強旭釗 林奉森 喬玉芳 李裕生 施麗丹

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是一種自身免疫性疾病，病變后期可形成HT 結(jié)節(jié)，也可導(dǎo)致乳頭狀癌發(fā)生，早期明確診斷可確?；颊叩玫郊皶r治療，并為制定治療方案提供依據(jù)［1］。超聲具有操作簡便、可重復(fù)、性價比高等優(yōu)勢，能清晰反映甲狀腺結(jié)節(jié)大小、位置、回聲、血流等信息，但由于HT 背景下腺體會產(chǎn)生大量淋巴濾泡和彌漫性免疫細(xì)胞浸潤，易出現(xiàn)甲狀腺萎縮、纖維化，聲像圖表現(xiàn)往往復(fù)雜多樣，難以準(zhǔn)確鑒別，尤其是二維超聲誤診率較高［2-3］。超聲造影不僅可觀察腫瘤內(nèi)各個區(qū)域血流灌注情況，還可反映血流信號，從而為定性診斷提供依據(jù)［4］。超聲彈性成像可通過病灶硬度間接反映病變良惡性［5］；目前將超聲造影與超聲彈性成像聯(lián)合運用診斷HT 背景下甲狀腺癌的研究較少，本研究旨在探討超聲造影聯(lián)合超聲彈性成像診斷HT 背景下甲狀腺癌及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取我院2021 年1 月至2022 年3 月收治的經(jīng)手術(shù)病理證實的137例HT背景下甲狀腺病變患者，其中男45例，女92例，年齡30～55歲，平均（41.38±4.81）歲，病程8～28個月，平均（16.35±4.17）個月，腫瘤直徑1～3 cm，平均（2.36±0.15）cm；促甲狀腺激素1.11～3.68 U/ml，平均（2.24±0.28）U/ml；均為單發(fā)結(jié)節(jié)，其中良性58例（甲狀腺瘤、單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫分別為23 例、19 例、16 例），惡性79 例（乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌分別為56 例、20 例、3 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)手術(shù)病理確診；②既往無甲狀腺癌病史；③未合并嚴(yán)重臟器功能受損；④近期未接受激素類藥物治療；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有放射治療史、頭頸部手術(shù)史；②甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)患者；③合并其他類型腫瘤；④檢查前已接受手術(shù)、內(nèi)分泌治療。進(jìn)一步根據(jù)HT 背景下甲狀腺癌患者有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為轉(zhuǎn)移組41 例和無轉(zhuǎn)移組38 例，兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5 探頭，頻率4～15 MHz。造影劑使用SonoVue（意大利博萊科公司），1.2 ml 造影劑加入5.0 ml 生理鹽水振蕩均勻成混懸液備用。

2.超聲造影檢查：患者取平臥位，經(jīng)肘靜脈快速注入2.0 ml造影劑混懸液，再使用5.0 ml 生理鹽水沖管。按下儀器計時鍵，每個淋巴結(jié)動態(tài)圖像觀察2～3 min，比較正常腺體與病變灌注特征、增強程度的差異，并實時分析動態(tài)影像。選擇病灶及正常腺體為感興趣區(qū)，獲得超聲造影時間-強度曲線，定量分析病灶內(nèi)增強區(qū)域達(dá)峰時間（time to peak，TTP）、平均通過時間（mean transit-time，MTT）。根據(jù)增強均勻情況和增強模式判斷良惡性［6］：增強均勻評為0 分，不均勻評為1 分；增強模式為等增強評為1 分，高增強評為2 分，低增強評為3 分。計算兩者之和，3～4 分判為惡性；1～2分判為良性［7］。

3.超聲彈性成像檢查：患者取平臥位，頭部上仰充分暴露頸部，先確定甲狀腺結(jié)節(jié)位置、大小、數(shù)量、形態(tài)，然后啟動彈性成像，探頭輕置于皮膚表面，取樣框大于病灶范圍（包含整個結(jié)節(jié)及鄰近部分腺體），探頭于病灶做微小振動，壓力條上數(shù)字控制在3～4，隨后采用雙幅實時顯示，獲取穩(wěn)定彈性圖后，在病灶區(qū)及周圍正常甲狀腺組織分別選取感興趣區(qū)，測量彈性應(yīng)變率比值。彈性應(yīng)變率比值≥1.45 判為惡性，彈性應(yīng)變比值＜1.45 判為惡性［8］。

4.聯(lián)合診斷方法：兩種檢查方法診斷均為良性則判為良性，兩種檢查方法任意一種診斷為惡性則判為惡性。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例或頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。超聲造影、超聲彈性成像及兩種方法聯(lián)合與病理結(jié)果的一致性分析采用Kappa檢驗；TTP、MTT、彈性應(yīng)變率比值與HT背景下甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析法。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各參數(shù)的診斷效能，曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各檢查方法與病理結(jié)果的一致性分析

超聲造影和超聲彈性成像診斷HT背景下甲狀腺癌的準(zhǔn)確率分別為84.67%（116/137）和72.99%（100/137），與病理結(jié)果的一致性差（Kappa=0.687、0.451，均P＜0.001）；兩種方法聯(lián)合應(yīng)用的診斷準(zhǔn)確率為94.16%（129/137），與病理結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.880，P＜0.001）。聯(lián)合應(yīng)用的準(zhǔn)確率與超聲造影和超聲彈性成像比較差 異 均 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（χ2=5.496、9.388，P=0.019、0.002），超聲彈性成像與超聲造影比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.202，P=0.013）。見表1。

表1 各檢查方法與病理結(jié)果的一致性分析 例

二、各檢查方法對HT背景下甲狀腺癌的診斷效能

ROC 曲線分析顯示，超聲造影、超聲彈性成像及兩種方法聯(lián)合應(yīng)用診斷HT 背景下甲狀腺癌的AUC 分別為0.727、0.844、0.940。聯(lián)合應(yīng)用診斷的AUC 與超聲造影和超聲彈性成像比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.177、4.176，均P＜0.05）。見圖1。

圖1 超聲造影、超聲彈性成像及聯(lián)合應(yīng)用診斷HT 背景下甲狀腺癌的ROC曲線圖

三、轉(zhuǎn)移組與無轉(zhuǎn)移組超聲定量參數(shù)比較

轉(zhuǎn)移組TTP、MTT、彈性應(yīng)變率比值分別為（14.32±4.58）s、（28.46±8.42）s、2.51±0.51，無 轉(zhuǎn) 移 組TTP、MTT、彈性應(yīng)變率比值分別為（22.36±6.47）s、（37.52±9.35）s、1.76±0.75；兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.526、4.701、5.233，均P＜0.05）。見圖2，3。

圖2 轉(zhuǎn)移組超聲造影圖

四、相關(guān)性分析

Spearman 相關(guān)分析法顯示，TTP、MTT 與HT 背景下甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.502、-0.472，均P＜0.001），與彈性應(yīng)變率比值呈正相關(guān)（r=0.503，P＜0.05）。

五、ROC曲線分析

ROC 曲線分析顯示，TTP、MTT、彈性應(yīng)變率比值診斷HT 背景下甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC 分別為0.788、0.772、0.767。將TTP、MTT、彈性應(yīng)變率比值納入Logistic 回歸分析，獲得聯(lián)合診斷的計算公式：三項聯(lián)合=TTP+0.173/0.271×MTT +（-3.272）/0.271×彈性應(yīng)變率比值，三項聯(lián)合診斷的AUC 為0.945。三項聯(lián)合診斷的AUC 與各參數(shù)單獨應(yīng)用比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.764、2.952、3.037，均P＜0.05）。見圖4。

圖3 未轉(zhuǎn)移組超聲造影圖

圖4 TTP、MTT、彈性應(yīng)變率比值及三項聯(lián)合診斷HT 背景下甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線圖

討 論

HT是一種自身免疫性甲狀腺疾病，其發(fā)生發(fā)展與遺傳、碘攝入量、飲食習(xí)慣、生活方式等均有關(guān)。有學(xué)者［9］認(rèn)為，HT 發(fā)病過程中可導(dǎo)致甲狀腺功能減退，甲狀腺濾泡上皮破壞，引起促甲狀腺激素增高，并不斷刺激甲狀腺濾泡細(xì)胞增生，引起癌變，增加乳頭狀癌發(fā)生率，因此盡早明確診斷對指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評估均有重要意義。超聲是目前診斷甲狀腺疾病的首選檢查方法，具有可重復(fù)、操作簡便、性價比高等優(yōu)勢，能確定甲狀腺結(jié)節(jié)大小、位置、形態(tài)，為判定其良惡性提供依據(jù)，但二維超聲易受多種因素影響，導(dǎo)致誤診、漏診［10］。隨著超聲技術(shù)的完善和進(jìn)步，超聲造影、超聲彈性成像逐漸在臨床推廣，其可彌補二維超聲的不足，為鑒別良惡性結(jié)節(jié)提供依據(jù)。

超聲造影能夠利用造影劑散射回聲提高超聲診斷的敏感性和分辨力，且可增強二維超聲影像和血流多普勒信號，反映病變組織血流灌注情況，從而為鑒別診斷提供依據(jù)；超聲彈性成像可獲得不同組織應(yīng)變分布情況，通過判斷組織硬度為鑒別良惡性病變提供依據(jù)［11］。本研究結(jié)果顯示，超聲造影診斷HT 背景下甲狀腺癌的準(zhǔn)確率（84.67%）高于超聲彈性成像（72.99%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分析原因為超聲造影通過經(jīng)肘靜脈注射造影劑，在甲狀腺結(jié)節(jié)血管內(nèi)產(chǎn)生大量液-氣界面，增強血管后散射強度，使結(jié)節(jié)信號增加，可更全面地顯示結(jié)節(jié)微血管的血流灌注［12］。然而，超聲造影可因良性病變小、血供少出現(xiàn)漏診，且會受血管新生因子誘導(dǎo)，產(chǎn)生大量紊亂血管網(wǎng)，形成血栓，出現(xiàn)高增強模式，導(dǎo)致誤診［13-14］，因此建議采用聯(lián)合法。本研究兩種方法聯(lián)合應(yīng)用與病理結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.880，P＜0.001）。進(jìn)一步建立ROC 曲線模型分析，結(jié)果顯示超聲造影聯(lián)合超聲彈性成像診斷HT 背景下甲狀腺癌的AUC 為0.940，高于兩種方法單獨診斷，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.177、4.176，均P＜0.05）。表明兩種方法聯(lián)合應(yīng)用可更好地為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別提供依據(jù)。與周超等［15］研究結(jié)論一致。

頸部淋巴結(jié)是甲狀腺病變最常見的轉(zhuǎn)移部位，臨床治療期間，是否需要清除淋巴結(jié)取決于手術(shù)會不會接觸到患者較大淋巴結(jié)，故術(shù)前診斷尤為重要，一旦誤診，不僅會導(dǎo)致正常淋巴結(jié)被清除，還會影響患者預(yù)后，因此治療前需通過影像學(xué)檢查方法判斷患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況［15］。彈性應(yīng)變率比值可計算正常組織區(qū)和病灶區(qū)的應(yīng)變比值，反映周圍組織和病灶的硬度比值，從而客觀評估檢測區(qū)域的硬度情況。TTP、MTT是超聲造影常用定量參數(shù)，可反映病灶內(nèi)血流情況。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組患者TTP、MTT均低于無轉(zhuǎn)移組，彈性應(yīng)變率比值高于無轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。分析原因為甲狀腺癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，可生成大量新生血管，導(dǎo)致機體無法滿足細(xì)胞的營養(yǎng)成分和生長所需氧氣，引起局部缺血缺氧，使病灶呈低增強造影特點，出現(xiàn)TTP、MTT縮短，同時隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌灶數(shù)量明顯增多，腫瘤活躍性增高，彈性應(yīng)變率比值也有所提高［16］。本研究ROC 曲線分析顯示，TTP、MTT、彈性應(yīng)變率比值及三項聯(lián)合診斷HT 背景下甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC 分別為0.788、0.772、0.767、0.948，三項聯(lián)合的診斷效能均高于各參數(shù)單獨應(yīng)用（均P＜0.05），表明聯(lián)合診斷能夠準(zhǔn)確判斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。另外，本研究相關(guān)性分析顯示，TTP、MTT 與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.502、-0.472，均P＜0.001），與彈性應(yīng)變率比值呈正相關(guān)（r=0.503，P＜0.05），提示TTP、MTT越短，彈性應(yīng)變率比值越高，機體越可能存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［17］。但由于本研究樣本量較少，兩者之間的具體關(guān)系仍待進(jìn)一步探討。

綜上所述，超聲造影聯(lián)合超聲彈性成像在診斷HT背景下甲狀腺瘤及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中具有一定價值，可為臨床制定治療方案提供依據(jù)。