吳國(guó)慶，劉志新，司宇光，王曉鋒

直腸脫垂是臨床常見肛腸疾病，主要由于直腸、肛管及乙狀結(jié)腸下段位移所致，占所有肛腸疾病的0.4%～2.1%，不僅會(huì)發(fā)生感染、出血等癥狀，還會(huì)誘發(fā)排便失禁、肛門功能障礙，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[1-2]。既往臨床多采取保守治療，但治療后Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者易出現(xiàn)直腸反復(fù)脫垂現(xiàn)象，從而導(dǎo)致陰部神經(jīng)損傷，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故近年來臨床主張以手術(shù)治療為主。提高療效、減少并發(fā)癥、促進(jìn)肛門功能恢復(fù)、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是臨床手術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂的主要目的[3-4]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，越來越多地應(yīng)用于結(jié)直腸疾病的外科治療中，受到臨床廣泛關(guān)注[5]。但關(guān)于腹腔鏡手術(shù)在直腸脫垂中的應(yīng)用價(jià)值仍缺乏循證依據(jù)。為此，本研究嘗試探討腹腔鏡下直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)對(duì)Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂療效、肛門功能的影響，旨在為臨床制定手術(shù)方案提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2019年2月—2021年12月Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂90例，按照手術(shù)方案的不同分為腹腔鏡組和常規(guī)組各45例。2組年齡、性別、發(fā)病原因、病程、直腸脫垂分度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者一般資料比較

1.2選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)結(jié)腸鏡或直腸鏡檢查確診為直腸脫垂；符合《直腸脫垂診治指南》中Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；具備手術(shù)指征；首次接受手術(shù)治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有直腸腫瘤、直腸炎或潰瘍性結(jié)腸炎者；合并凝血功能障礙者；存在心肝腎功能障礙者；妊娠期、哺乳期女性；合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；無法耐受手術(shù)或存在手術(shù)禁忌證者。

1.3治療方法

1.3.1腹腔鏡組：腹腔鏡組采用腹腔鏡下直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)治療。氣管插管全麻，患者取截石位，建立人工氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，于臍部、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)各放置1個(gè)Trocar(10 mm)，于左、右腹直肌外側(cè)緣平臍處各放置1個(gè)Trocar(5 mm)，置入腹腔鏡及操作器械，腹腔鏡下探查直腸脫垂程度、盆底腹膜松弛情況，調(diào)整患者體位，上推小腸至上腹部，充分顯露直腸、乙狀結(jié)腸及盆腔，確認(rèn)進(jìn)入骶前間隙的位置及需切除直腸、乙狀結(jié)腸的范圍。提起直腸，銳性分離(超聲刀)直腸后壁至尾骨尖、前壁至陰道后壁肛提肌邊緣或精囊、兩側(cè)至側(cè)韌帶平面，后逐漸向上靠近乙狀結(jié)腸腸管，游離處理部分降乙狀結(jié)腸系膜，采用直線切割縫合器于肛提肌水平以上(距肛緣5～10 cm)閉合離斷直腸，經(jīng)右下腹穿刺點(diǎn)做一長(zhǎng)約3.5 cm的縱行切口，提出直腸遠(yuǎn)端斷端，切除部分直腸和乙狀結(jié)腸，經(jīng)肛門置入吻合器，行結(jié)直腸端端吻合，明確切割圈完整性，適度提拉直腸，縫合固定直腸后壁與骶筋膜，前壁于直腸子宮或直腸膀胱返折處與已切開的盆腔陷凹橫向縫合，完成直腸懸吊。

1.3.2常規(guī)組：常規(guī)組采取常規(guī)開腹直腸前切除術(shù)。氣管插管全麻，患者取截石位，做下腹正中切口，逐層進(jìn)入腹腔，直視下探查直腸脫垂程度、盆底腹膜松弛情況，手術(shù)操作要點(diǎn)同腹腔鏡組。

2組術(shù)后均給予禁食水、腸外營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液、預(yù)防感染等常規(guī)措施，術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管，并囑患者術(shù)后5 d內(nèi)臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo) ①參考《直腸脫垂診治指南》[6]判定2組臨床療效。直腸脫出、下墜感、排便不盡等臨床癥狀全部消失，直腸指檢、肛管測(cè)壓正常為痊愈；臨床癥狀基本消失，直腸指檢、肛管測(cè)壓無明顯異常為顯效；臨床癥狀有所改善，直腸指檢、肛管測(cè)壓略有異常為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀及直腸指檢、肛管測(cè)壓結(jié)果無改善為無效?？傆行?(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。②比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排便時(shí)間、住院時(shí)間。③比較2組手術(shù)前后圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)。分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d采集2組清晨空腹靜脈血4 ml，離心取上清液，采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血清去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)、前列腺素E2(PGE2)水平。④比較2組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月肛門功能。采用ZGJ-D2型智能雙導(dǎo)肛腸壓力檢測(cè)儀(安徽合肥微機(jī)所)測(cè)定直腸最大耐受量、直腸感覺閾值、肛管靜息壓(ARP)、肛管最大收縮壓(AMCP)。⑤比較2組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Wexner便秘、肛門失禁評(píng)分，其中便秘評(píng)分0～30分，分值越高提示便秘越嚴(yán)重；肛門失禁評(píng)分0～20分，分值越高提示肛門失禁越嚴(yán)重[7]。⑥比較2組肛門出血、肛門墜脹、尿潴留、下腹脹痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1治療效果 腹腔鏡組總有效率與常規(guī)組比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 2組Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者治療效果比較[例(%)]

2.2圍術(shù)期指標(biāo) 腹腔鏡組術(shù)中出血量少于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組(P<0.01)，見表3。

表3 2組Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo) 2組術(shù)前血清NE、Cor、PGE2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后1、3、5 d血清NE、Cor、PGE2水平呈先升高后下降趨勢(shì)(P<0.05)；腹腔鏡組術(shù)后1、3、5 d血清NE、Cor、PGE2水平低于常規(guī)組(P<0.05)。見表4～6。

表4 2組Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者圍術(shù)期去甲腎上腺素水平比較

表5 2組Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者圍術(shù)期皮質(zhì)醇水平比較

表6 2組Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者圍術(shù)期前列腺素E2水平比較

2.4手術(shù)前后肛門功能 2組術(shù)前直腸最大耐受量、直腸感覺閾值、ARP、AMCP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，2組直腸最大耐受量、直腸感覺閾值較術(shù)前下降，ARP、AMCP較術(shù)前升高，且腹腔鏡組直腸最大耐受量、直腸感覺閾值低于常規(guī)組，ARP、AMCP高于常規(guī)組(P<0.05，P<0.01)。見表7。

表7 2組Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者手術(shù)前后肛門功能比較

2.5手術(shù)前后Wexner便秘、肛門失禁評(píng)分 2組術(shù)前Wexner便秘、肛門失禁評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月2組Wexner便秘、肛門失禁評(píng)分較術(shù)前下降，且腹腔鏡組低于常規(guī)組(P<0.05，P<0.01)。見表8。

表8 2組Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者手術(shù)前后Wexner便秘、肛門失禁評(píng)分比較分)

2.6并發(fā)癥 腹腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)，見表9。

表9 2組Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

直腸脫垂多發(fā)生于兒童、經(jīng)產(chǎn)婦、老年體弱者，近年直腸脫垂發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，發(fā)病人群呈年輕化趨勢(shì)，防治形勢(shì)逐漸嚴(yán)峻[8-9]。臨床實(shí)踐證實(shí)，若未得到及時(shí)有效治療，長(zhǎng)期直腸脫垂會(huì)導(dǎo)致肛門狹窄、壞死或功能喪失，明顯影響患者身心健康[10-11]。因此，積極探索較為安全可靠的治療方案具有重要意義。

常規(guī)手術(shù)分為經(jīng)會(huì)陰與經(jīng)腹兩種途徑，前者雖有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高；后者療效確切，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，患者接受度不高。二者各有利弊，均不適宜作為最佳術(shù)式[12-13]。腹腔鏡手術(shù)因具有微創(chuàng)、痛苦小、恢復(fù)快等特點(diǎn)成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[14]。梁政和欒金芳[15]報(bào)道指出，腹腔鏡手術(shù)治療成人完全性直腸脫垂能取得與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч１狙芯恳舶l(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組總有效率與常規(guī)組無明顯差異，術(shù)中出血量少于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組，說明腹腔鏡下直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者不僅能取得確切效果，還可優(yōu)化手術(shù)情況，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

分析上述結(jié)果原因：①通過切除部分增厚的直腸、冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸，解除了腸內(nèi)容物通過障礙，切除后懸吊固定直腸，恢復(fù)了直腸正常的生理彎度，從而促進(jìn)便秘、直腸下墜、脫出等臨床癥狀改善，能保障手術(shù)治療效果，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；②微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，在腹腔鏡下可放大局部手術(shù)視野，使得術(shù)中操作更精準(zhǔn)，從而避免不必要的周圍血管及組織損傷，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間；③Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者通常直腸系膜松弛、直腸前間隙寬大，能為腹腔鏡下手術(shù)操作提供有利條件，且術(shù)中采取雙吻合技術(shù)，可避免腹腔鏡下難以做腸管端端吻合的問題，在防止開放吻合導(dǎo)致污染的同時(shí)能有效提高手術(shù)效果；④術(shù)中通過重建、抬高盆底腹膜修復(fù)Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者伴有的解剖缺陷，能加快盆底功能、肛門功能的恢復(fù)[16-17]。

肛門功能是直腸脫垂患者術(shù)后康復(fù)情況評(píng)估的重要部分[18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月腹腔鏡組直腸最大耐受量、直腸感覺閾值及Wexner便秘、肛門失禁評(píng)分低于常規(guī)組，ARP、AMCP高于常規(guī)組，提示腹腔鏡下直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)能顯著改善Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者肛門功能。推測(cè)原因，主要是由于手術(shù)通過切除部分直腸乙狀結(jié)腸、懸吊固定直腸及修復(fù)直腸解剖缺陷，能促進(jìn)術(shù)后肛門功能恢復(fù)，且利用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行術(shù)中分離、切除等操作時(shí)能避免直腸周圍括約肌損傷，從而進(jìn)一步加快肛門功能恢復(fù)[19]。本研究結(jié)果還顯示，腹腔鏡下直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)該與腹腔鏡手術(shù)切口小、術(shù)中操作更精細(xì)準(zhǔn)確、對(duì)腹腔臟器牽拉較輕、對(duì)周圍血管與組織干擾較少等有關(guān)[20]。

手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)可有效反映手術(shù)所造成的創(chuàng)傷程度，其中NE屬于神經(jīng)遞質(zhì)，由腎上腺素神經(jīng)末梢、腦內(nèi)交感節(jié)后神經(jīng)元合成分泌，在機(jī)體受到創(chuàng)傷后會(huì)過量表達(dá)；Cor由11-脫氧皮質(zhì)醇生成，經(jīng)由11β-羥化酶在腎上腺皮質(zhì)線粒體中發(fā)揮作用，是一種常見的應(yīng)激激素；PGE2是疼痛刺激因子，主要通過降低機(jī)體疼痛閾值，增加主觀疼痛感受，在創(chuàng)傷后顯著表達(dá)[21-22]。本研究數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡組術(shù)后1、3、5 d血清NE、Cor、PGE2水平低于常規(guī)組，可見腹腔鏡下直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)所造成的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)較輕。分析原因，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，無須大切口即可完成手術(shù)操作、術(shù)中損傷范圍小、程度輕，因此能明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后NE、Cor、PGE2等應(yīng)激激素產(chǎn)生。

綜上，腹腔鏡下直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)應(yīng)用于Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者的療效與開腹手術(shù)相當(dāng)，可優(yōu)化手術(shù)，減輕手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，改善肛門功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不足之處：作為回顧性研究，本文未對(duì)患者術(shù)后直腸脫垂復(fù)發(fā)情況進(jìn)行隨訪統(tǒng)計(jì)，今后需做深入探討與分析。