劉賢明，彭麗麗，任燕燕，王發(fā)艷，張洪珍

胃癌是一種常見的消化道惡性腫瘤。2020年，全球胃癌死亡人數(shù)高達(dá)76.9萬人。在中國，胃癌是第五位常見癌癥，占腫瘤相關(guān)死因的第三位[1]。由于胃癌早期癥狀不典型，并且缺乏有效的篩查手段，我國大部分胃癌患者確診時已處于晚期，總體5年生存率不足40%[2]。因此，臨床亟需更準(zhǔn)確、更簡單、更經(jīng)濟(jì)的預(yù)后評價指標(biāo)。近年來，越來越多的證據(jù)表明，腫瘤相關(guān)炎癥在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，免疫細(xì)胞和炎性細(xì)胞被認(rèn)為是腫瘤微環(huán)境(TME)的重要組成部分[3]。外周血中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板，被認(rèn)為可以導(dǎo)致腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移，并且與多種腫瘤的進(jìn)展密切相關(guān)[4-5]。既往研究報道，中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比率(NLR)、血小板-淋巴細(xì)胞比率(PLR)、淋巴細(xì)胞-單核細(xì)胞比率(LMR)和全身免疫炎癥指數(shù)(SII)與包括胃癌在內(nèi)的多種腫瘤預(yù)后有關(guān)[6-7]。泛免疫炎癥值(PIV)是最近發(fā)展起來的一種免疫炎癥生物學(xué)標(biāo)志物，由外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、單核細(xì)胞計數(shù)和淋巴細(xì)胞計數(shù)得出，已經(jīng)被證實在晚期乳腺癌[8]、晚期結(jié)直腸癌[9]和晚期肺癌[10]中的預(yù)后評估價值要優(yōu)于其他已知的預(yù)后指標(biāo)，但其在局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌中的應(yīng)用價值尚不清楚。本研究評估了PIV對接受一線化療的人表皮生長因子受體2(HER2)陰性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌患者的預(yù)后評估價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2020年12月在河北省人民醫(yī)院住院治療的HER2陰性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為HER2陰性胃腺癌患者；②院內(nèi)多學(xué)科評估為無法根治性切除者；③行一線化療前未接受任何形式的抗腫瘤治療患者；④未出現(xiàn)感染征象或合并感染性疾病者；⑤有完整的病歷和隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料欠缺；②合并可能影響治療的基礎(chǔ)疾病者；③有其他惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及自身免疫性疾病史者；④伴有感染性疾病及相關(guān)并發(fā)癥者；⑤預(yù)計生存期≤3個月者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2研究方法 收集研究對象相關(guān)臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、ECOG評分、腫瘤位置、分化程度、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、治療方案及治療前外周血中性粒細(xì)胞、血小板、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計數(shù)和隨訪時間等。所有患者根據(jù)2017年美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)指南(第8版)進(jìn)行TNM分期。在接受一線化療前3 d內(nèi)采集患者清晨空腹外周血進(jìn)行檢測。PIV=中性粒細(xì)胞計數(shù)×血小板計數(shù)×單核細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)。SII=中性粒細(xì)胞計數(shù)×血小板計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)；LMR=淋巴細(xì)胞計數(shù)/單核細(xì)胞計數(shù)。所有患者一線化療方案均為XELOX方案(奧沙利鉑130 mg/m2、d1，卡培他濱1000 mg/m2、d1～d14，每日2次，每21天重復(fù))。

1.3隨訪情況 通過電話、短信與門診結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，隨訪開始時間為患者確診時，末次隨訪時間為2021年12月31日或患者死亡日期?；颊叽_診后的前2年，每3個月隨訪1次；確診后的3～5年，每半年隨訪1次；確診后5年，每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括患者一般情況、血液學(xué)檢查結(jié)果、內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查結(jié)果和生存結(jié)局等。總生存期(OS)定義為從確診之日開始至死亡或末次隨訪時間。

2 結(jié)果

2.1LMR、SII、PIV最佳截斷值的選取及預(yù)測價值 本研究共納入符合條件的患者129例。截至隨訪結(jié)束，共有85例死亡。所有患者治療前外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)為(4.00±2.26)×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)為(1.49±0.57)×109/L，單核細(xì)胞計數(shù)為(0.33±0.15)×109/L，血小板計數(shù)為(269.22±103.56)×109/L。根據(jù)ROC曲線確定治療前LMR、SII及PIV用于預(yù)測HER2陰性晚期胃癌患者預(yù)后不良的最佳截斷值，LMR最佳截斷值為3.84，AUC為0.654(95%CI:0.553，0.755)，敏感度為74.1%，特異度為54.6%；SII最佳截斷值為726.3，AUC為0.677(95%CI:0.581，0.773)，敏感度為58.9%，特異度為75.0%；PIV最佳截斷值為122.4，AUC為0.717(95%CI:0.622，0.812)，敏感度為89.4%，特異度為45.5%。見圖1。

圖1 PIV、SII及LMR預(yù)測HER2陰性晚期胃癌患者預(yù)后不良的ROC曲線

根據(jù)治療前LMR、SII及PIV預(yù)測HER2陰性晚期胃癌患者預(yù)后不良的最佳截斷值，將129例分為低LMR組54例(LMR<3.84)與高LMR組75例(LMR≥3.84)；低SII組59例(SII<726.3)與高SII組70例(SII≥723.6)；低PIV組48例(PIV<122.4)與高PIV組81例(PIV≥122.4)。

2.2LMR、SII及PIV與HER2陰性晚期胃癌患者臨床病理特征的關(guān)系 LMR與HER2陰性晚期胃癌患者的年齡、性別、TNM分期有關(guān)(P<0.05)。SII與HER2陰性晚期胃癌患者的腫瘤位置、分化程度、TNM分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)(P<0.05)。PIV與HER2陰性晚期胃癌患者的性別、腫瘤位置、分化程度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、飲酒史有關(guān)(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 LMR、SII及PIV與HER2陰性晚期胃癌患者臨床病理特征的關(guān)系[例(%)]

2.3治療前不同LMR、SII、PIV水平HER2陰性晚期胃癌患者生存曲線比較 129例OS為3～48個月，中位OS為9.6個月。Kaplan-Meier生存曲線顯示，治療前高PIV、高SII及低LMR提示患者預(yù)后不良。治療前低PIV組OS為11.8～22.2個月，中位OS為17.0個月，高PIV組OS為7.8～12.2個月，中位OS為10.0個月，2組預(yù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前低SII組OS為14.2～17.8個月，中位OS為16.0個月，高SII組OS為8.8～11.3個月，中位OS為10.0個月，2組預(yù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前低LMR組OS為7.9～12.1個月，中位OS為10.0個月，高LMR組OS為12.3～17.7個月，中位OS為15個月，2組預(yù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖2。

圖2 治療前不同PIV、SII、LMR水平HER2陰性晚期胃癌患者的生存曲線

2.4HER2陰性晚期胃癌患者預(yù)后不良危險因素分析 通過單、多變量Cox比例風(fēng)險模型分析進(jìn)一步確定PIV、SII、LMR是否為HER2陰性晚期胃癌患者預(yù)后不良的危險因素。單因素分析表明，中/高分化程度、TNM分期Ⅳ期、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、高ECOG評分及治療前高PIV、高SII及低LMR與HER2陰性晚期胃癌患者預(yù)后不良有關(guān)(P<0.05，P<0.01)。將上述有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)一步納入多變量Cox比例風(fēng)險模型，結(jié)果顯示高ECOG評分與治療前高PIV是HER2陰性晚期胃癌患者預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 HER2陰性晚期胃癌患者預(yù)后不良的危險因素分析

3 討論

自19世紀(jì)德國病理學(xué)家魯?shù)婪颉ぞS克肖等在腫瘤組織中發(fā)現(xiàn)了白細(xì)胞并提出炎癥與腫瘤密切相關(guān)之后[11]，近些年隨著研究的不斷深入，炎癥與腫瘤之間的相關(guān)性逐漸被證實。全身炎癥反應(yīng)可以通過抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)血管生成和誘導(dǎo)DNA損傷來影響腫瘤的發(fā)展。然而，影響腫瘤形成的因素并非只有炎癥。TME尤其是免疫環(huán)境，在調(diào)節(jié)腫瘤進(jìn)展和抗腫瘤反應(yīng)中起著重要作用。TME中的免疫細(xì)胞包括腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(TAMs)、骨髓來源的抑制細(xì)胞(MDSCs)、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)等免疫抑制細(xì)胞和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞(NK)等抗腫瘤效應(yīng)細(xì)胞[12]。腫瘤有3種基本免疫表型：免疫沙漠型、免疫排斥型和免疫炎癥型[13]。免疫炎癥型腫瘤也被稱為“熱腫瘤”，其特征是高T淋巴細(xì)胞浸潤、干擾素-γ信號通路增加、PD-L1表達(dá)和高腫瘤突變負(fù)荷(TMB)；免疫沙漠型和免疫排斥型腫瘤被稱為“冷腫瘤”。前者CD8+ T淋巴細(xì)胞位于侵襲邊緣，故不能有效浸潤腫瘤，后者腫瘤及周圍均無CD8+ T淋巴細(xì)胞[14]。相同腫瘤的不同免疫表型患者，對治療的反應(yīng)也存在較大差異，將“冷腫瘤”轉(zhuǎn)化為“熱腫瘤”可能會使這些患者對當(dāng)前化療及后續(xù)的免疫治療更敏感，從而產(chǎn)生客觀的抗腫瘤反應(yīng)[15]。

雖然中性粒細(xì)胞目前在腫瘤生物學(xué)中的作用仍有爭議，但是已有研究證實其參與了腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移[16]。FRIDLENDER等[17]提出中性粒細(xì)胞可表現(xiàn)為N1型和N2型，N1型具有殺死腫瘤細(xì)胞的潛力，而N2型表達(dá)精氨酸酶和趨化因子配體2(CCL2)、CCL5、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶等促腫瘤因子，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移。特別是腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞(TAN)被證明能夠增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞活性，促進(jìn)血管生成，并且可以通過釋放趨化因子和細(xì)胞因子來影響巨噬細(xì)胞的極化，在TME中起到募集和極化單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞的作用，進(jìn)而影響腫瘤進(jìn)一步惡化[18]。循環(huán)單核細(xì)胞是巨噬細(xì)胞的前體，并在組織中存在細(xì)胞因子和生長因子的情況下進(jìn)行分化。TME的變化，如細(xì)胞因子、生長因子分泌及炎癥、感染、損傷、缺氧等情況，可直接或間接影響M1型和M2型巨噬細(xì)胞的極化[19]。M1型巨噬細(xì)胞本質(zhì)上是促炎細(xì)胞，在腫瘤早期階段，該型細(xì)胞占優(yōu)勢，在TME中以抑制腫瘤細(xì)胞生長作用為主[20]。相關(guān)研究已表明，M1型巨噬細(xì)胞與肺癌[21]、結(jié)直腸癌[22]、卵巢癌[23]等的生存時間呈正相關(guān)。M2型巨噬細(xì)胞一般被認(rèn)為是TAMs，其可通過分泌細(xì)胞因子、趨化因子和生長因子參與腫瘤細(xì)胞的生長與轉(zhuǎn)移。而惡性細(xì)胞可分泌IL-10、血管內(nèi)皮生長因子、血小板衍生生長因子等細(xì)胞因子，促進(jìn)M2型巨噬細(xì)胞分化[19,24]。激活的腫瘤浸潤T淋巴細(xì)胞在介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡和促進(jìn)宿主免疫反應(yīng)中的作用得到了廣泛認(rèn)可[25]。其中，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞能夠選擇性識別和殺死腫瘤細(xì)胞，是抗腫瘤免疫的關(guān)鍵參與者[26]。CD8+ T淋巴細(xì)胞在接收到來自樹突狀細(xì)胞呈遞的抗原后，可被誘導(dǎo)成具有細(xì)胞毒性的效應(yīng)CD8+ T淋巴細(xì)胞，從而影響腫瘤的發(fā)展[27]。另外，血小板作為轉(zhuǎn)化生長因子β的來源、調(diào)節(jié)效應(yīng)性免疫細(xì)胞激活、外滲及全身炎癥的復(fù)雜相互作用網(wǎng)絡(luò)的一部分，在腫瘤進(jìn)展和免疫逃逸中具有多效性作用[28]。

不同的外周血細(xì)胞群可以反映全身和腫瘤局部的炎癥和免疫狀態(tài)。已有研究證明，在多種腫瘤患者中，與單個血細(xì)胞計數(shù)相比，2種及以上外周血細(xì)胞群組合的生物學(xué)標(biāo)志物與患者預(yù)后的相關(guān)性更強(qiáng)[29-32]。作為一種新發(fā)現(xiàn)的炎性指標(biāo)，PIV被發(fā)現(xiàn)與多種惡性腫瘤的預(yù)后相關(guān)[8-10]，但其在胃癌尤其是局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌預(yù)后評估中的價值尚不清楚。在本研究中，我們回顧性分析了接受一線化療的HER2陰性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌患者的臨床病理資料與隨訪數(shù)據(jù)，評估了PIV與患者臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PIV與患者性別、腫瘤位置、分化程度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及飲酒史有關(guān)，提示PIV在一定程度上反映了腫瘤細(xì)胞的侵襲性。更為重要的是，本研究顯示HER2陰性晚期胃癌患者OS隨PIV的升高而縮短，低PIV組1、2、3年生存率高于高PIV組。因此，PIV可作為評估HER2陰性晚期胃癌患者預(yù)后的一項獨立預(yù)測指標(biāo)。本研究結(jié)果還顯示，外周血PIV預(yù)測HER2陰性晚期胃癌患者預(yù)后不良的價值較高，預(yù)測曲線的AUC為0.717，敏感度、特異度分別為89.4 %與45.5 %，較LMR、SII的預(yù)測價值要好。此外，本研究還顯示治療前高PIV是HER2陰性晚期胃癌患者預(yù)后不良的獨立危險因素。提示外周血PIV可作為臨床評估HER2陰性晚期胃癌患者預(yù)后的指標(biāo)。PIV能夠更全面捕獲免疫環(huán)境的復(fù)雜性，或許有助于為晚期胃癌患者提供更為準(zhǔn)確的預(yù)后分層，并作為接受一線化療的晚期胃癌患者預(yù)后評估的有效工具。

已有相關(guān)研究報道了LMR、SII對胃癌患者預(yù)后的預(yù)測價值。郭梁等[33]研究表明，LMR低的患者總生存率和無病生存率要高于LMR高的患者。最新一項研究顯示，術(shù)前LMR較低的患者應(yīng)更頻繁監(jiān)測和更積極化療[34]。而INOUE等[35]、WANG和ZHU[36]研究均表明，與低SII患者相比，高SII患者的OS更短，更易發(fā)生復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以及需要接受更長周期的輔助治療。本研究顯示，LMR與HER2陰性晚期胃癌患者的年齡、性別、TNM分期有關(guān)，SII與HER2陰性晚期胃癌患者的腫瘤位置、分化程度、TNM分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)。

然而，本研究也存在一定局限性：首先，本研究為單中心、小樣本、回顧性研究，可能導(dǎo)致選擇偏倚；其次，本研究未統(tǒng)計一線化療后復(fù)發(fā)患者是否應(yīng)用二線治療及其對治療結(jié)果的影響。因此，未來有必要繼續(xù)開展多中心、大樣本、前瞻性研究來進(jìn)一步驗證目前的結(jié)論。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)PIV與HER2陰性晚期胃癌患者預(yù)后不良有關(guān)。由于PIV具有檢測成本較低、臨床易獲得等優(yōu)點，可作為很好的生物學(xué)標(biāo)志物應(yīng)用于臨床，或許能為接受一線化療的晚期胃癌患者提供更為準(zhǔn)確的預(yù)后分層，有望成為一項評估患者預(yù)后的有效指標(biāo)。