盧樂 蔡恩照

糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥,是指糖尿病患者合并下肢感染,主要表現(xiàn)為足部潰瘍、疼痛、壞疽等,甚至有截肢的危險(xiǎn),給糖尿病患者帶來極大的危害,已成為臨床上非外傷性截趾或截肢的首要原因［1］。我國50 歲以上的糖尿病患者中糖尿病足的發(fā)病率高達(dá)8.1%［2］,糖尿病足會增加糖尿病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［3］,在中國,糖尿病患者截肢后5 年內(nèi)病死率接近40%［4］。傳統(tǒng)的西醫(yī)治療雖有一定的療效,但不良反應(yīng)較多,且糖尿病足患者往往合并肝腎功能不全、心功能不全、下肢動(dòng)脈閉塞、腦梗死、電解質(zhì)紊亂等多種疾病,西藥難以足量使用,因此,療效并不理想。歸茯活絡(luò)湯可通經(jīng)活絡(luò)、清熱消癰、消腫生肌,可用于糖尿病足患者的治療［5］。本研究選取2021 年6～12 月浙江省麗水市中心醫(yī)院收治的60 例糖尿病足患者作為研究對象,其中30 例給予歸茯活絡(luò)湯結(jié)合西醫(yī)治療,取得了較好的療效。目前有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足的研究較少,因此本研究對此進(jìn)行了臨床觀察,并探討了其療效以及安全性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6～12 月浙江省麗水市中心醫(yī)院收治的60 例糖尿病足患者,隨機(jī)分為治療組和對照組,每組30 例。其中治療組男19 例,女11 例；平均年齡(65.03±8.42)歲；平均病程(9.30±4.50)年。對照組男17 例,女13 例；平均年齡(67.57±7.15)歲；平均病程(9.83±4.71)年。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國2 型糖尿病防治指南》(2020 年版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L,或2 h PG≥11.1 mmol/L,或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L,或糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%［5］。②糖尿病足采用1999 年世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②納入年齡18～80 歲者；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核者；④簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①1 個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒史或糖尿病高滲狀態(tài)史者；②嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者；③有惡性腫瘤者；④腦血管疾病、自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病者；⑤受試藥物過敏者。

1.5 方法 對照組患者采用西醫(yī)常規(guī)治療,均予以飲食控制、口服降糖藥或注射胰島素控制血糖,營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)血管及改善微循環(huán)治療,合并感染者予以清創(chuàng)、換藥,并予以抗生素抗感染治療；監(jiān)測血糖,使患者的空腹血糖控制于4.4～7.0 mmol/L,2 h PG 控制于4.4～10.0 mmol/L。治療療程均為4 周。治療組在西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)上以歸茯活絡(luò)湯治療,組方：當(dāng)歸20 g,川芎10 g,茯苓20 g,丹參15 g,制乳香8 g,制沒藥8 g,生薏仁24 g,姜半夏10 g,枳殼10 g,蒼術(shù)10 g,陳皮12 g,生甘草4 g,1 劑/d,取汁400 ml 早晚分2 次口服治療,療程為4 周。

1.6 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床療效以及治療前后FPG、2 h PG、WBC、NE、CRP 水平。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］中有關(guān)中醫(yī)證候計(jì)量方法進(jìn)行評定。痊愈：治療后中醫(yī)證候積分較治療前減少≥90%；顯效：治療后中醫(yī)證候積分較治療前減少≥70%；有效：治療后中醫(yī)證候積分較治療前減少≥30%；無效：治療后中醫(yī)證候積分未減少,或較治療前減少＜30%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組患者治療總有效率90.0%高于對照組的66.7%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較(n,%)

2.2 兩組患者治療前后FPG、2 h PG、WBC、NE、CRP 水平比較 治療前,兩組患者FPG、2 h PG、WBC、NE、CRP 水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者FPG、2 h PG、WBC、NE、CRP 水平均較治療前降低,且治療組患者WBC(6.36±1.18)×109/L、NE(62.31±7.14)%、CRP(6.40±3.96)mg/L 均低于對照組的(7.17±1.45)×109/L、(67.02±4.37)%、(9.08±3.79)mg/L,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者FPG、2 h PG 組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后FPG、2 h PG、WBC、NE、CRP 水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后FPG、2 h PG、WBC、NE、CRP 水平比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05 ；與對照組治療后比較,bP＜0.05

3 討論

糖尿病足為糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,是指糖尿病患者因糖尿病性神經(jīng)病變,下肢血管病變引起下肢動(dòng)脈閉塞缺血以及細(xì)菌感染所導(dǎo)致的足部潰瘍及足壞疽等病變［7］。壞疽可累及皮膚、肌肉、骨骼及關(guān)節(jié),該病病程長,截肢率高,治療費(fèi)用高,難以治愈,對患者的生活影響極大。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),我國＞50 歲的糖尿病患者1 年內(nèi)新發(fā)足潰瘍的發(fā)生率為8.1%,治愈后的糖尿病足患者1 年內(nèi)新發(fā)足潰瘍的發(fā)生率為31.6%［8］。在所有的非創(chuàng)傷性低位截肢手術(shù)中糖尿病足患者占40%～60%［9］,約85%的糖尿病截肢起因于糖尿病足［10］。由于糖尿病足患者往往合并有糖尿病性神經(jīng)病變的存在,很多患者可能存在感覺下降或缺失,對糖尿病足難以早期發(fā)現(xiàn),錯(cuò)過了治療的良好時(shí)機(jī),對糖尿病足的診治又增加了難度。因此,糖尿病患者應(yīng)每年進(jìn)行全面的足部檢查,穿著合適的鞋襪,評估神經(jīng)病變的癥狀以及下肢血管疾病,以明確是否存在糖尿病足的危險(xiǎn)因素,并及時(shí)去除和糾正容易引起糖尿病足的高危因素。糖尿病患者及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防糖尿病足的意識,加強(qiáng)糖尿病足的篩查,能夠有效降低相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用,并且提高患者的生活質(zhì)量［11］。

糖尿病足患者應(yīng)進(jìn)行良好的血糖控制,以促進(jìn)足潰瘍和感染的恢復(fù),降低患者的截肢風(fēng)險(xiǎn)［12］。傳統(tǒng)的西醫(yī)治療包括降血糖、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、抗感染、清創(chuàng)換藥,控制相關(guān)并發(fā)癥等。糖尿病足在中醫(yī)學(xué)中屬于“消渴病”、“痹癥”、“脫疽”等范疇,其臨床早期表現(xiàn)為皮溫降低、疼痛等下肢血供不足癥狀,足部感覺異常、感覺麻木、感覺遲鈍、足畸形及足部缺血導(dǎo)致的疼痛和行走困難等,晚期表現(xiàn)出肌肉及骨組織感染、潰瘍、壞疽,如骨髓炎、干濕性壞疽等,患者舌體胖大或有齒痕,苔白厚膩,脈沉滑。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為氣陰兩虛,血行不暢,瘀阻脈道,久蘊(yùn)化熱,熱盛肉腐［13］。脈絡(luò)瘀阻是本病的主要病機(jī),活血化瘀是治療糖尿病足的根本所在［14］,故治宜化瘀活血、健脾益氣、通絡(luò)止痛為法。

糖尿病足患者感染較復(fù)雜,多為混合感染［15］、多重耐藥菌感染,糖尿病足感染多因血糖控制不佳、皮膚潰瘍、微循環(huán)障礙,抗菌藥物到達(dá)感染部位的效果欠佳［16］。糖尿病患者機(jī)體免疫力低下,周圍神經(jīng)、血管缺血性病變以及足部皮膚容易受損,損傷皮膚表面,極易感染且創(chuàng)面久不愈合。近年來,中醫(yī)對糖尿病足的研究越來越深入,有學(xué)者認(rèn)為糖尿病足以陰虛燥熱為本,機(jī)體高糖環(huán)境應(yīng)激下內(nèi)生出糖毒、瘀毒、濁毒、熱毒四毒,糖尿病足以濕熱毒邪偏盛為要,濁毒下注是導(dǎo)致患者足部感染壞死的主要致邪物［17］。又有學(xué)者［18］以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為綱,將糖尿病足辨證分為濕熱下注證、血瘀證、陰寒證、脾腎陽虛證、熱毒熾盛證5 型,根據(jù)證型特點(diǎn)辨證治療。中藥內(nèi)服、中藥外洗、貼敷法、中藥熏洗法、針灸、中藥濕敷等中醫(yī)療法近年來不斷應(yīng)用于糖尿病足［19］,是對西醫(yī)治療糖尿病足強(qiáng)有力的補(bǔ)充,中西醫(yī)聯(lián)合治療糖尿病足能提高臨床療效。

本研究以歸茯活絡(luò)湯結(jié)合西醫(yī)治療,治療后治療組炎癥指標(biāo)明顯低于對照組,治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組,治療效果更佳。歸茯活絡(luò)湯中,當(dāng)歸味甘而重,其氣輕辛,功專補(bǔ)血,又善行血,補(bǔ)中有動(dòng),行中有補(bǔ),既可通經(jīng),又能活絡(luò),為血中之要藥,為君藥,還能顯著促進(jìn)機(jī)體造血功能,升高紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血紅蛋白含量。川芎辛溫香燥,走而不守,既能行散,上行可達(dá)巔頂；又入血分,下行可達(dá)血海?！度杖A子本草》言：治一切風(fēng),一切氣,一切勞損,一切血,補(bǔ)五勞,壯筋骨,調(diào)眾脈,破癥結(jié)宿血,養(yǎng)新血,長肉。丹參具活血祛瘀,通經(jīng)止痛,清心除煩,涼血消癰之功效,與川芎共為臣藥,三藥聯(lián)合以活血化瘀為主,養(yǎng)血補(bǔ)血為輔?，F(xiàn)代藥理研究表明,當(dāng)歸、川芎、丹參具有抑制血小板聚集,改善血液循環(huán),抗血栓形成作用；茯苓氣味淡而滲,具利水滲濕,健脾寧心之效；生薏仁具有利水消腫、健脾祛濕、清熱排膿、抗炎鎮(zhèn)痛之功；枳殼的功效是理氣止痛、行氣散結(jié)等；蒼術(shù)燥濕健脾,善治水腫、腳氣痿蹙、風(fēng)濕痹痛；半夏治療陰疽腫痛等病癥,有散結(jié)消腫的功效；乳沒合用,行活血止疼、行瘀散血、消腫生肌之功；諸藥聯(lián)用可利水消腫、舒筋除痹、清熱排膿等,使利水不傷正,益氣助斂瘡,活血又止痛,為佐藥；甘草益氣補(bǔ)中、緩急止痛、清熱解毒、調(diào)和諸藥為使。諸藥合用,既可活血化瘀、益氣通經(jīng),又可以去腐生肌、消腫止痛,實(shí)乃為治療糖尿病足的良方。

綜上所述,歸茯活絡(luò)湯結(jié)合西醫(yī)治療糖尿病足具有較好療效,可改善臨床癥狀,療效優(yōu)于單用西藥治療,值得在臨床工作中推廣使用,使廣大的糖尿病足患者受益。中醫(yī)療法對本病已取得公認(rèn)療效,但缺少統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),是中醫(yī)中藥走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化道路迫切需要解決的問題。經(jīng)驗(yàn)方不斷涌現(xiàn),但進(jìn)一步的研發(fā)不足,沒有形成新的制劑而使之能推廣應(yīng)用。本研究中樣本來自單中心、樣本量偏小、隨訪時(shí)間偏短,進(jìn)一步的研究需納入多中心的糖尿病足患者,加大樣本量,延長研究時(shí)間,以進(jìn)一步證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足的療效。