張賢俊 王冰 張夢(mèng) 趙錫江

自上世紀(jì)90 年代,德國(guó)Fleischmann 等［1］首次提出負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)這一思路及相關(guān)臨床研究報(bào)道后,VSD 目前已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,包括普外科、燒傷、內(nèi)分泌及骨科等［2,3］。其中尤以骨科應(yīng)用最多,包括開(kāi)放性骨折合并皮膚軟組織缺損污染、大面積皮膚撕脫傷、脫套傷,慢性創(chuàng)面不愈合及皮膚壞死、慢性創(chuàng)面感染及植皮術(shù)的輔助治療等［4］。隨著應(yīng)用的不斷推廣,臨床上也發(fā)現(xiàn)了各種各樣的問(wèn)題,其中血凝塊、膿液或壞死組織等堵塞導(dǎo)管在治療中較為常見(jiàn)。臨床上為避免導(dǎo)管堵塞多采用生理鹽水持續(xù)沖洗負(fù)壓引流管,減少堵管的發(fā)生。然而生理鹽水對(duì)于創(chuàng)面并無(wú)效果,因此有學(xué)者對(duì)沖洗液進(jìn)行了改良,用呋喃西林溶液沖洗管道可促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),但同時(shí)也增加了創(chuàng)面細(xì)菌的耐藥性［5,6］。胰蛋白酶作為一種肽鏈內(nèi)切酶,可選擇性水解賴氨酸以及精氨酸的肽鏈,溶解血凝塊、分解壞死組織,且不會(huì)增加創(chuàng)面細(xì)菌的耐藥性。因此本研究在傳統(tǒng)生理鹽水沖洗的基礎(chǔ)上加用胰蛋白酶溶液,評(píng)估其對(duì)VSD 治療骨科急慢性創(chuàng)面療效的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集江南大學(xué)附屬醫(yī)院骨科自2018 年6 月～2022 年3 月收治的38 例行VSD 治療的急慢性創(chuàng)面患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80 歲,損傷面積不超過(guò)患者五指并攏一掌面(體表面積的1%),深度達(dá)到真皮層以下；患者對(duì)本研究均簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面局部有腫瘤生長(zhǎng)無(wú)法愈合；對(duì)使用藥物過(guò)敏；嚴(yán)重肝腎及血液系統(tǒng)疾病。其中男27 例,女11 例；年齡32～79 歲；急性外傷導(dǎo)致軟組織損傷清創(chuàng)后行VSD 治療21 例,慢性創(chuàng)面不愈合及皮膚壞死清創(chuàng)后行VSD 治療17 例。將患者根據(jù)是否使用胰蛋白酶分為觀察組和對(duì)照組,每組19 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)江南大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05；ASA：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)

1.2 方法 麻醉滿意后,兩組均進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)治療,測(cè)量創(chuàng)面面積,根據(jù)創(chuàng)面大小選取適當(dāng)?shù)呢?fù)壓引流敷料(武漢邁瑞科技有限公司),敷料邊緣應(yīng)超過(guò)創(chuàng)面周?chē)５钠つw,敷料表面與創(chuàng)面徹底接觸不留空腔,醫(yī)用透明敷貼完全覆蓋敷料,使創(chuàng)面完全封閉。檢查氣密性后將負(fù)壓引流管連接上負(fù)壓引流裝置,設(shè)置負(fù)壓在-25～-30 kPa(歐美創(chuàng)傷治療學(xué)會(huì)傷口治療指南)［7］。

術(shù)后處理：根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏結(jié)果決定抗生素的使用,兩組術(shù)后均用3000 ml 生理鹽水通過(guò)VSD 副管勻速?zèng)_洗管道,觀察組在此基礎(chǔ)上術(shù)后每8 小時(shí)通過(guò)另一根副管用胰蛋白酶(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司,規(guī)格：2.5 萬(wàn)U/支)灌洗創(chuàng)面,用藥量=每0.5%體表面積×(20 ml 生理鹽水+2 支胰蛋白酶),期間關(guān)閉沖洗生理鹽水及負(fù)壓吸引裝置5 min。期間出現(xiàn)漏氣、積液、堵管等情況及時(shí)處理,更換VSD 1 次/周,直至創(chuàng)面愈合或創(chuàng)面肉芽組織新鮮后縫合或行植皮手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組VSD 使用次數(shù)、住院時(shí)間、堵管率,治療前后創(chuàng)面面積及治療后肉芽組織評(píng)分。堵管率=堵管次數(shù)/使用次數(shù)。①采用卡尺分別測(cè)量VSD 治療前及治療1 周、治療2 周、治療結(jié)束后創(chuàng)面大小。②肉芽組織評(píng)分［5］：于VSD 治療1 周、2 周及治療結(jié)束后從肉芽色澤、血運(yùn)及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果3 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,其中色澤鮮紅3 分,灰暗1 分；觸之滲血鮮紅3 分,輕壓不出血1 分；細(xì)菌培養(yǎng)陰性3 分,多重耐藥菌1 分,介于上述指標(biāo)之間2 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VSD 使用次數(shù)、住院時(shí)間及堵管率比較兩組患者VSD 使用次數(shù)最少1 次,最多5 次。觀察組患者VSD 使用次數(shù)少于對(duì)照組,住院時(shí)間短于對(duì)照組,堵管率低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組VSD 使用次數(shù)、住院時(shí)間及堵管率比較(±s,%)

表2 兩組VSD 使用次數(shù)、住院時(shí)間及堵管率比較(±s,%)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組治療前后創(chuàng)面面積及治療后肉芽組織評(píng)分比較 治療前,兩組創(chuàng)面面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療1、2 周及結(jié)束后,觀察組創(chuàng)面面積均小于本組治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療2 周、結(jié)束,對(duì)照組創(chuàng)面面積小于本組治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療1 周,對(duì)照組創(chuàng)面面積與本組治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療1、2 周,觀察組創(chuàng)面面積小于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療結(jié)束,兩組創(chuàng)面面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療1、2 周,觀察組肉芽組織評(píng)分均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療結(jié)束,兩組肉芽組織評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后創(chuàng)面面積及治療后肉芽組織評(píng)分比較(±s)

表3 兩組治療前后創(chuàng)面面積及治療后肉芽組織評(píng)分比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較,bP＜0.05

3 討論

急性外傷導(dǎo)致的軟組織損傷、慢性創(chuàng)面不愈合及皮膚壞死是骨科常見(jiàn)合并癥,傳統(tǒng)的治療方式多為清創(chuàng)換藥,傷口敷料包扎,不僅見(jiàn)效慢,治療時(shí)間長(zhǎng),且換藥清創(chuàng)過(guò)程痛苦,傷口敷料滲出較多,容易繼發(fā)感染,且骨科手術(shù)大多放置內(nèi)固定材料,軟組織屏障功能的缺失易導(dǎo)致深部感染,一旦細(xì)菌定植內(nèi)固定表明則難以根治,往往需要取出內(nèi)固定材料,嚴(yán)重時(shí)甚至并發(fā)骨髓炎,增加治療難度,甚至存在截肢及危及生命的可能［8,9］。近年來(lái),VSD 的應(yīng)用有效解決了這一問(wèn)題,通過(guò)將海綿敷料與創(chuàng)面充分接觸,粘貼半透明醫(yī)用貼膜,將創(chuàng)面形成一個(gè)密閉狀態(tài),防止外部細(xì)菌入侵,通過(guò)持續(xù)的負(fù)壓引流,及時(shí)有效引出創(chuàng)面的炎性物質(zhì)及壞死組織,減少毒素吸收,改善創(chuàng)面的微循環(huán),促進(jìn)創(chuàng)面及周?chē)M織水腫的消退,使肉芽組織生長(zhǎng)加快,加速創(chuàng)面的愈合［10-14］。同時(shí)該術(shù)式還可以減少醫(yī)生換藥次數(shù),減輕患者痛苦,減少醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)。韓雷等［15］研究發(fā)現(xiàn),將VSD 應(yīng)用于慢性難治性創(chuàng)面的療效肯定,在減輕患者痛苦的同時(shí)可有效縮短療程。然而,VSD的應(yīng)用過(guò)程中常見(jiàn)引流管堵塞、敷料鼓起或干結(jié)變硬以及敷料漏氣等現(xiàn)象,需要醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理,其中尤以引流管堵塞較為常見(jiàn)［16］。引流管一旦堵塞,不但影響其引流效率,降低護(hù)創(chuàng)及促愈的效果,而且增加了更換VSD 的次數(shù),加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。楊靜靜等［5］發(fā)現(xiàn)采用呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面可縮短平均住院時(shí)間,但在降低堵管率方面較生理鹽水無(wú)明顯優(yōu)勢(shì),且長(zhǎng)期應(yīng)用還會(huì)增加創(chuàng)面細(xì)菌的耐藥性。郭新軍［17］將胰蛋白酶應(yīng)用于骨髓炎VSD 治療中,發(fā)現(xiàn)可提高治愈率,但未對(duì)堵管率等指標(biāo)進(jìn)行分析。因此臨床上急需探索一種可減少堵管率的沖洗方法。

胰蛋白酶通過(guò)發(fā)揮肽鏈內(nèi)切酶的作用,使纖維蛋白和粘蛋白等水解。由于人體內(nèi)非特異性抑肽酶的存在,故其不會(huì)作用于正常組織,而能分解膿性、粘性分泌物,使血凝塊溶化變稀,易于引流［18-20］。因此本研究在常規(guī)沖洗的基礎(chǔ)上加入胰蛋白酶溶液灌洗傷口,觀察其對(duì)VSD 治療效果的改善情況。結(jié)果顯示,觀察組患者VSD 使用次數(shù)(1.53±0.64)次少于對(duì)照組的(2.50±1.37)次,堵管率8.7%低于對(duì)照組的40.0%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這說(shuō)明胰蛋白酶的應(yīng)用在物理沖洗的基礎(chǔ)上增加了化學(xué)分解作用,可以有效減少VSD 堵管的發(fā)生,從而增加其引流、護(hù)創(chuàng)及促愈合效果,減少VSD 的使用次數(shù),減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不僅如此,研究結(jié)果還顯示：治療1 周、2 周及結(jié)束,觀察組創(chuàng)面面積均小于本組治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療2 周、結(jié)束,對(duì)照組創(chuàng)面面積小于本組治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療1 周,對(duì)照組創(chuàng)面面積與本組治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療1、2 周,觀察組創(chuàng)面面積小于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療結(jié)束,兩組創(chuàng)面面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療1、2 周,觀察組肉芽組織評(píng)分均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療結(jié)束,兩組肉芽組織評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這可能與胰蛋白酶能分解壞死組織有關(guān),在早期能加速創(chuàng)面愈合凈化,促進(jìn)肉芽組織增生,且不損傷正常組織,但對(duì)于創(chuàng)面的最終預(yù)后無(wú)明顯影響。觀察組住院時(shí)間(28.44±1.28)d 短于對(duì)照組的(35.19±1.44)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),這與胰蛋白酶早期加速創(chuàng)面恢復(fù),促進(jìn)肉芽組織新鮮化,縮短了VSD 的治療時(shí)間密切相關(guān)。

綜上所述,骨科急慢性創(chuàng)面患者在傳統(tǒng)生理鹽水沖洗的基礎(chǔ)上加用胰蛋白酶灌洗創(chuàng)面,可有效降低VSD 堵管率及使用次數(shù),加快其促進(jìn)創(chuàng)面愈合及肉芽組織增生的作用,縮短了患者的住院時(shí)間,減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),值得臨床應(yīng)用推廣,但對(duì)于創(chuàng)面的最終預(yù)后無(wú)明顯影響。當(dāng)然本研究還存在如樣本含量較少、創(chuàng)面面積較小等局限性,在大樣本及大面積創(chuàng)面的治療中是否能取得同樣療效有待進(jìn)一步研究。