韋惠云 黃蔓穎 黃麗芝 韋嬌妮 黎慧萍 李君麗

急性胰腺炎是消化內(nèi)科常見的重癥疾病，具有起病急、病情發(fā)展快、并發(fā)癥多、病死率高的特點，臨床上常采用禁食、抑酸、抑酶、液體復(fù)蘇等治療方法[1]。急性胰腺炎液體復(fù)蘇治療中多采用靜脈留置針來維持長時間輸液狀態(tài)，為患者輸液治療提供幫助，但大部分患者在采用留置針進行靜脈輸液治療的過程中易發(fā)生靜脈炎、靜脈血栓等不良事件[2]，不利于其預(yù)后。反復(fù)多次的靜脈穿刺會造成血管損傷，增加患者痛苦和護士工作量，還會加重患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，選擇適合的輸液工具對用藥安全、減輕患者痛苦、減少護士工作量、減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)有重大意義。美國靜脈輸液護理學(xué)會（Infusion Nursing Society，INS）編制的2016 版《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》中建議，在考慮藥物輸注特性并結(jié)合預(yù)期治療時間，中長導(dǎo)管可用于1～4 周的輸液治療[3]。研究表明，中長導(dǎo)管如果使用適當(dāng)，可以使用數(shù)月，適應(yīng)證范圍廣[4]。近年來，中長導(dǎo)管逐漸被應(yīng)用于臨床靜脈輸液治療中。中長導(dǎo)管是一條8～25 cm 的靜脈通路，尖端位于腋窩水平或肩下部,不超過遠端腋靜脈，一般建議用于輸液超過6 d 的患者。右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科開展中長導(dǎo)管置入以來，主要用于急性上消化道出血、急性胰腺炎、肝硬化失代償期、消化道腫瘤等輸液超過1 周的患者。本研究比較分析靜脈留置針及中長導(dǎo)管在急性胰腺炎患者輸液治療中的優(yōu)劣，為急性胰腺炎患者輸液治療工具的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1—12 月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科住院進行輸液治療的122 例急性胰腺炎患者中，其中置入中長導(dǎo)管61 例，靜脈留置針的有61 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，獲得患者的知情同意并簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡18～85 歲。（3）不伴其他精神心理問題。（4）患者具有語言的理解和表達能力。（5）預(yù)計輸液時間＞7 d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者伴隨心、肝、腎功能不全。（2）患者伴有嚴(yán)重并發(fā)癥。（3）患者有靜脈血栓、周圍血管病變者。

兩組患者的年齡、性別、職業(yè)、月收入、住院天數(shù)、急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料

表1 （續(xù)）

1.2 方法

1.2.1 中長導(dǎo)管置入與護理 置管前排除過敏體質(zhì)，評估血管條件、凝血等檢查結(jié)果，告知置管風(fēng)險后簽署知情同意書。選用昊朗經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管套裝4Fr-30 cm 套管，在B超引導(dǎo)下采用塞丁格穿刺技術(shù)穿刺患者貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈留置中長導(dǎo)管。按經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)（peripherally inserted central catheter，PICC）護理規(guī)范進行導(dǎo)管維護[5]。

1.2.2 靜脈留置針的置入與護理 對照組留置針穿刺的操作步驟按照2017 年5 月由國家衛(wèi)生健康委員會頒發(fā)的《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》應(yīng)用指南進行。靜脈留置針置管護理包括：護理人員進行常規(guī)消毒，輸液時，針頭直接插入肝素帽，輸液結(jié)束時用5 mL 生理鹽水進行脈沖式正壓封管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的置管留置有效時間、疼痛（評價標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者帶管期間對疼痛的語言描述和表情分級。0 級：沒有疼痛表情，詢問無疼痛，帶管肢體活動不受限制；Ⅰ級：沒有疼痛表情，詢問局部輕微疼痛，可忍受，肢體可以適度活動；Ⅱ級：有痛苦表情，詢問疼痛明顯，肢體活動受限。疼痛肢體無滲血、滲液及靜脈炎，疼痛非疾病所致[6]、并發(fā)癥（導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管堵管、導(dǎo)管感染、靜脈炎、輸液外滲等）發(fā)生情況。

滿意度評價方法：采用自制滿意度調(diào)查問卷進行評估，該問卷效度為0.90，信度為0.88。滿意度評價標(biāo)準(zhǔn)：總分100 分，81～100 分，為十分滿意，60～80 分為一般滿意，0～59分為不滿意。滿意度=十分滿意率+一般滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行。計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗，使用Logistic 回歸分析進行多因素分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組置管有效留置時間的情況

中長導(dǎo)管組患者置管的平均天數(shù)（19.23±2.77）d，靜脈留置針組置管的平均天數(shù)（1.34±0.16）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=50.344，P＜0.05）。

2.2 兩組患者置管后疼痛的比較

中長導(dǎo)管組患者發(fā)生疼痛3 例（4.92%），靜脈留置針組置管發(fā)生疼痛45 例（73.77%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對疼痛發(fā)生的危險因素進行分析，發(fā)現(xiàn)疼痛與年齡、性別、職業(yè)、月收入、穿刺部位無統(tǒng)計學(xué)關(guān)系，與置管的方式差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

2.2 對發(fā)生疼痛Logistic 回歸分析

對兩組置管發(fā)生疼痛的潛在危險因素進行量化賦值。將是否疼痛作為因變量賦值（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），表2 中存在統(tǒng)計學(xué)差異的變量作為自變量，進入方程的自變量賦值中長導(dǎo)管=1，留置針=2；進行 Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示置管的方式是患者置管后發(fā)生疼痛的危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 疼痛的危險因素分析[例（%）]

表2 （續(xù)）

表3 兩組患者置管后發(fā)生疼痛表現(xiàn)Logistic 回歸分析

2.3 兩組患者并發(fā)癥的比較

中長導(dǎo)管組并發(fā)癥的發(fā)生率為6.56%，靜脈留置針組并發(fā)癥的發(fā)生率為85.25%，兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=76.052，P＜0.05）。具體見表4。

表4 兩組患者的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

2.4 兩組患者出院滿意度的比較

兩組患者出院滿意度的比較中，中長導(dǎo)管組患者的出院滿意度（95.08%）明顯高于靜脈留置針組（83.61%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者出院滿意度的比較[例（%）]

3 討論

重癥患者病死率高，后遺癥多，病情兇險，臨床診治和護理棘手[7]急性胰腺炎患者早期液體復(fù)蘇對患者有效治療有重要意義。中長導(dǎo)管尖端位置多位于血流速度較快的鎖骨下靜脈，血流速度越快，可減輕藥物對血管內(nèi)皮的刺激，對藥物的稀釋速度越快，靜脈血栓形成風(fēng)險低，可減少炎性因子釋放，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低靜脈炎發(fā)生風(fēng)險[8]。如何選擇一種靜脈輸液治療中合適的靜脈管路會影響到急性胰腺炎患者的靜脈輸液治療效果[9]。因此，輸液工具合理選擇對患者液體復(fù)蘇至關(guān)重要。中長導(dǎo)管在臨床護理使用中對比其他輸液裝置占有明顯優(yōu)勢，目前已在國內(nèi)多個專科疾病臨床領(lǐng)域應(yīng)用[10-12]。本研究中，中長導(dǎo)管組的置管時間（19.23±2.77）d，比劉玉君等[13]報道中的（25.47±5.21）d 少，這主要與納入本研究患者的平均住院天數(shù)有關(guān)；靜脈留置針組的置管時（1.34±0.16）d，與肖智等[14]的（3.05±0.59）d 相比，留置時間較短，這可能與長時間輸液的液體高刺激高滲透壓有關(guān)[15]。

急性胰腺炎患者采用中長導(dǎo)管靜脈疼痛的發(fā)生率（4.92%）顯著低于靜脈留置針組（73.77%），使用靜脈留置針發(fā)生疼痛的風(fēng)險是中長導(dǎo)管的1.749 倍。而年齡、性別、職業(yè)、月收入、穿刺部位都與疼痛無關(guān)。本研究中所有患者的置管操作均由具備置管資質(zhì)的靜療?？谱o士完成，避免了由于護士操作不當(dāng)、熟練程度、資質(zhì)引起的誤差。說明對于急性胰腺炎患者，中長導(dǎo)管能夠降低疼痛的發(fā)生率，提高患者的依從性和生活質(zhì)量。

有研究表明，靜脈留置針比深靜脈導(dǎo)管更易滲透和脫出[16]。本研究中，中長導(dǎo)管組并發(fā)癥的發(fā)生率（6.56%）明顯低于留置針組（85.25%），也證明了這一點。中長導(dǎo)管組有4 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，1 例靜脈炎，1 例導(dǎo)管堵管，1 例導(dǎo)管感染，還有1 例在留置中長導(dǎo)管的前臂淺靜脈出現(xiàn)血栓。靜脈炎的發(fā)生率顯著低于靜脈留置針組，可能與中長導(dǎo)管尖端大部分置入腋靜脈，血流速度較上臂淺靜脈快，藥物被血流稀釋對血管刺激小有關(guān)[17]。毛妍[18]的研究顯示，中長導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于留置針并發(fā)癥的發(fā)生率，同時避免了反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦。由于輸注濃度高、液體量大或者是刺激性液體等各種因素影響，經(jīng)外周靜脈留置針多次輸注靜脈炎發(fā)生率高達37.5%～85.0%[19]。

置入中長導(dǎo)管能夠較好完成高滲性藥物治療基礎(chǔ)需求，從而減少頻繁穿刺給患者帶來的機體痛苦，保證了患者身心安全[20]，增強對醫(yī)護人員的信任感，大大提升患者的滿意度。在急性胰腺炎患者出院滿意度調(diào)查中，中長導(dǎo)管患者的滿意度稍高于靜脈留置針組的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），考慮由于輸液治療順利，無反復(fù)穿刺的痛苦及并發(fā)癥少等原因有關(guān)。中長導(dǎo)管是經(jīng)外周靜脈插入平腋窩水平或肩下部的導(dǎo)管，類似PICC 導(dǎo)管或輸液港，可避免反復(fù)穿刺，留置時間長，給患者帶來方便的同時也存在一定的風(fēng)險，尤其是體內(nèi)斷管脫落入血管這樣的高風(fēng)險，一旦發(fā)生則嚴(yán)重威脅患者的生命[21]。

綜上所述，中長導(dǎo)管對于急性胰腺炎住院患者的靜脈輸液治療明顯優(yōu)于靜脈留置針，可以減少護士的工作量，減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生率低。但該研究未對兩種輸液治療工具的成本效益及帶管中的斷管問題進行比較和觀察。下一步的研究將會對中長導(dǎo)管進行成本效益分析及斷管案例收集，進一步探討中長導(dǎo)管在急性胰腺炎患者輸液治療中的應(yīng)用效果研究。