楊 珊 王寶震 謝廣平

蒽環(huán)類抗生素作為化療藥物可引起心臟毒副反應(yīng)，但此類藥物可提高惡性腫瘤患者的長期存活率，因此準(zhǔn)確評(píng)估其對(duì)心血管的不利影響尤為重要［1］。在潛在心臟毒性化療方案期間進(jìn)行常規(guī)心臟監(jiān)測(cè)可及早發(fā)現(xiàn)心功能受損，并及時(shí)調(diào)整治療方案。蒽環(huán)類藥物治療期間評(píng)估心功能變化最準(zhǔn)確的方法是心內(nèi)膜心肌活檢，但該方法有創(chuàng)，臨床應(yīng)用受限。超聲心動(dòng)圖是美國心臟病學(xué)會(huì)認(rèn)可的監(jiān)測(cè)蒽環(huán)類藥物治療患者心功能的有效方法之一［2］。三維斑點(diǎn)追蹤（3D-STI）技術(shù)可分析心臟立體三維空間結(jié)構(gòu)和功能，獲取扭轉(zhuǎn)及應(yīng)變參數(shù)，準(zhǔn)確分析各節(jié)段及整體心肌的收縮和舒張運(yùn)動(dòng)［3］。本研究應(yīng)用3D-STI 技術(shù)評(píng)估蒽環(huán)類藥物治療的乳腺癌患者心臟功能，旨在為臨床制定治療方案提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

前瞻性選取我院2016年5月至2019年12月收治的50例接受蒽環(huán)類藥物治療的乳腺癌女性患者，年齡18～65 歲，平均（46.52±7.82）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～26 kg/m2，平均（21.24±3.64）kg/m2。根據(jù)不同給藥時(shí)間點(diǎn)和藥物總劑量分組：A 組（給藥前，藥物總劑量0）、B組（給藥中，藥物總劑量180 mg/m2）、C組（給藥后，藥物總劑量360 mg/m2）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①卡式評(píng)分［4］≥70%；②左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞55%；③既往未行放化療；④預(yù)計(jì)生存期＞24 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并心功能不全（NYHA 心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)以上）；②LVEF 受損；③化療同時(shí)接受輔助化療者；③合并對(duì)心血管有損傷的疾病。另選50 例同期體檢健康女性為對(duì)照組，年齡20～68 歲，平均（47.36±8.29）歲，BMI 18～25 kg/m2，平均（22.09±3.47）kg/m2。各組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.二維超聲心動(dòng)圖檢查：使用GE E 9彩色多普勒超聲診斷儀，二維心臟探頭頻率1.7～3.3 MHz，四維矩陣探頭頻率1.7～3.3 MHz。囑受檢者平靜呼吸，取左側(cè)臥位，充分暴露胸部，常規(guī)行心電圖檢查，待心電圖狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)將探頭置于胸骨左緣第三四肋間，右胸鎖關(guān)節(jié)與左乳頭連線與探頭方向平行，獲取左室長軸標(biāo)準(zhǔn)切面，按下M 型按鈕，于左室內(nèi)二尖瓣腱索水平處放置取樣線，測(cè)量左室后壁厚度（LVPWd）、室間隔厚度（IVSd）和左室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）。然后將探頭方向調(diào)整至右肩部方向，并放置于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1 cm的第五肋間處，將探頭方向調(diào)整至心尖四腔心切面，緩慢向外平行移動(dòng)至心尖二腔心切面，使心內(nèi)膜面清晰可見，扇形頂點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)心尖，扇形中央處為左心，采用雙平面Simpson法獲得LVEF。

2.3D-STI 檢查：在二維超聲心動(dòng)圖的基礎(chǔ)上按下4D 按鈕，通過增益調(diào)節(jié)和控制幀頻（＞40%心率）清晰顯示左室心內(nèi)膜面，存儲(chǔ)左心實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)三維全容積圖像。采用四維左室自動(dòng)分析軟件自動(dòng)獲取LVEF、球形指數(shù)（SPI）、左室收縮末期質(zhì)量（ESmass）、左室舒張末期質(zhì)量（EDmass）和心輸出量（CO）。按下扭轉(zhuǎn)及應(yīng)變按鈕后獲得左室扭轉(zhuǎn)角度峰值（LVtw）、整體圓周應(yīng)變（GCS）、整體徑向應(yīng)變（GRS）、整體縱向應(yīng)變（GLS）和整體面積應(yīng)變（GAS），并計(jì)算心肌綜合指數(shù)（MCI），公式為：MCI=GLS×LVtw。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各參數(shù)評(píng)估乳腺癌患者蒽環(huán)類藥物治療引起心臟毒性的效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、二維超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果

各組LPVWd、IVSd、LVIDd 及LVEF 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 各組二維超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較（±s）

表1 各組二維超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較（±s）

LVPWd：左室后壁厚度；IVSd：室間隔厚度；LVIDd：左室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)

LVEF（%）64.22±3.85 63.87±3.66 63.64±3.66 64.11±4.27 0.602 0.615組別A組B組C組對(duì)照組F值P值LVPWd（mm）7.51±0.59 7.55±0.63 7.53±0.69 7.88±0.84 0.094 0.592 IVSd（mm）8.59±0.89 8.67±0.88 8.62±0.84 8.68±0.84 0.174 0.908 LVIDd（mm）43.61±1.58 43.22±1.43 43.49±1.55 43.57±1.60 0.719 0.204

二、3D-STI檢查結(jié)果

各組LVEF、LVtw、GCS、GRS、GLS、GAS及MCI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。C 組LVEF、LVtw、GLS、GAS 及MCI 均低于A、B組和對(duì)照組（均P＜0.05），GRS低于A組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。B 組LVtw、GLS、GAS 及MCI均低于A 組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。各組SPI、ESmass、EDmass、CO比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1和表2。

圖1 胎兒枕部淋巴水囊瘤合并枕骨小缺損超聲圖

表2 各組3D-STI檢查結(jié)果比較（±s）

表2 各組3D-STI檢查結(jié)果比較（±s）

與A組比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；SPI：球形指數(shù)；ESmass：左室收縮末期質(zhì)量；EDmass：左室舒張末期質(zhì)量；CO：心輸出量；LVtw：左室扭轉(zhuǎn)角度峰值；GCS：整體圓周應(yīng)變；GRS：整體徑向應(yīng)變；GLS：整體縱向應(yīng)變；GAS：整體面積應(yīng)變；MCI：心肌綜合指數(shù)

SPI（m2）0.39±0.06 0.38±0.05 0.39±0.04 0.39±0.05 0.169 0.288 MCI（%）-260.70±21.28-212.68±23.64*△-169.59±41.59*#△-262.11±39.69 6.211 0.013組別A組B組C組對(duì)照組F值P值LVEF（%）64.94±1.95 64.41±1.88 63.37±1.85*#△64.48±1.79 5.291 0.039 ESmass（g）119.41±6.37 120.27±6.03 119.78±5.99 119.28±5.50 0.526 0.575 EDmass（g）119.41±6.07 120.37±6.13 119.92±6.02 119.41±6.07 0.233 0.627 CO（L/min）5.00±0.32 4.94±0.31 5.02±0.30 4.99±0.14 0.584 0.477 LVtw（°）13.10±1.26 11.59±1.05*△10.29±1.31*#△13.07±0.77 6.237 0.012 GCS（%）-18.76±2.37-18.33±2.39-16.92±2.44*#-17.98±2.10 5.384 0.023 GRS（%）43.66±3.12 43.12±3.41 42.39±2.94*△43.98±3.21 3.091 0.017 GLS（%）-19.98±2.05-18.31±11.47*△-16.20±2.01*#△-19.93±2.13 6.932 0.009 GAS（%）-35.18±3.07-30.94±3.09*△-25.41±3.28*#△-34.88±2.83 9.424 0.007

圖1 各組3D-STI圖

三、ROC曲線分析

ROC 曲線分析顯示，3D-STI 參數(shù)LVEF、LVtw、GCS、GRS、GLS、GAS 和MCI 評(píng)估乳腺癌患者蒽環(huán)類藥物治療引起心臟毒性的曲線下面積分別為0.652、0.874、0.625、0.583、0.830、0.916和0.949；其中GAS 截?cái)嘀禐?31.52%，診斷敏感性和特異性分別為90.4%和82.2%；MCI 截?cái)嘀禐?235.73%，診斷敏感性和特異性分別為94.3%和90.0%。見表3和圖2。

圖2 胎兒枕骨小缺損（箭頭示）三維斷層超聲成像圖

表3 3D-STI參數(shù)評(píng)估乳腺癌患者蒽環(huán)類藥物治療引起心臟毒性的ROC曲線分析

圖2 3D-STI 參數(shù)診斷乳腺癌患者蒽環(huán)類藥物治療引起心臟毒性的ROC曲線圖

討 論

隨著抗腫瘤藥物應(yīng)用的日益廣泛，評(píng)估接受潛在心臟毒性藥物治療患者的心功能情況越來越重要。常規(guī)心臟監(jiān)測(cè)的目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)受損的心功能，并調(diào)整治療方案或應(yīng)用心臟保護(hù)劑。超聲心動(dòng)圖已成為臨床心功能監(jiān)測(cè)的常用手段，其可檢測(cè)各瓣口血流信號(hào)、室壁厚度、各心腔大小及LVEF，進(jìn)而評(píng)估左室收縮功能［5］。

目前，國內(nèi)外主要通過雙平面Simpson 法檢測(cè)LVEF，并以此作為臨床依據(jù)來調(diào)整蒽環(huán)類藥物化療劑量和方案［6］。但該方法存在一定的主觀性，其與勾畫的心內(nèi)膜面輪廓的準(zhǔn)確度有關(guān)，且無法早期識(shí)別心臟損害。另外，蒽環(huán)類藥物治療患者心臟早期受損往往與舒張功能相關(guān)，且存在一定的藥物劑量依賴，如早期進(jìn)行干預(yù)，受損的心肌功能則可發(fā)生逆轉(zhuǎn)，但此時(shí)LVEF 尚未出現(xiàn)明顯改變，如待LVEF 已出現(xiàn)異常時(shí)再進(jìn)行干預(yù)，受損的心肌功能則無法逆轉(zhuǎn)。目前二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)無法獲得心肌立體運(yùn)動(dòng)，且不能評(píng)估立體心肌功能；而3D-STI技術(shù)能更準(zhǔn)確地在立體空間上獲得心臟全容積圖像，全面評(píng)估立體心肌功能［7］。本研究結(jié)果顯示，各組二維超聲心動(dòng)圖參數(shù)LPVWd、IVSd、LVIDd 及LVEF 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組3D-STI 參數(shù)LVEF、LVTw、GCS、GRS、GLS、GAS 及MCI 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。C 組3D-STI 參數(shù)LVEF 低于A、B 組和對(duì)照組（均P＜0.05）。LVEF 是從心臟容積變化方面評(píng)價(jià)左室整體功能，臨床主要用于評(píng)價(jià)左室心肌整體收縮功能，表明蒽環(huán)類藥物主要影響左室心肌收縮功能［8］；B、C 組LVtw 均低于A組和對(duì)照組（均P＜0.05），LVtw檢測(cè)的是運(yùn)動(dòng)過程中左室扭轉(zhuǎn)產(chǎn)生的角度，代表心外膜下心肌，表明蒽環(huán)類藥物會(huì)影響心肌纖維的旋轉(zhuǎn)和收縮［9］，且在用藥早期即會(huì)出現(xiàn)變化；C 組GCS低于A組和B組（均P＜0.05），GRS低于A組和對(duì)照組，B、C組GLS、GAS 均低于A 組和對(duì)照組（均P＜0.05）。GLS 反映左室縱向形變，代表心內(nèi)膜下心?。籊AS 反映單位面積下心肌局部節(jié)段的平均變化率；GRS 反映短軸方向上心室壁局部心肌增厚程度；表明蒽環(huán)類藥物會(huì)導(dǎo)致心肌收縮功能受損。另外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，隨著化療藥物劑量的增加，A、B、C 組MCI 依次下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與以往研究［10］結(jié)果一致。

既往研究［11］發(fā)現(xiàn)，LVtw、GLS 和GAS 在評(píng)價(jià)整體心功能和心肌局部運(yùn)動(dòng)狀態(tài)方面均有較高的準(zhǔn)確性。本研究ROC 曲線分析結(jié)果顯示，LVtw、GLS 和GAS 診斷乳腺癌患者蒽環(huán)類藥物治療引起心臟毒性的曲線下面積分別為0.874、0.830、0.916，MCI 的曲線下面積、診斷敏感性和特異性分別為0.949、94.3%和90.0%，高于其余參數(shù)，表明MCI可更早發(fā)現(xiàn)蒽環(huán)類化療藥物對(duì)心臟的損害。與以往研究［6］結(jié)論一致。分析原因可能為左室心肌纖維的旋轉(zhuǎn)、解旋、收縮、還原與心肌的舒張和收縮作用有關(guān)，而MCI 可同時(shí)獲得扭轉(zhuǎn)與縱向應(yīng)變，故其能更早發(fā)現(xiàn)心肌異常，具有較高的準(zhǔn)確性［12］。

綜上所述，3D-STI技術(shù)能準(zhǔn)確評(píng)估乳腺癌患者蒽環(huán)類化療藥物引起的心肌毒性，尤其是MCI 具有較高價(jià)值，可為臨床制定治療方案提供參考依據(jù)。但本研究?jī)H分析了蒽環(huán)類化療藥物對(duì)左室功能的改變，今后應(yīng)對(duì)右室功能及心房功能的改變進(jìn)一步研究。