)知識(shí)、護(hù)理操作等，并進(jìn)行考核。小組通過(guò)文獻(xiàn)回顧和相關(guān)證據(jù)總結(jié)，由護(hù)理部、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)師等數(shù)名專(zhuān)家進(jìn)行論證，制訂出符合腦卒中吞咽障礙病人的健口操訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)食姿勢(shì)管理方案，并將其應(yīng)用于臨床護(hù)理中。

1.3.2 健口操訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)食姿勢(shì)管理

1.3.2.1 健口操訓(xùn)練 健口操包括臉部、臉頰、唇部、舌體運(yùn)動(dòng)以及、發(fā)音、吞咽練習(xí)和唾液腺按摩等，整套健口操約15 min，護(hù)理人員使用通俗易懂的語(yǔ)言將健口操步驟進(jìn)行分解講解，配上輕松的音樂(lè)，拍攝制作成視頻；結(jié)合視頻文件向病人進(jìn)行健口操教學(xué)和指導(dǎo)，使病人學(xué)會(huì)如何正確進(jìn)行健口操訓(xùn)練的同時(shí)，提高病人參與度；病人每天于午餐前和晚餐前30 min，跟著健口操視頻一起進(jìn)行訓(xùn)練，分為12個(gè)步驟，每個(gè)步驟進(jìn)行5次，分別為第1步深呼吸；第2步緊閉雙唇低頭收下巴，然后將頭慢慢向上仰的同時(shí)將嘴巴張大，然后保持身體不動(dòng)，將頭向左轉(zhuǎn)看向左邊，隨后身體不動(dòng)將頭向右轉(zhuǎn)看向右邊；第3步身體不動(dòng)，將頭由左向右慢慢旋轉(zhuǎn)1圈，再反方向旋轉(zhuǎn)1圈；第4步張大嘴巴并發(fā)出“啊”的聲音，雙手手指放在口腔同側(cè)，并活動(dòng)雙手手指，增加肺活量；第5步用力閉緊雙唇并吹氣，使口腔內(nèi)充滿(mǎn)氣體保持5 s后用力吸氣，使兩腮向內(nèi)收縮，保持5 s再吹氣，這個(gè)動(dòng)作循環(huán)10次；第6步長(zhǎng)大嘴巴發(fā)“a”音并盡可能地拖長(zhǎng)音，同時(shí)將雙手慢慢向上抬起，保持3 s后，發(fā)“i”音并將雙手慢慢放下，保持3 s后發(fā)“u”，雙手做喇叭狀放嘴巴兩側(cè)，發(fā)“e”音雙手合掌放于胸前，發(fā)“o”音雙手向上平抬到耳邊；第7步舌體運(yùn)動(dòng)，將舌頭盡量向前伸，并向上、向下擺動(dòng)；第8步將舌頭盡量向前伸，并向左、向右擺動(dòng)；第9步將舌頭用力頂向左邊臉頰，并用左手隔著臉頰推，形成阻力，持續(xù)10 s后反方向進(jìn)行1組；第10步深呼吸2次后用力咳嗽3次，盡可能清除呼吸道分泌物和異物；第11步唾液腺按摩，用拇指按耳朵下唾液腺10 s，按下顎唾液腺10 s，從耳朵下到下顎來(lái)回按摩10 s，幫助分泌唾液；第12步用力吞咽口水2次，進(jìn)行咽部肌肉訓(xùn)練。

1.3.2.2 進(jìn)食姿勢(shì)管理 對(duì)病人進(jìn)行進(jìn)食前評(píng)估，臥床病人取仰臥位，可坐立病人取端坐位；病人進(jìn)食時(shí)取端坐位，稍微低頭前傾，將會(huì)厭軟骨蓋住氣道，可減少食物誤入氣道；吞咽時(shí)把頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，擠壓患側(cè)梨狀隱窩，防治食物滯留發(fā)生嗆咳；不能去端坐位的病人，取半臥位，頭抬高30°～45°，頭前屈，患側(cè)軀體用軟墊墊起，保持身體平衡，食物送至病人健側(cè)口腔，避免食物溢出或側(cè)漏，也有利于將食物運(yùn)動(dòng)向咽部，減少食物逆流。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 吞咽功能 采用SSA標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表[9]對(duì)兩組病人干預(yù)前后的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，該量表主要包括臨床檢查、吞咽5 mL水以及吞咽60 mL水3個(gè)維度，其中臨床檢查評(píng)分8～23分；吞咽5 mL水評(píng)分5～11分以及吞咽60 mL水評(píng)分5～12分。得分與吞咽功能成反比。該量表具有較好的信度和效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.912。

1.4.2 誤吸情況 對(duì)兩組病人干預(yù)后誤吸情況進(jìn)行比較，包括進(jìn)食中或進(jìn)食后引起刺激性嗆咳、氣促、發(fā)音異常、窒息等。

1.4.3 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 對(duì)兩組病人干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)情況進(jìn)行比較，主要包括前白蛋白(PAB)、白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)等。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后吞咽功能比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)后誤吸情況比較

表3 兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 單位：g/L

3 討論

3.1 健口操訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)食姿勢(shì)管理可提升病人吞咽功能 吞咽是由吞咽中樞、顱神經(jīng)等共同支配口腔、咽部、食管等器官協(xié)調(diào)完成的一系列進(jìn)食動(dòng)作，其中任何一個(gè)部位受損傷都有可能造成吞咽功能障礙[10]。研究數(shù)據(jù)顯示，吞咽障礙在不同疾病的發(fā)生率為15%～100%，其中腦卒中病人發(fā)生吞咽障礙概率為30%～65%，是腦卒中病人常見(jiàn)并發(fā)癥之一[11]。吞咽障礙可導(dǎo)致病人發(fā)生誤吸、脫水、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等狀況，造成病人存在感缺失，并喪失一定的社會(huì)活動(dòng)能力，嚴(yán)重影響病人身心健康[12]。因此，如何改善病人吞咽功能、提升營(yíng)養(yǎng)狀況是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)內(nèi)容，也是臨床護(hù)理工作的關(guān)注焦點(diǎn)之一[13]。本研究將健口操訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)食姿勢(shì)管理應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙病人的臨床護(hù)理中，通過(guò)從健口操訓(xùn)練和進(jìn)食姿勢(shì)管理兩個(gè)方面對(duì)病人展開(kāi)康復(fù)護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施健口操訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)食姿勢(shì)管理干預(yù)后，觀(guān)察組病人吞咽功能各指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，可能是因?yàn)榻】诓俾?lián)合進(jìn)食姿勢(shì)管理，加強(qiáng)了病人唇部、舌體以及上下頜運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練和控制，提高了穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)了唇部、舌頭、口腔肌肉力量，提升了咀嚼功能，進(jìn)而有效改善了病人吞咽功能，這與張智意等[14]在相關(guān)研究中取得結(jié)果一致。

3.2 健口操訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)食姿勢(shì)管理可減少誤吸的發(fā)生 吞咽訓(xùn)練是腦卒中病人康復(fù)訓(xùn)練的重要組成部分，通過(guò)主動(dòng)、被動(dòng)、抗阻訓(xùn)練可有效改善病人口腔期吞咽障礙[15]。有研究指出，舌力量的下降是發(fā)生誤吸的重要危險(xiǎn)因素之一，腦卒中后舌無(wú)力病人通過(guò)口腔訓(xùn)練，可降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)[16]。此外，研究表明，良好的進(jìn)食姿勢(shì)不僅使病人可有效進(jìn)食，更能減少病人進(jìn)食困難后肺部感染、嗆咳等不安全事件的發(fā)生[17]。仰頭吞咽法可借助食物重力移入咽部，縮短口腔期時(shí)長(zhǎng)，提升進(jìn)食效率，但與中立位比較，仰頭吞咽可能使病人舌骨上抬時(shí)間延遲，以及喉上抬難度加大，進(jìn)而導(dǎo)致喉前庭關(guān)閉異常，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)[18]。因此，針對(duì)病人不同情況進(jìn)行進(jìn)食姿勢(shì)管理十分必要[19]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組病人誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，可能是因?yàn)檫M(jìn)食姿勢(shì)管理中將可端坐的病人采取低頭前傾進(jìn)食法，低頭位可將會(huì)厭軟骨蓋住氣道，減少食物誤入氣道，同時(shí)病人吞咽時(shí)把頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，擠壓患側(cè)梨狀隱窩，可防止食物滯留發(fā)生嗆咳，從而有效降低誤吸率，這與高金玲等[20]在相關(guān)研究中取得的結(jié)果一致。

3.3 健口操訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)食姿勢(shì)管理可改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀(guān)察組病人PAB、ALB、TRF均高于對(duì)照組(P<0.05)，可能是因?yàn)椴∪送萄使δ艿玫胶艽蟮母纳?，病人進(jìn)食狀況良好，保障了營(yíng)養(yǎng)攝入，從而提升了營(yíng)養(yǎng)水平，這與張?jiān)绿m等[21]在相關(guān)研究中取得的結(jié)果一致。由此可以看出，健口操訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)食姿勢(shì)管理干預(yù)可顯著提升腦卒中吞咽障礙病人吞咽功能，減少誤吸的發(fā)生，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，健口操訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)食姿勢(shì)管理干預(yù)可顯著提升腦卒中吞咽障礙病人吞咽功能，減少誤吸的發(fā)生，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，為病人獲取良好預(yù)后具有重要意義。本研究因研究時(shí)限、人力成本等因素，研究樣本量較少，今后還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心、大樣本量研究。