王堯，盧平方，李華鵬，任榮，莊賢勉，張文，陳楓杰，王湘，李剛，郭宏偉

急性A 型主動(dòng)脈夾層是嚴(yán)重威脅健康和生命的急癥，外科急診手術(shù)是其首選的治療手段。主動(dòng)脈夾層注冊(cè)登記研究（Sino-RAD）結(jié)果顯示，對(duì)于A型主動(dòng)脈夾層，開(kāi)放手術(shù)率為89.6%[1]。對(duì)于主動(dòng)脈夾層累及竇部，有諸多手術(shù)方法可供選擇[2-6]，但存在的共同缺陷是夾層組織在竇部的殘留和大量人工材料（氈片、人工血管片、生物膠等）的應(yīng)用，可增加近端吻合口出血的風(fēng)險(xiǎn)、影響竇部遠(yuǎn)期的耐久性、導(dǎo)致修復(fù)后竇部僵硬而喪失應(yīng)有的舒縮功能。為解決上述問(wèn)題，我們創(chuàng)新性采用自體心包主動(dòng)脈竇成形術(shù)，最大限度地去除夾層組織、保留竇部的舒縮功能、同期修復(fù)主動(dòng)脈瓣和冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，取得了良好的近期療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2021 年4 月至2022 年2 月期間在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院接受自體心包主動(dòng)脈竇成形術(shù)的18 例急性A 型主動(dòng)脈夾層累及竇部患者臨床資料。其中男性16 例，女性2 例，平均年齡（58.17±16.06）歲，體重（72.28±11.95）kg。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：急性A 型主動(dòng)脈夾層累及竇部，且術(shù)前主動(dòng)脈竇部直徑≤45 mm。術(shù)前高血壓17 例，冠心病3 例，缺血性腦卒中2 例，右腎癌切除1 例，右股骨頭置換1 例。術(shù)前主動(dòng)脈瓣情況：大量反流1例，中大量反流2 例，中量反流1 例，少中量反流1 例，少量反流7 例，微量反流2 例，無(wú)反流4 例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)經(jīng)正中切口，均在全身麻醉、低溫、體外循環(huán)下進(jìn)行。經(jīng)右腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈，右心房插管建立體外循環(huán)，右上肺靜脈置入左心引流管；阻斷升主動(dòng)脈后，切開(kāi)直視灌注心臟停搏液。

術(shù)中主動(dòng)脈根部探查常會(huì)發(fā)現(xiàn)如下?tīng)顩r：夾層內(nèi)膜撕脫至竇部，引起主動(dòng)脈瓣的交界撕脫；夾層累及左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口；無(wú)竇處剝離最深、接近瓣環(huán)水平（圖1A）。

自體心包行主動(dòng)脈竇成形術(shù)：剪除無(wú)竇處的夾層內(nèi)膜至正常的主動(dòng)脈壁，在交界部位及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口部位留5 mm 左右的夾層內(nèi)膜（圖2A、2B）。裁剪相應(yīng)大小的自體心包片進(jìn)行竇部的修復(fù)（圖1B、2C、2D），從無(wú)竇最低點(diǎn)開(kāi)始，縫在無(wú)竇最低點(diǎn)正常動(dòng)脈壁，然后縫合自體心包；瓣交界的部位縫合在瓣環(huán)，然后縫夾層外膜，再縫自體心包片，在縫合過(guò)程中把交界懸吊固定在相應(yīng)的位置；累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的部位，先縫合冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的夾層外膜，然后縫內(nèi)膜，再縫合自體心包；最后將自體心包上緣與夾層外膜縫合在一起，完成竇部重建；均應(yīng)用5-0 prolene 線連續(xù)縫合。

圖1 自體心包行主動(dòng)脈竇成形術(shù)方法示意圖

圖2 自體心包行主動(dòng)脈竇成形術(shù)過(guò)程

18 例患者均應(yīng)用自體心包主動(dòng)脈竇成形術(shù)修復(fù)竇部，修復(fù)3 個(gè)竇的有11 例，2 個(gè)竇6 例，1 個(gè)竇1 例；修復(fù)、懸吊、固定2 個(gè)交界的有4 例（右無(wú)交界、左無(wú)交界），1 個(gè)交界3 例（右無(wú)交界）；修復(fù)2 個(gè)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的有5 例，1 個(gè)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口9 例。

同期行升主動(dòng)脈及部分弓替換4 例，升主動(dòng)脈及次全弓替換1 例，升主動(dòng)脈、全弓替換及象鼻支架置入11 例，升主動(dòng)脈、全弓替換及軟象鼻置入2例。降溫至28 ℃，經(jīng)右腋動(dòng)脈插管或頸動(dòng)脈直接插管低流量單側(cè)選擇性腦灌注。部分弓置換：在無(wú)名動(dòng)脈近端切除升主動(dòng)脈及部分小彎側(cè)弓，遠(yuǎn)端開(kāi)放與人工血管吻合；次全弓替換：在左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈之間橫斷弓部，遠(yuǎn)端開(kāi)放與人工血管吻合；升主動(dòng)脈、全弓替換及象鼻支架（或軟象鼻）置入手術(shù)：于降主動(dòng)脈置入象鼻支架（或軟象鼻人工血管），將四分支血管主血管遠(yuǎn)端與象鼻支架（或軟象鼻）及降主動(dòng)脈吻合，經(jīng)四分支血管灌注分支插管灌注，恢復(fù)遠(yuǎn)端灌注，然后行全弓替換，四分支血管主血管近端與已修復(fù)好的近端主動(dòng)脈吻合。

同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)9 例，2 例因冠心病行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，1 例因右冠狀動(dòng)脈異常起源于左竇近端壁內(nèi)走行狹窄行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，6 例因主動(dòng)脈夾層嚴(yán)重累及冠狀動(dòng)脈（累及范圍大于二分之一周）行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

同期行升主動(dòng)脈到頸總動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)4 例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)1 例，胸腺瘤切除1 例。

1.3 評(píng)價(jià)近期療效

評(píng)價(jià)該項(xiàng)技術(shù)的近期療效，包括手術(shù)的體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，觀察是否存在因近端吻合口出血需要術(shù)中二次體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)或術(shù)后二次開(kāi)胸止血的情況，比較術(shù)前、術(shù)后出院前、隨訪中主動(dòng)脈竇部的直徑，觀察術(shù)后出院前、隨訪中是否有夾層殘留，比較術(shù)前、術(shù)后出院前、隨訪中主動(dòng)脈瓣反流的狀況。

1.4 隨訪

術(shù)后通過(guò)電話、書(shū)信、本院門(mén)診及電子郵件進(jìn)行隨訪，隨訪率100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者無(wú)圍術(shù)期死亡，術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間（229.22±56.88）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（170.44±48.21）min，深低溫停循環(huán)時(shí)間（20.06±4.72）min。術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間（78.29±100.45）h，術(shù)后ICU 停留時(shí)間（220.55±162.46）h，術(shù)后住院時(shí)間（23.88±7.65）d。術(shù)中、術(shù)后均無(wú)因近端吻合口出血需要二次體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)止血或二次開(kāi)胸止血的情況。腎功能不全血液濾過(guò)2 例，出院前完全恢復(fù)。平均隨訪（4.56±3.42）個(gè)月，1 例79 歲男性患者術(shù)后6 個(gè)月死于嚴(yán)重肺部感染，其他患者NYHA 心功能分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

術(shù)前、術(shù)后出院前、隨訪中主動(dòng)脈竇部直徑分別為（38.47±2.80）mm、（36.20±3.28）mm、（36.00±3.27）mm，三者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后出院前、隨訪中竇部均無(wú)夾層殘留。

術(shù)后出院前主動(dòng)脈瓣少量反流9 例，微量反流3 例，無(wú)反流6 例；隨訪中主動(dòng)脈瓣少量反流8 例，微量反流1 例，無(wú)反流9 例。

3 討論

急性A 型主動(dòng)脈夾層起病急、病情重、死亡率高，一經(jīng)明確診斷，急診外科手術(shù)是其首選的治療手段。夾層累及主動(dòng)脈竇，常會(huì)引起主動(dòng)脈瓣交界撕脫和冠狀動(dòng)脈開(kāi)口狹窄，是外科處理的難點(diǎn)，也是引起患者死亡和并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素。目前處理累及竇部的夾層，國(guó)際上主要有以下幾種方式：內(nèi)外膜直接縫合技術(shù)[2]、新中層技術(shù)[3]、外膜內(nèi)翻技術(shù)[4-5]、三明治技術(shù)以及基于上述技術(shù)的改良[6]。蒙茂龍等[7]總結(jié)了外膜內(nèi)翻技術(shù)在50 例急性A 型主動(dòng)脈夾層患者中的應(yīng)用，得到了比較滿意的效果。上述手術(shù)方式存在的共同缺陷是夾層組織的殘留和大量人工材料的應(yīng)用，可影響竇部遠(yuǎn)期的耐久性、增加近端吻合口出血的風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)致修復(fù)的竇部僵硬而喪失應(yīng)有的舒縮功能，遠(yuǎn)期可能會(huì)影響瓣膜功能及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口。為解決上述難題，本團(tuán)隊(duì)在國(guó)際上創(chuàng)新性應(yīng)用自體心包進(jìn)行主動(dòng)脈竇部的修復(fù)[8-9]。該項(xiàng)技術(shù)的要點(diǎn)在于，在無(wú)竇部位切除夾層內(nèi)膜至正常的主動(dòng)脈壁，從無(wú)竇最低點(diǎn)的正常主動(dòng)脈壁開(kāi)始與自體心包縫合；主動(dòng)脈瓣交界處保留5 mm 夾層內(nèi)膜，縫合在瓣環(huán)位置、夾層外膜、自體心包，在縫合中將交界懸吊固定在外膜的相應(yīng)位置上，確保縫合在交界處的瓣環(huán)上，避免縫在內(nèi)膜上因內(nèi)膜脆弱引起針眼過(guò)大或撕裂導(dǎo)致出血；冠狀動(dòng)脈開(kāi)口部位保留5 mm 夾層內(nèi)膜，縫合冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的外膜、內(nèi)膜、自體心包。如果冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累超過(guò)二分之一周，切除所有剝離的內(nèi)膜，圍繞開(kāi)口使用心包修復(fù)，徹底消除夾層組織；自體心包片的上緣與夾層外膜的上緣縫合在一起。該項(xiàng)技術(shù)中，自體心包作為新的主動(dòng)脈壁，夾層外膜起加固和固定作用。該技術(shù)適用于竇部直徑≤45 mm 的患者，優(yōu)勢(shì)在于最大限度地去除夾層組織，增加竇部耐久性，減少近端吻合口出血風(fēng)險(xiǎn)；自體心包具有彈性，可維持竇部應(yīng)有的舒縮功能；避免人工材料大量應(yīng)用所引起的竇部變形，進(jìn)而在遠(yuǎn)期影響瓣膜功能及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口供血。

本研究中應(yīng)用該技術(shù)的18 例患者都未發(fā)生因近端吻合口出血需要二次體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)止血或二次開(kāi)胸止血的情況，說(shuō)明該技術(shù)可有效防止近端吻合部位的出血。術(shù)前、術(shù)后出院前、隨訪中主動(dòng)脈竇部直徑?jīng)]有明顯改變，術(shù)后出院前、隨訪中竇部也沒(méi)有夾層殘留，提示該項(xiàng)技術(shù)可有效維護(hù)竇部的大小及功能。術(shù)前主動(dòng)脈瓣大量反流1 例，中大量反流2 例，中量反流1 例，少中量反流1 例，少量反流7 例，微量反流2 例，無(wú)反流4 例；術(shù)后出院前、隨訪中主動(dòng)脈瓣均為少量及以下的反流狀態(tài)。提示該技術(shù)可有效修復(fù)主動(dòng)脈瓣、有效懸吊和固定主動(dòng)脈瓣交界，近期結(jié)果良好。本研究有14 例主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，均應(yīng)用該技術(shù)修復(fù)，同時(shí)修復(fù)2 個(gè)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口5 例、1 個(gè)開(kāi)口9 例；6 例因夾層嚴(yán)重累及冠狀動(dòng)脈（累及范圍大于二分之一周）行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。術(shù)中、術(shù)后、隨訪中均未發(fā)生冠狀動(dòng)脈相關(guān)事件，說(shuō)明應(yīng)用該技術(shù)修復(fù)和處理冠狀動(dòng)脈安全、有效。使用自體心包主動(dòng)脈竇成形術(shù)，體外循環(huán)及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間稍長(zhǎng)于傳統(tǒng)處理方式，與初期應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)和近端修復(fù)耗時(shí)有一定關(guān)系，通過(guò)進(jìn)一步增加病例量和熟練外科操作，可進(jìn)一步縮短體外循環(huán)和阻斷時(shí)間。

對(duì)于累及竇部的急性A 型主動(dòng)脈夾層，創(chuàng)新性應(yīng)用自體心包主動(dòng)脈竇成形術(shù)安全、有效，可減少近端吻合口出血風(fēng)險(xiǎn)、增加遠(yuǎn)期耐久性、維護(hù)竇部應(yīng)有的舒縮功能，近期效果滿意，遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步隨訪。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突