何 萍 李 楊 余進洪

肝臟腫瘤分為良性和惡性兩類，其中肝細胞癌（HCC）是最常見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，血管瘤、局灶性結節(jié)增生等是常見的肝臟良性腫瘤［1］。歐洲肝臟研究協(xié)會肝癌管理指南［2］建議對單個肝癌結節(jié)或2～3 個直徑＜3 cm 肝癌結節(jié)且不適合切除或行肝移植術的患者進行熱消融治療。目前，微波消融已廣泛應用于肝臟腫瘤的治療［3］，研究［4-5］發(fā)現(xiàn)微波消融術后大多數(shù)肝臟腫瘤轉移的位置距離原發(fā)灶邊界超過5 mm，腫瘤局部進展發(fā)生率為5.1%～20.7%，因此微波消融治療時有必要建立一個延伸至腫瘤邊界之外的消融范圍，且該范圍應無殘余腫瘤，所有方向病變邊界至消融區(qū)邊界的距離至少為5～10 mm，臨床稱其為消融安全邊界［6］。目前臨床可以通過CT 或MRI 觀察消融前后病灶圖像來評估消融邊界，但由于呼吸動度、消融后組織變形及炎癥反應帶的影響，導致病灶消融前后的圖像無法完全適配，影像學表現(xiàn)與病理結果之間往往存在差異，無法準確評估消融邊界［7-8］。超聲造影能夠實時顯示病灶影像及血流灌注情況，無放射性，可重復性佳，微泡造影劑可以安全地用于腎功能不全患者，故超聲造影可以在微波消融術后實時、準確地評估消融邊界［9］。本文就超聲造影評估肝臟腫瘤微波消融術后消融邊界的應用進展進行綜述。

一、常規(guī)超聲造影評估微波消融術后消融邊界

微波消融可以使腫瘤及周圍正常肝組織和細胞發(fā)生變性和凝固壞死，治療區(qū)域肝臟腫瘤及周圍肝實質的微循環(huán)被破壞，造影劑不能進入被破壞的區(qū)域，聲像圖上呈灌注缺失狀態(tài)，常規(guī)超聲造影表現(xiàn)為肝臟消融灶各時相均呈無增強低回聲［10］。由于微波消融時產(chǎn)生的氣泡會模糊消融實際邊緣，故常規(guī)超聲造影評估消融邊界存在一定困難。有學者［9，11］提出待消融過程中產(chǎn)生的氣體消散，于消融結束后5～10 min應用常規(guī)超聲造影評估消融邊界，從而獲得準確的超聲造影評估結果。此外，消融后邊界會立即形成環(huán)形炎癥反應帶，臨床醫(yī)師易將其誤認為殘余腫瘤，常規(guī)超聲造影時環(huán)形炎癥反應帶呈薄而均勻的環(huán)形強化，而殘余腫瘤呈局灶性強化［11-12］，臨床工作中需要進行仔細鑒別，避免誤診。何俊仙［13］選取98例HCC 患者為研究對象，觀察組49例（63 個病灶）于常規(guī)超聲造影引導下行微波消融治療，病灶完全消融率為95.24%（60/63）；對照組49 例（73 個病灶）于常規(guī)超聲引導下行微波消融治療，病灶完全消融率為76.71%（56/73），明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明常規(guī)超聲造影引導下行微波消融術能夠提高病灶完全消融率。此外，有文獻［8，14］報道微波消融術后行常規(guī)超聲造影對發(fā)現(xiàn)腹膜內(nèi)出血、肝梗死、肝內(nèi)血腫、膽道出血等并發(fā)癥具有一定價值。

二、超聲造影融合成像評估微波消融術后消融邊界

融合成像技術允許不同成像模式的信息集成，利用各種成像模式的優(yōu)點進行綜合評估，消除或最小化每種模式的缺點［15］，有助于術中評估消融邊界、發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤并進行補充消融［16］。超聲造影融合其他影像學技術可以提高評估消融邊界的準確性，受到越來越多超聲醫(yī)師的青睞。Ju等［17］使用超聲造影-CT/MR 融合成像成功融合并評估126 個HCC 病灶，其中14.3%（18/126）的病灶因在消融過程中未達到消融安全邊界進行了補充消融，另外使用超聲造影-常規(guī)超聲成功融合并評估120 個HCC 病灶，其中4.2%（5/120）的病灶因在消融過程中未達到消融安全邊界進行了補充消融，表明超聲造影融合其他影像學技術可以更好地評估消融邊界。Li 等［18］應用超聲造影-CT/MR 圖像融合評估126 個HCC 病灶熱消融治療后的情況，發(fā)現(xiàn)12 個病灶未達到消融安全邊界，進一步行補充消融，提示超聲造影-CT/MR 圖像融合可以準確評估消融邊界。Xu 等［19］對115 例患者共157 個病灶進行消融治療，然后應用超聲造影-CT/MRI 和超聲造影-常規(guī)超聲兩種融合成像方式評估消融邊界，87.9%（138/157）的病灶通過至少一種融合成像方式進行評估，12.1%（19/157）的病灶融合成功而評估未成功，故僅使用超聲造影進行評估，結果顯示39個病灶因未獲得足夠的消融區(qū)域而進行了補充消融，最終157 個病灶均完全消融，表明超聲造影-CT/MRI 和超聲造影-常規(guī)超聲融合成像可以在消融術后準確評估肝臟熱消融治療后消融邊界，指導臨床制定治療方案。

三、三維超聲造影融合成像評估微波消融術后消融邊界

三維超聲造影可在較短時間內(nèi)連續(xù)采集目標區(qū)域的三維數(shù)據(jù)，重建組織的三維血流灌注圖像，能夠動態(tài)、立體、全方位觀察和分析消融區(qū)域，提供完整的病灶三維灌注信息，能更直觀、精確地觀察消融區(qū)體積，描繪消融區(qū)形狀，有助于評估消融邊界和計算凝固性壞死病灶的體積，對指導臨床消融具有重要的意義［20-21］。Wang 等［22］應用動態(tài)三維超聲造影與增強CT 于消融術后1個月對75例肝癌患者（89個病灶）進行對比研究，結果顯示80.9%（72/89）的病灶增強CT 評估為完全消融，19.1%（17/89）的病灶為不完全消融；82.0%（73/89）的病灶三維超聲造影評估為完全消融，18.0%（16/89）的病灶為不完全消融，表明動態(tài)三維超聲造影與增強CT 在評估肝癌消融療效方面效果相當，其以動態(tài)、無輻射、可重復性等優(yōu)點有望在肝癌消融后療效評估中替代增強CT。Ding 等［23］對24 例肝癌患者（24 個病灶）行微波消融治療，其中23個病灶術前和術后三維超聲造影圖像成功融合，對其消融療效進行評估發(fā)現(xiàn)9 個病灶完全消融達到消融安全邊界，14 個病灶距消融邊界＜5 mm，表明三維超聲造影融合成像是評估微波消融術后消融邊界的一種可行且準確的技術。目前對于三維超聲造影融合成像的報道尚少，今后有待進一步探討。

四、超聲造影評估微波消融術后消融邊界的局限性

雖然超聲造影對于肝臟腫瘤微波消融術前診斷、術中引導、術后評估具有很大優(yōu)勢，但也存在局限性：①由于超聲波穿透有限，對脂肪肝患者而言，難以評估距體表較深的病灶；②肝硬化患者肝臟體積減小，實質回聲增多、增粗、不均勻，導致超聲造影評估消融邊界的準確性欠佳；③對于病灶位置深、位于肝穹窿上方或體位受限的患者，超聲造影無法準確評估消融邊界［9］；④呼吸運動、患者活動受限和腸道氣體干擾、偽影、操作者經(jīng)驗水平的不同均可能導致超聲造影對消融邊界的評估結果存在誤差［11，24］；⑤相較于CT 和MRI，超聲造影無法同時評估肝臟不同節(jié)段的多個病變［14］。

五、總結與展望

超聲造影以其獨特的優(yōu)勢已廣泛應用于肝臟腫瘤微波消融術后消融邊界的評估，檢查時建議結合患者的臨床病史、其他成像方法和實驗室檢查結果進行綜合判斷。此外，超聲分子成像可以將超聲診斷的應用由血管內(nèi)拓展到血管外，更好地顯示消融邊界，提高評估消融邊界的敏感性和特異性［25］。基于人工智能的超聲造影也逐步應用于臨床工作中，其準確率高于醫(yī)師，可減少觀察者間的異質性，提高超聲造影診斷的準確性［26］?？傊?，超聲造影在評估肝臟腫瘤微波消融術后消融邊界的應用中具有巨大的潛力。