郭 靖，任建立，楊鎧榕，郭婭婭

急性A型主動(dòng)脈夾層(acute type A aortic dissection， ATAAD)是心血管疾病危重癥之一，目前臨床治療以外科手術(shù)為主。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，ATAAD早期病死率有所降低，但受術(shù)前狀態(tài)、手術(shù)時(shí)機(jī)、器官保護(hù)等個(gè)體化差異的影響，患者術(shù)后1個(gè)月病死率為4%～53%[1]。早期識(shí)別ATAAD高?；颊卟⑦M(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，有助于降低患者病死率。目前臨床分析疾病預(yù)后主要以多因素分析為主，其對(duì)病死率的預(yù)測較為分散，預(yù)測價(jià)值相對(duì)較低。金屬肽酶含血小板反應(yīng)蛋白元1(ADAMTS1)和ADAMTS4是分泌型胞外酶，主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，其在動(dòng)脈粥樣硬化病變過程中水平逐漸升高，對(duì)心血管疾病進(jìn)展有促進(jìn)作用[2]。另有研究證實(shí)，miR-22、P選擇素(CD62p)參與冠心病進(jìn)展，可誘導(dǎo)異常的免疫炎癥反應(yīng)，加速心臟成纖維細(xì)胞失活、心肌細(xì)胞衰老[3-4]，但其在ATAAD中的水平變化臨床報(bào)道較少。本研究選取我院收治的ATAAD患者，在常規(guī)多因素分析基礎(chǔ)上構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，并通過決策曲線進(jìn)一步分析，為臨床評(píng)估ATAAD患者預(yù)后提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 將2018年5月—2022年5月我院收治的ATAAD 228例作為觀察組，男159例，女69例；年齡36～69(52.61±7.48)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合ATAAD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；為急性發(fā)??；年齡>18歲；均于我院進(jìn)行手術(shù)治療；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙；近3個(gè)月出現(xiàn)嚴(yán)重心腦血管疾病急性發(fā)作者。另選取同期體檢健康者76例為對(duì)照組，男55例，女21例；年齡34～67(50.83±7.22)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2組均知情本研究并簽署同意書。

1.2方法 抽取2組空腹靜脈血，乙二胺四乙酸抗凝，室溫下靜置30 min，離心30 min(轉(zhuǎn)速2000 r/min)，取上層清液，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測ADAMTS1、ADAMTS4、CD62p水平，提取標(biāo)本RNA，以逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)檢測miR-22，計(jì)算相對(duì)表達(dá)量。

1.3觀察指標(biāo) ①比較2組ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p水平。②住院期間以是否死亡為觀察終點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)ATAAD患者生存及死亡情況，并比較生存、死亡患者的相關(guān)資料。③分析ATAAD患者預(yù)后的影響因素。④建立ATAAD患者預(yù)后的列線圖模型并以校準(zhǔn)曲線驗(yàn)證。⑤繪制ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p評(píng)估ATAAD患者預(yù)后的決策曲線并進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p水平比較 觀察組ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p水平均高于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p水平比較

2.2不同預(yù)后ATAAD患者臨床資料比較 228例ATAAD患者中生存187例(82.02%)，死亡41例(17.98%)。死亡患者高血壓病患者所占比例、年齡、輔助通氣時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、ADAMTS1、 ADAMTS4、miR-22和CD62p水平均高于生存患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 不同預(yù)后ATAAD患者的臨床資料比較

2.3ATAAD患者預(yù)后的影響因素分析 以ATAAD患者預(yù)后為因變量(賦值：生存=0，死亡=1)，以高血壓病、年齡、輔助通氣時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p為自變量，采用多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓病、年齡高、體外循環(huán)時(shí)間長及ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22、CD62p水平高是ATAAD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 ATAAD患者預(yù)后的影響因素多因素Logistic回歸分析

2.4ATAAD患者預(yù)后的列線圖模型 根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，納入7個(gè)獨(dú)立影響因素(高血壓病、年齡、體外循環(huán)時(shí)間、ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p)構(gòu)建ATAAD患者死亡的列線圖預(yù)測模型，見圖1。采用校準(zhǔn)曲線驗(yàn)證模型的精準(zhǔn)度，預(yù)測值與實(shí)際結(jié)果幾乎相同，校準(zhǔn)曲線接近理想?yún)⒖季€，一致性指數(shù)為0.803，精準(zhǔn)度、區(qū)分度較好。見圖2。

圖1 ATAAD患者預(yù)后列線圖預(yù)測模型

圖2 ATAAD患者預(yù)后列線圖預(yù)測模型校準(zhǔn)曲線驗(yàn)證

2.5ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p評(píng)估ATAAD患者預(yù)后的決策曲線分析 利用決策曲線對(duì)不同模型進(jìn)行比較，ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22及CD62p聯(lián)合檢測對(duì)ATAAD患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值優(yōu)于單獨(dú)檢測。見圖3。

圖3 ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p評(píng)估ATAAD患者預(yù)后的決策曲線

3 討論

ATAAD可累及腦血管、冠狀動(dòng)脈誘發(fā)認(rèn)知功能障礙、心肌缺血，病情進(jìn)展迅速，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，嚴(yán)重威脅患者健康。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，25%～35%的患者可出現(xiàn)休克，經(jīng)手術(shù)治療后病死率約30%[6]。本研究中228例經(jīng)積極治療后死亡41例，病死率為17.98%，略低于上述文獻(xiàn)報(bào)道，但仍處于較高水平。因此，臨床亟需尋找早期評(píng)估患者預(yù)后的客觀指標(biāo)，以便早期進(jìn)行精準(zhǔn)干預(yù)。

ADAMTS是糖基化酶，其輔助區(qū)域可被蛋白水解酶加工，影響定位、分泌、激活劑催化功能[7]。ADAMTS1可在NxS/T位點(diǎn)發(fā)生糖基化，其聚蛋白多糖活性可同時(shí)被基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子2、3抑制，這可能是其影響血管病理改變的重要機(jī)制[8-9]。近年來有研究證實(shí)，ADAMTS可作為遺傳性胸主動(dòng)脈瘤的治療靶點(diǎn)[10]；另有報(bào)道表明，ADAMTS4在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)作過程中其水平動(dòng)態(tài)增高[11]。miR-22在ATAAD中的作用機(jī)制已有相關(guān)報(bào)道[12-13]，其可通過靶向調(diào)控NOD樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3基因參與疾病的進(jìn)展，其中細(xì)胞凋亡與炎性因子表達(dá)具有重要作用。CD62p是血小板活化經(jīng)典指標(biāo)，其有潛力作為抗血小板治療靶點(diǎn)，可通過調(diào)節(jié)血小板及內(nèi)皮細(xì)胞間的相互作用促使心血管疾病發(fā)生、進(jìn)展[4,14]。相關(guān)研究指出，急性心肌梗死患者的CD62p水平明顯高于健康人群，可作為冠狀動(dòng)脈相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，ATAAD患者ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p水平均高于健康體檢者，提示ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p參與ATAAD發(fā)生或進(jìn)展。ADAMTS1、ADAMTS4水平變化與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活性增強(qiáng)有關(guān)，斑塊破裂過程中會(huì)釋放更多ADAMTS1、ADAMTS4進(jìn)入血液循環(huán)，其水平隨冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度而進(jìn)行性升高。ADAMTS1、ADAMTS4可降解血管壁中細(xì)胞外基質(zhì)蛋白多聚糖versican，破壞纖維帽完整性，增加斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)。大量研究證實(shí)，miR-22對(duì)心血管疾病有促進(jìn)作用，通過抑制miR-22可靶向SIRT1信號(hào)通路減輕心臟肥大，上調(diào)miR-22則會(huì)通過加重線粒體功能障礙導(dǎo)致心肌損傷[17-18]。miR-22過表達(dá)會(huì)加重線粒體生物抑制反應(yīng)，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低心臟中活性氧水平，對(duì)ATAAD發(fā)展有促進(jìn)作用。CD62p是整合素家族成員，主要存在于靜息血小板顆粒膜上，在內(nèi)皮細(xì)胞或血小板由于組胺、氧自由基、凝血酶等作用而活化時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞的Weibel-palade小體和血小板A顆?？膳c細(xì)胞膜迅速融合，促使CD62p在細(xì)胞膜表面高表達(dá)。CD62p具有黏附分子活性，可參與血小板或內(nèi)皮細(xì)胞與中性粒細(xì)胞的黏附。有研究指出，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后CD62p高水平表達(dá)是導(dǎo)致術(shù)后血栓形成的重要因素[19]。相關(guān)研究證實(shí)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度越嚴(yán)重，可溶性CD62p水平越高[20]，提示CD62p可反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度。本研究進(jìn)一步分析顯示，在排除手術(shù)因素(體外循環(huán)時(shí)間)、患者自身因素(高血壓病、年齡)后，ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p依然是ATAAD患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p或可為臨床評(píng)估ATAAD患者預(yù)后提供參考。根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果建立列線圖預(yù)測模型，發(fā)現(xiàn)ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p評(píng)估ATAAD患者預(yù)后具有較高價(jià)值，且校準(zhǔn)曲線驗(yàn)證結(jié)果顯示預(yù)測值與實(shí)際結(jié)果幾乎相同，校準(zhǔn)曲線接近理想?yún)⒖季€，一致性、精準(zhǔn)度、區(qū)分度均較好。決策曲線分析結(jié)果顯示，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)閾值為0.65～0.85時(shí)，ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p聯(lián)合檢測評(píng)估ATAAD患者預(yù)后的價(jià)值優(yōu)于單獨(dú)檢測，提示臨床評(píng)估患者預(yù)后時(shí)應(yīng)綜合考慮實(shí)際情況，不應(yīng)僅從單一指標(biāo)進(jìn)行判斷。

綜上所述，ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p高水平表達(dá)是ATAAD患者預(yù)后較差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型具有較好的一致性及準(zhǔn)確度，可為臨床評(píng)估ATAAD患者預(yù)后提供參考。本研究已盡量選取與患者自身情況及手術(shù)相關(guān)的變量因素，但由于不同患者個(gè)體差異性較大，變量因素選取仍不夠全面，臨床可多中心選取病例進(jìn)一步分析，以獲取更準(zhǔn)確結(jié)果。