陳巖飛，趙 影，左志洪

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 h內失血量>500 ml，剖宮產(chǎn)失血量>1000 ml[1-3]，為臨床常見分娩并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血是我國產(chǎn)婦主要死因之一，病因調查顯示宮縮乏力、凝血障礙及胎盤因素等是剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的主要原因[4-6]。有研究顯示，高齡、流產(chǎn)史、多胎、妊娠期高血壓病、妊娠期貧血和剖宮產(chǎn)等是產(chǎn)后出血的危險因素[7]。產(chǎn)后出血易引發(fā)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染，甚至會導致失血性休克，嚴重威脅產(chǎn)婦生命安全，故積極預防產(chǎn)后出血對改善產(chǎn)婦生活質量意義重大。目前，臨床上針對產(chǎn)后出血主要采用藥物療法、紗條填塞術、按壓子宮法、子宮切除術和血管結扎術等，其中紗條填塞術和按壓子宮法易遮蓋產(chǎn)后出血點，難以達到徹底止血的目的；子宮切除術和血管結扎術嚴重影響產(chǎn)婦身心健康[8]。因此，藥物治療是產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的主要干預手段?？s宮素是臨床常用促宮縮藥物，能與子宮平滑肌受體結合，促使子宮規(guī)律性收縮，減少產(chǎn)后出血，起效時間快，但半衰期較短、無法大量使用，加之部分產(chǎn)婦因生理功能及子宮血氧循環(huán)異常等原因存在縮宮素敏感性不足現(xiàn)象[9]，導致單獨使用效果不佳。因此，在縮宮素使用基礎上聯(lián)合其他快速、有效、安全的促宮縮藥物對預防和治療產(chǎn)后出血非常必要。麥角新堿屬半合成類麥角生物堿，能直接作用于子宮平滑肌，刺激子宮平滑肌收縮，發(fā)揮止血作用，且作用時間強而持久[10]。產(chǎn)婦產(chǎn)后出血會引起機體氧化應激反應，使得炎性介質釋放增多，并破壞自身免疫功能，影響產(chǎn)后恢復[11]。有研究報道炎性因子可作為監(jiān)測和預防產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的重要指標[12]。基于此，本研究探討麥角新堿聯(lián)合縮宮素治療高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的效果及對應激指標的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—2021年9月我院產(chǎn)科收治的符合納入及排除標準的高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血128例，年齡35～42(38.02±2.56)歲；孕周37～42(39.21±1.86)周；胎質量2.57～4.06(3.15±1.12)kg；孕次1～3(2.08±0.76)次；初產(chǎn)婦40例(31.25%)，經(jīng)產(chǎn)婦88例(68.75%)；合并產(chǎn)前貧血23例(17.97%)，妊娠期糖尿病9例(7.03%)。根據(jù)不同藥物干預方案將其分為研究組和對照組2組各64例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意執(zhí)行。

表1 2組高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血一般資料比較

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合產(chǎn)后出血診斷標準[13]；②年齡≥35歲；③具有剖宮產(chǎn)指征并行剖宮產(chǎn)術；④均為單胎足月妊娠；⑤意識清晰；⑥對本研究使用藥物不過敏；⑦積極配合治療；⑧臨床資料完整；⑨產(chǎn)婦和(或)其家屬簽署相關知情同意書。

排除標準：①對本研究使用藥物過敏者；②多胎妊娠者；③合并子宮肌瘤、胎盤植入、胎盤早剝、前置胎盤和妊娠期高血壓病者；④合并惡性腫瘤者；⑤伴有認知功能障礙和精神性疾病者；⑥合并感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病及心肝腎功能障礙者；⑦臨床資料欠缺者。

1.3治療方法 對照組采用縮宮素治療，胎兒娩出后向產(chǎn)婦宮體注射縮宮素(上海第一生化藥業(yè)公司，國藥準字H31020862)5 U，同時予縮宮素20 U+0.9%氯化鈉注射液500 ml靜脈滴注，滴注速度0.03 U/min。研究組采用麥角新堿聯(lián)合縮宮素治療，縮宮素治療同對照組，另在產(chǎn)婦剝離胎盤后縮宮素靜脈滴注前于子宮下段肌內注射麥角新堿(成都倍特藥業(yè)有限公司，國藥準字H32024526)0.2 mg。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效[14]：治療24 h后產(chǎn)婦子宮呈明顯收縮狀態(tài)(收縮間隔2～4 min，持續(xù)時間40～50 s)，出血量≤500 ml，為顯效；治療24 h后產(chǎn)婦子宮出現(xiàn)收縮反應(收縮間隔4～5 min，持續(xù)時間30～40 s)，出血量500～1000 ml，為有效；治療24 h后產(chǎn)婦子宮未出現(xiàn)收縮反應(收縮間隔6～7 min甚至更長，持續(xù)時間短于30 s)，出血量未減少甚至持續(xù)增多(>1000 ml)，需手術止血，為無效。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2產(chǎn)后出血量及血紅蛋白水平：比較2組產(chǎn)后2和24 h出血量及血紅蛋白水平。出血量采用稱重法測量[15]。產(chǎn)后2和24 h采集2組靜脈血3 ml，使用HF-3200型血常規(guī)分析儀(濟南茂寧生物技術有限公司)采用比色法測定血紅蛋白水平。

1.4.3應激指標：比較2組治療前和治療24 h后應激指標白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、脂質過氧化物(LPO)和谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)水平。采集2組檢測日晨肘靜脈血5 ml，2000 r/min離心5 min取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清IL-6、TNF-α、LPO和GSH-Px水平，試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4.4宮底高度：2組均于產(chǎn)后24、48和72 h行觸診檢查比較宮底高度變化。

1.4.5不良反應：比較2組治療期間不良反應發(fā)生情況，包括血壓升高、呼吸困難、心悸、惡心嘔吐、頭痛頭暈、皮膚瘙癢和寒戰(zhàn)等。

2 結果

2.1臨床療效比較 治療24 h后，研究組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血治療24 h后臨床效果比較[例(%)]

2.2產(chǎn)后出血量和血紅蛋白水平比較 產(chǎn)后2和24 h，研究組出血量均少于對照組，血紅蛋白水平均高于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 2組高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)后2和24 h出血量和血紅蛋白水平比較

2.3應激指標比較 治療前，2組血清IL-6、TNF-α、LPO和GSH-Px比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療24 h后，2組血清IL-6、TNF-α和LPO較治療前降低，GSH-Px較治療前升高；研究組血清IL-6、TNF-α和LPO低于對照組,血清GSH-Px高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血治療前后應激指標比較

2.4宮底高度比較 產(chǎn)后24 h，2組宮底高度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；產(chǎn)后48和72 h，研究組宮底高度均低于對照組(P<0.01)，見表5。

表5 2組高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)后宮底高度比較

2.5不良反應比較 治療期間，2組不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。2組不良反應均較輕微，未予特殊處理自然緩解或消失。

表6 2組高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血治療期間不良反應比較[例(%)]

3 討論

產(chǎn)前孕婦血液主要用于胎兒營養(yǎng)和氧氣供給，分娩導致產(chǎn)婦生理狀態(tài)發(fā)生復雜變化，打破機體系統(tǒng)穩(wěn)定性，且高齡產(chǎn)婦受年齡和分娩后子宮平滑肌收縮異常等因素影響，易引發(fā)產(chǎn)后出血[16-18]。產(chǎn)后出血是分娩期最嚴重并發(fā)癥，居孕產(chǎn)婦死因首位[19-21]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血與剖宮產(chǎn)分娩致子宮體創(chuàng)傷密切相關，剖宮產(chǎn)分娩時子宮創(chuàng)傷較嚴重，會影響子宮收縮，易造成產(chǎn)后出血[22]。產(chǎn)后出血易引發(fā)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染，甚至會導致失血性休克，嚴重威脅產(chǎn)婦生命安全。

目前，臨床常采用藥物治療高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血?？s宮素為剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的一線用藥，可調節(jié)子宮收縮強度，刺激子宮規(guī)律性收縮，增加子宮收縮能力，由此壓迫子宮血管，閉合血竇，減少產(chǎn)后持續(xù)性出血，且具有價格低和見效快等優(yōu)點[23]。然而，縮宮素半衰期短，需持續(xù)靜脈給藥方可維持有效血藥水平，并需根據(jù)子宮收縮程度調節(jié)靜脈給藥速度，加之對子宮下段作用較小、個體敏感性差異較大，常導致止血效果欠佳[24]。為彌補縮宮素的不足，現(xiàn)亟需尋找療效確切的聯(lián)合治療方案。麥角新堿屬半合成類麥角生物堿，選擇性作用于子宮平滑肌，刺激及促進子宮平滑肌收縮，進而發(fā)揮止血作用，且可促進子宮恢復；還能短期內擴散至全子宮，15 min達藥效峰值，且藥效持續(xù)時間較長[25]?；诖?，本研究觀察麥角新堿聯(lián)合縮宮素治療高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的效果及對應激指標的影響。

本研究結果顯示，治療24 h后，研究組總有效率高于對照組；產(chǎn)后2和24 h，研究組出血量均少于對照組，血紅蛋白水平均高于對照組。提示麥角新堿聯(lián)合縮宮素治療高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血效果較佳。因麥角新堿對子宮下段作用較強，會壓迫無法閉合的血竇關閉，與縮宮素發(fā)揮協(xié)同作用，使止血效果更佳，從而可明顯減少產(chǎn)后出血量，提高血紅蛋白水平[26]。本研究結果還顯示，產(chǎn)后48和72 h，研究組宮底高度均低于對照組。分析其原因為麥角新堿能作用于子宮下段，與縮宮素聯(lián)合發(fā)揮協(xié)同作用減少產(chǎn)后出血，從而減輕對子宮的生理損傷，利于子宮復舊[27]。

產(chǎn)后短時間內出血過多會引起機體氧化應激反應，使炎性介質釋放增多，并破壞自身免疫功能，影響產(chǎn)后恢復[28]。應激指標主要包括IL-6、TNF-α、LPO和GSH-Px等。IL-6和TNF-α可準確反映機體創(chuàng)傷狀態(tài)下的免疫及炎癥應激程度，經(jīng)趨化中性粒細胞和單核細胞參與機體多種炎癥反應，對機體創(chuàng)傷應激狀態(tài)具有重要的評價作用，且具有較高的敏感度。LPO和GSH-Px能較好地反映機體氧化損傷程度。LPO是多聚不飽和脂肪酸反應產(chǎn)物，有一定細胞膜破壞作用，水平升高提示細胞和細胞膜結構和功能遭受破壞[11]。GSH-Px能促使有毒過氧化物分解，保護細胞膜結構和功能的完整性[29]。本研究結果顯示，治療24 h后，2組血清IL-6、TNF-α和LPO較治療前降低，GSH-Px較治療前升高；研究組血清IL-6、TNF-α和LPO低于對照組，血清GSH-Px高于對照組。提示麥角新堿聯(lián)合縮宮素可減輕高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血所致的應激程度。本研究結果還顯示，治療期間，2組不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。說明麥角新堿聯(lián)合縮宮素治療高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血安全性較好。

綜上所述，麥角新堿聯(lián)合縮宮素治療高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血效果顯著，能減少產(chǎn)后出血量，提高血紅蛋白水平，利于子宮復舊，且可減輕應激程度，安全性好。