李 蕾，吳春亞，陳 麗

乳腺癌是現(xiàn)代社會(huì)女性中較常出現(xiàn)的惡性腫瘤[1]，當(dāng)前最有效且常用的治療手段是乳腺癌改良根治術(shù)[2]，其需要通過(guò)手術(shù)治療切除病人的腫瘤部位，因而會(huì)造成乳房缺損。在術(shù)后治療中化療和放療均會(huì)造成病人脫發(fā)以及皮膚損傷，內(nèi)分泌治療會(huì)導(dǎo)致病人體重短時(shí)急劇增加[1]。所有這些醫(yī)源性損傷均在一定程度上降低了女性的特有魅力，影響病人自我意識(shí)以及外觀自我評(píng)價(jià)。學(xué)術(shù)界將這種影響描述為病人體像(body image)的改變[3]，是指通過(guò)個(gè)體自我觀察以及對(duì)他人反應(yīng)的觀察所形成的關(guān)于個(gè)人外表的主觀形象。乳腺癌病人體像改變能對(duì)其心理產(chǎn)生諸多消極的影響，臨床上比較明顯的表現(xiàn)是抑郁情緒的產(chǎn)生[4-6]。然而乳腺癌作為重大創(chuàng)傷性事件，也會(huì)為個(gè)體提供一個(gè)極端的成長(zhǎng)環(huán)境，形成或強(qiáng)化一些積極的心理品質(zhì)。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是病人術(shù)后在與疾病斗爭(zhēng)過(guò)程中產(chǎn)生的心靈成長(zhǎng)或生活目標(biāo)的有益轉(zhuǎn)變。根據(jù)Tedeschi等[7]提出的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)模型，個(gè)體在經(jīng)歷壓力與心理痛苦(如體像感知的惡化)的同時(shí)會(huì)進(jìn)行思維反芻，在此過(guò)程中個(gè)體的認(rèn)知不斷被加工，最終導(dǎo)致其認(rèn)知與行為模式的積極轉(zhuǎn)變，并固化為創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。研究表明，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是乳腺癌病人在術(shù)后獲得的心理保護(hù)因子，能夠負(fù)向預(yù)測(cè)其抑郁水平[8]。因此，可以猜想，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)作為乳腺癌病人從癌癥災(zāi)難中收獲的心靈盾牌，可能在其體像改變對(duì)抑郁的影響中起調(diào)節(jié)效應(yīng)，即創(chuàng)傷后成長(zhǎng)或許能夠緩沖體像感知惡化對(duì)病人負(fù)性情緒的消極影響。故本研究選取河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院收治乳腺癌病人作為調(diào)查對(duì)象，對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的調(diào)節(jié)效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)，以期為改善乳腺癌病人術(shù)后抑郁情緒提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法，于2019年5月—2020年9月選取河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院住院部就診的乳腺癌病人為研究對(duì)象?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷530份，回收有效問(wèn)卷521份，問(wèn)卷有效率為98.3%。病人年齡21～78(43.15±9.7)歲；受教育年限(9.54±3.63)年；未婚5例，已婚516例；城市居民287例，農(nóng)村居民234例；術(shù)后有夫妻生活247例，無(wú)夫妻生活274例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床病理學(xué)以及穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診為乳腺癌；②年齡>20歲；③具備正常的認(rèn)知以及思維能力，可獨(dú)立完成調(diào)查測(cè)試；④已經(jīng)進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病者；②合并心腦血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病、重要臟器(肝腎肺等)功能障礙者；③其他惡性腫瘤者；④男性乳腺癌者。

1.2 調(diào)查方法 對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷。采用接受專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員作為主試，調(diào)查在統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)下進(jìn)行。在調(diào)查前研究對(duì)象被提前告知調(diào)查的注意事項(xiàng)以及保密原則(問(wèn)卷采用不記名的方式)。研究對(duì)象獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫(xiě)，并在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查完畢后立即收回。

1.3 研究?jī)?nèi)容及工具

1.3.1 基本人口學(xué)情況 采用自行編制的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，主要包括年齡、戶籍、受教育程度等。

1.3.2 抑郁 采用抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[9]評(píng)價(jià)病人的抑郁情況。SDS包含20個(gè)項(xiàng)目，SDS按照癥狀出現(xiàn)頻度評(píng)定分為沒(méi)有或很少時(shí)間、少部分時(shí)間、相當(dāng)多時(shí)間、絕大部分或全部時(shí)間4個(gè)等級(jí)。若為正向評(píng)分題，按1～4分評(píng)分，反之則相反。在病人自評(píng)后將所有項(xiàng)目得分相加即可得到總粗分，再用粗分乘以1.25后取其整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)化總分。53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。本研究中SDS的Cronbach′s α系數(shù)為0.812。

1.3.3 創(chuàng)傷后成長(zhǎng) 采用董璐等[10]改編的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表(Post-Traumatic Growth Inventory,PTGI)評(píng)價(jià)病人的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。該量表包括人際關(guān)系(6個(gè)條目)、人生感悟(4個(gè)條目)、精神改變(3個(gè)條目)、個(gè)人力量(4個(gè)條目)、新的可能性(3個(gè)條目)5個(gè)因子，共20個(gè)條目，采用Likert 6級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，即從“創(chuàng)傷后完全沒(méi)有體驗(yàn)到這種改變”到“創(chuàng)傷后這種改變非常多”分別計(jì)0～5分，總評(píng)分0～100分，分值越高提示病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。本研究中PTGI總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.873，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.768～0.915。

1.3.4 體像 采用洪曄等[11]修訂的體像量表(Body Image Scale,BIS)評(píng)價(jià)病人的體像改變情況。BIS共包含10個(gè)條目，采用4級(jí)計(jì)分法，“一點(diǎn)也不”到“非常多”分別計(jì)0～3分，分?jǐn)?shù)越高表示乳腺癌病人在體像上存在的消極感知越多。本研究中BIS量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.864。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布檢驗(yàn)顯示，體像、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與抑郁癥狀得分均不服從正態(tài)分布，故定量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)[M(P25，P75)]描述，采用Spearman秩相關(guān)進(jìn)行變量間的相關(guān)分析；以體像、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)以及兩者的乘積項(xiàng)作為自變量，抑郁癥狀作為因變量進(jìn)行分層回歸分析，考察體像及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)對(duì)抑郁癥狀的預(yù)測(cè)作用，并分析創(chuàng)傷后成長(zhǎng)在其中的調(diào)節(jié)效應(yīng)。統(tǒng)計(jì)推斷均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌病人體像、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)及抑郁得分情況(見(jiàn)表1)

表1 乳腺癌病人體像、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)及抑郁得分[M(P25,P75),n=521] 單位：分

2.2 乳腺癌病人體像、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)及抑郁的相關(guān)分析 采用Spearman秩相關(guān)對(duì)乳腺癌病人體像、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)及抑郁進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，乳腺癌病人的體像改變與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)維度中的人生感悟、精神改變、個(gè)人力量以及新的可能性均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與抑郁呈正相關(guān)(P<0.05)；乳腺癌病人的抑郁與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的各個(gè)因子均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 乳腺癌病人體像、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)及抑郁的相關(guān)分析(r值)

2.3 乳腺癌病人體像對(duì)其抑郁的預(yù)測(cè) 多項(xiàng)研究證實(shí)，年齡是乳腺癌病人抑郁癥狀的重要影響因子，相比較于年輕病人，老年乳腺癌病人在術(shù)后罹患抑郁的比例更低[12-13]。為了防止年齡的額外貢獻(xiàn)污染結(jié)果，將年齡作為控制變量加入?；貧w分析結(jié)果顯示，年齡可顯著負(fù)向預(yù)測(cè)乳腺癌病人的抑郁癥狀，表明年輕病人的抑郁水平更高，與已有的研究一致。在控制了年齡的影響后，體像感知對(duì)抑郁的預(yù)測(cè)效應(yīng)依然顯著，乳腺癌病人的體像能夠顯著正向預(yù)測(cè)其抑郁水平(β=0.21,P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 乳腺癌病人體像對(duì)其抑郁癥狀的回歸分析

2.4 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)在體像影響乳腺癌病人抑郁中的調(diào)節(jié)效應(yīng) 相關(guān)分析表明，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的各個(gè)因子與乳腺癌病人的體像改變以及抑郁均存在明顯相關(guān)性，且在相關(guān)方向上表現(xiàn)出明顯相反的模式。為了進(jìn)一步探究創(chuàng)傷后成長(zhǎng)在體像影響乳腺癌病人抑郁中的調(diào)節(jié)效應(yīng)，接著計(jì)算創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的各個(gè)維度作為調(diào)節(jié)因子的分層回歸分析。通過(guò)將預(yù)測(cè)變量和調(diào)節(jié)變量進(jìn)行中心化處理，以此減少變量間的共線性。在分層回歸分析中首先計(jì)算出中心化后的預(yù)測(cè)變量與調(diào)節(jié)變量的乘積項(xiàng)，接著在第1層回歸中將年齡作為協(xié)變量加入，在第2層回歸中加入預(yù)測(cè)變量(體像)和調(diào)節(jié)變量(創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的5個(gè)維度為人際關(guān)系、人生感悟、精神改變、個(gè)人力量以及新的可能性)；最后再將中心化的體像分別與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的5個(gè)維度的乘積項(xiàng)作為第3層的預(yù)測(cè)變量加入回歸方程，考察調(diào)節(jié)變量的調(diào)節(jié)作用。結(jié)果顯示，在第2層中體像的主效應(yīng)顯著(β=0.24,P<0.05)，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)維度中人際關(guān)系(β=-0.27,P<0.05)、人生感悟(β=-0.11,P<0.05)、精神改變(β=-0.22,P<0.05)、個(gè)人力量(β=-0.28,P<0.05)以及新的可能性(β=-0.21,P<0.05)的主效應(yīng)顯著；在第3層中創(chuàng)傷后成長(zhǎng)維度中的人際關(guān)系(β=-0.07,P<0.05)、精神改變(β=-0.09,P<0.05)、個(gè)人力量(β=-0.05,P<0.05)以及新的可能性(β=-0.10,P<0.05)與乳腺癌病人體像的交互作用顯著。詳見(jiàn)表4。

表4 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)在體像影響乳腺癌病人抑郁癥狀中的調(diào)節(jié)效應(yīng)

3 討論

3.1 乳腺癌病人體像對(duì)其抑郁癥狀的影響 相關(guān)分析結(jié)果顯示，乳腺癌病人的抑郁癥狀隨著其術(shù)后身體意象問(wèn)題的加重而加重。該結(jié)果與現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外觀察乳腺癌病人體像改變與其抑郁癥狀的研究一致[4-5]，表明兩者之間的關(guān)聯(lián)模式在不同國(guó)家或地區(qū)樣本間具有穩(wěn)定性。乳腺癌病人的抑郁癥狀受其體像改變的影響與Beck關(guān)于抑郁的認(rèn)知理論一致[14]。根據(jù)該理論，當(dāng)病人面臨因乳腺癌手術(shù)治療而導(dǎo)致的乳房殘缺時(shí)會(huì)激活功能失調(diào)性態(tài)度，進(jìn)而產(chǎn)生有關(guān)體像的消極認(rèn)知以及負(fù)性的自動(dòng)思維，比如負(fù)性自我形象、負(fù)性伴侶關(guān)系等。這些消極的自我圖式能夠直接導(dǎo)致抑郁的產(chǎn)生，并引發(fā)負(fù)性的體像認(rèn)知，進(jìn)而形成一種惡性循環(huán)[15]?；谶@一視角，近期多項(xiàng)研究已經(jīng)通過(guò)改善病人或其配偶在圍術(shù)期或術(shù)后對(duì)腫瘤治療創(chuàng)傷的認(rèn)知，有效緩解了乳腺癌病人的焦慮、抑郁等心理障礙[15-16]?？梢酝茰y(cè)在這些研究中，病人及其配偶在認(rèn)知層面上的修正可能部分影響了病人自身的體像感知，進(jìn)而間接地作用于其抑郁癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌病人的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與其體像及抑郁均呈負(fù)相關(guān)。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與其體像感知的關(guān)系模式與孫小然等[17]的結(jié)論一致。需要注意的是，這種關(guān)系模式可能表明乳腺癌病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的獲得來(lái)源于其體像認(rèn)知的惡化，也可能表明體像改變以及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)均由來(lái)自外部創(chuàng)傷性事件的推動(dòng)，如手術(shù)造成的乳房殘缺或化療引起的脫發(fā)[18]等。后者意味著兩者是共同伴隨創(chuàng)傷性事件而發(fā)展的，其自身在時(shí)間序列上并不存在因果關(guān)系。需要指出的是，當(dāng)前橫斷面研究設(shè)計(jì)并不足以在這兩種解釋中作判斷，未來(lái)研究可以在縱向設(shè)計(jì)中繼續(xù)考察這一課題。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與抑郁之間的關(guān)聯(lián)模式則可以借助Beck關(guān)于抑郁認(rèn)知理論進(jìn)行理解。在病人治療早期如圍術(shù)期，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與抑郁可能均剛步入早期發(fā)展階段，但到術(shù)后康復(fù)階段，已經(jīng)積累的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)則可以有效地緩解病人的抑郁等心理問(wèn)題[19]。

3.2 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)在體像影響乳腺癌病人抑郁中的調(diào)節(jié)效應(yīng) 本研究進(jìn)一步探索了體像改變和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)在乳腺癌病人抑郁中所發(fā)揮的作用。結(jié)果顯示，體像改變和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的交互能夠顯著預(yù)測(cè)乳腺癌病人的抑郁水平，也就是說(shuō)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)參與調(diào)節(jié)了體像改變與病人抑郁癥狀之間的關(guān)系?；谌唛g的相關(guān)模式，這種結(jié)果可以解釋為，病人術(shù)后體像感知的惡化和收獲的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是因疾病治療而產(chǎn)生的兩種認(rèn)知變化。前者是對(duì)因改良根治術(shù)及化療等而產(chǎn)生的身體殘缺的消極認(rèn)知，后者則是病人在認(rèn)知層面阻擊創(chuàng)傷性事件所帶來(lái)的消極影響時(shí)獲得的心靈成長(zhǎng)。在時(shí)間線上，體像感知的惡化可能在圍術(shù)期就已經(jīng)達(dá)到較高的水平，而創(chuàng)傷性成長(zhǎng)則會(huì)在術(shù)后隨著時(shí)間的推移而逐漸增高[20]。這意味著由創(chuàng)傷后成長(zhǎng)所形成的認(rèn)知保護(hù)機(jī)制在圍術(shù)期很難被觀察到。因此，在圍術(shù)期或術(shù)后早期病人的抑郁水平會(huì)隨著身體意象問(wèn)題的加重而增加，但是增加的速度在后期會(huì)隨著創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的獲得而減慢，甚至出現(xiàn)逐漸自愈的現(xiàn)象。

3.3 臨床意義 基于上述結(jié)果，本研究至少可以為醫(yī)護(hù)人員在針對(duì)乳腺癌的術(shù)后心理護(hù)理中提供3點(diǎn)建議：首先，回歸分析顯示年齡是乳腺癌病人抑郁的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，年輕乳腺癌病人更容易遭受術(shù)后抑郁的困擾。因此，針對(duì)年輕乳腺癌病人除了必要的臨床治療外，還應(yīng)關(guān)注病人可能出現(xiàn)的焦慮、抑郁等情緒問(wèn)題，并為需要的病人建立心理衛(wèi)生支持系統(tǒng)。其次，較差的體像感知是乳腺癌病人抑郁的風(fēng)險(xiǎn)因素，提示針對(duì)行改良根治術(shù)病人應(yīng)在術(shù)后及時(shí)評(píng)估其體像感知狀況，針對(duì)體像感知惡化的病人應(yīng)密切關(guān)注其可能產(chǎn)生的抑郁情緒。最后，醫(yī)護(hù)人員在針對(duì)乳腺癌病人的術(shù)后心理干預(yù)中，對(duì)病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的獲得應(yīng)納入評(píng)估干預(yù)效果的主要指標(biāo)中，并根據(jù)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的產(chǎn)生機(jī)制調(diào)整干預(yù)模式。考慮到國(guó)內(nèi)已經(jīng)有通過(guò)術(shù)后心理干預(yù)，如認(rèn)知行為療法[21]、強(qiáng)化自我效能護(hù)理[22]等，成功地提升了乳腺癌病人的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，因此在改善病人術(shù)后抑郁等負(fù)性情緒方面，通過(guò)上述成熟的心理護(hù)理技術(shù)作用于乳腺癌病人的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是一個(gè)可行且有效的切入點(diǎn)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人體像感知的惡化是其抑郁癥狀產(chǎn)生與發(fā)展的重要刺激源，病人在術(shù)后形成的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)能夠調(diào)節(jié)體像對(duì)抑郁的負(fù)性影響。這些研究發(fā)現(xiàn)不僅可以豐富對(duì)乳腺癌病人抑郁癥狀形成機(jī)制的了解，而且對(duì)于改進(jìn)病人的術(shù)后護(hù)理、促進(jìn)病人的身心恢復(fù)，具有臨床指導(dǎo)意義。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高對(duì)年輕及體像感知較差的乳腺癌病人心理衛(wèi)生的重視程度，為相應(yīng)病人提供有針對(duì)性的心理護(hù)理以改善其抑郁情緒，同時(shí)也可以通過(guò)增進(jìn)其術(shù)后創(chuàng)傷后成長(zhǎng)以最終達(dá)到改善其負(fù)性情緒、提高術(shù)后生活質(zhì)量的目的。