胡曉燕 寧亮亮

青光眼是眼部常見及多發(fā)病疾病，以老年人為高發(fā)人群，發(fā)病后患者可出現(xiàn)嚴重視功能減退，臨床多采用藥物及手術方式治療該病，而以小梁切除術最為常用，但長時間使用降眼壓藥物及手術操作，術后易并發(fā)干眼。干眼癥一旦發(fā)生，患者可出現(xiàn)眼部干澀、異物感、眼痛等癥狀，并不同程度的影響視功能[1]。小梁切除術后合并干眼癥既往多單純采用人工淚液替代治療，但僅短暫改善眼部干澀不適，無法長時間保持[2-4]。普拉洛芬滴眼液是一種非甾體類抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），具有較強抗炎作用，可抑制眼表炎癥，促進淚膜穩(wěn)定，有效緩解干眼癥狀[5]。本次選取2019 年3 月—2021 年3 月收治的82 例小梁切除術后合并輕中度干眼癥，研究小梁切除術后合并輕中度干眼癥應用人工淚液聯(lián)合普拉洛芬滴眼液治療的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月—2021 年3 月門診收治的82 例小梁切除術后合并輕中度干眼癥，納入標準：（1）符合臨床干眼癥診斷標準。（2）干眼癥病情為輕中度。（3）已行小梁切除術。排除標準：（1）對本研究藥物過敏者。（2）合并自身免疫性疾病。（3）合并瞼內翻倒睫、淚點結構異常、淚道阻塞、淚囊炎、瞼緣炎等其他眼部疾病者。（4）近1 周使用其他治療方案者。（5）合并精神系統(tǒng)疾病者。按隨機數(shù)字表法分組，對照組（41 例41 眼）男、女分別為26 例26 眼、15 例15 眼，年齡39～65 歲，平均（49.59±3.27）歲；病程1～2 周，平均（1.18±0.28）周。治療組（41 例41 眼）男、女分別為24 例24 眼、17 例17 眼，年齡38～63 歲，平均（49.32±3.61）歲；病程1～2 周，平均（1.22±0.19）周。兩組資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)邵武市立醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組行人工淚液治療，用藥玻璃酸鈉滴眼液[山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字：H20053222，0.3%（0.4 mL︰1.2 mg）]劑量為1 滴/次，4～6 次/d，連續(xù)治療2 周。

治療組在對照組基礎上加用普拉洛芬滴眼液[廣東眾生藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20133099，0.1%（5 mL︰5 mg）]治療，劑量為1 滴/次，4 次/d，連續(xù)治療2 周。

1.3 觀察指標

1.3.1 癥狀改善時間 記錄治療后眼部異物感消失時間、眼部干澀消失時間、眼部燒灼感消失時間及眼痛消失時間。

1.3.2 淚膜破裂時間 治療前后開展淚膜破裂時間（breakup time of tear film，BUT）檢測，用濕潤熒光素鈉試紙（天津伊諾新康醫(yī)療器械科技有限公司，YN-YG-I 型，津械注準20182160122）沾染下方瞼結膜，囑患者眨眼3 次，記錄最后1次瞬目至角膜出現(xiàn)第1 個干燥斑時間，共測量3 次，取平均值。

1.3.3 角膜熒光素染色 治療前后開展角膜熒光素染色（corneal fluorescein staining，F(xiàn)L）評估，角膜分為4 個象限，各象限取0～3分，無染色計0分，≤5個點狀著色計1分，6～30個點狀著色但部分染色融合不佳計2 分，角膜點狀著色融合、絲狀物及潰瘍等，＞30 個著染點計3 分。

1.3.4 淚液分泌試驗 治療前后開展淚液分泌試驗（schirmer I test，SIT），將測試濾紙反折后放置于下方結膜囊外1/3 處，雙眼自然閉合，時間為5 min，將濾紙取出后測量浸濕長度。

1.3.5 并發(fā)癥 記錄用藥后結膜充血、眼部刺激感、表層點狀角膜炎發(fā)生情況，計算發(fā)生率。發(fā)生率=（結膜充血+眼部刺激感+表層點狀角膜炎）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.6 療效標準 眼部異物感、燒灼感、干澀、眼痛等癥狀消失，BUT＞10 s、SIT＞10 mm/5 min、FL 0 分為顯效；癥狀改善，BUT 5～10 s；SIT 5～10 mm/5 min，F(xiàn)L1～3 分為有效，未達到顯效或有效標準為無效?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果對比

治療組95.12%總有效率較之對照組68.29%更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組癥狀改善時間對比

治療組畏光消失時間、眼部干澀消失時間、眼部灼燒感消失時間及眼痛消失時間較之對照組更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組癥狀改善時間比較（d，）

表2 兩組癥狀改善時間比較（d，）

2.3 兩組BUT、FL、SIT 對比

治療前BUT、FL 及SIT 水平比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療后BUT、SIT 水平較之同組治療前更高，F(xiàn)L 水平較之同組治療前更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組治療后BUT、SIT 水平較之對照組更高，F(xiàn)L 水平較之對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組BUT、FL、SIT 值水平（）

表3 兩組BUT、FL、SIT 值水平（）

表3 （續(xù)）

2.4 兩組并發(fā)癥對比

治療組14.64%并發(fā)癥發(fā)生率較之對照組7.32%稍高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

青光眼在我國發(fā)病率較高，治療方法包括藥物、激光及手術，其中手術治療為主要治療手段，而手術治療方式目前仍以小梁切除術為“金標準”，雖然小梁切除術步驟簡單、手術時間短，但仍對眼部組織產(chǎn)生一定損傷，使淚膜穩(wěn)定性受到影響，術后患者極易合并干眼。而干眼是臨床常見的眼表疾病，是由于淚液的量或質或流體動力學異常引起的淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表損害，從而導致眼部不適癥狀及視功能障礙的一類疾病。其主要病理生理機制包括淚膜不穩(wěn)定、淚液滲透壓升高、眼表炎癥反應和損傷以及神經(jīng)異常[6]。分析小梁切除術后合并干眼癥的原因，主要包括：（1）閉角型青光眼大發(fā)作、部分開角型或慢性閉角型青光眼患者，術前可能已頻繁或較長時間使用一種或多種降眼壓眼藥物，一方面抗青光眼藥物會減少淚液分泌，降低結膜杯狀細胞的密度，減少黏蛋白生成；另一方面這些藥物中含有防腐劑成分，可損傷結膜杯狀細胞。（2）復合式小梁切除術中，常使用氟尿嘧啶或絲裂霉素等抗代謝藥物，此類藥物雖然對結膜瘢痕化產(chǎn)生抑制作用，但也對眼表細胞產(chǎn)生毒性，造成結膜杯狀細胞損傷；小梁術后常規(guī)滴用抗生素、激素類眼藥水，可加重淚膜損傷，進而誘發(fā)干眼癥[7-9]。（3）手術操作中的機械損傷、眼表長時間暴露及消毒溶液使用易對眼表細胞產(chǎn)生損傷，導致炎性因子釋放，發(fā)生炎癥反應及淚液滲透壓升高，從而誘發(fā)或加重干眼癥狀。（4）小梁切除術后局部隆起的濾過泡，改變了眼表局部形態(tài)及淚膜的均勻涂布，影響了淚膜的穩(wěn)定性。正常及穩(wěn)定的淚膜是維持良好眼表功能的基礎，不僅濕潤及保護角結膜上皮，抑制眼表微生物生長，為角膜提供營養(yǎng)，還是屈光間質的一部分，人眼良好的視覺質量與淚膜的穩(wěn)定有重要相關性。小梁切除術后患者合并干眼，不僅出現(xiàn)眼部異物感、干澀、發(fā)癢等不適，還因淚膜不穩(wěn)定，使原已受損的視功能進一步下降，加重了青光眼患者的焦慮情緒，對這類患者干眼的治療，既往常用方法為單純給予人工淚液。玻璃酸鈉滴眼液是臨床常用的人工淚液，為一種線性多糖，其成分與人體淚液相似，不僅能補充缺少的淚液成分，潤滑眼表，降低淚液滲透壓，改善眼部不適，還能夠與眼表的纖維連接蛋白結合，促進角膜上皮連接和伸展,修復損傷的角膜上皮細胞。但已有大量研究證實，炎癥是干眼發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，單用人工淚液治療該病，僅補充眼表水分，無法去除炎癥因素，療效欠佳[10-12]，抗炎藥物是干眼治療不可或缺的部分。臨床常用的眼部抗炎藥物包括糖皮質激素、非甾體抗炎藥及免疫抑制劑，其中糖皮質激素副作用大，使用時間長易致眼壓升高，而原發(fā)性開角型青光眼為糖皮質激素性高眼壓易感人群，青光眼患者眼壓每升高1 mmHg，對其殘存視功能均能造成嚴重影響；免疫抑制劑起效慢，長期使用局部抵抗力下降，且價格昂貴，基層醫(yī)院不易獲取該類藥物；普拉洛芬作為丙酸類非甾體抗炎藥物，可非選擇性抑制環(huán)氧合酶活性，抑制花生四烯酸生成前列環(huán)素、前列腺素和血栓素A2，還可調節(jié)白介素-2、干擾素-γ 和腫瘤壞死因子-α 的生成，從而發(fā)揮抗炎作用[12]。晉秀明等[13]認為局部非甾體抗炎藥物適用于部分輕中度干眼的治療，能有效改善干眼癥狀及體征，對有眼表炎癥及角膜上皮細胞損傷的輕中度干眼患者作用更為明顯。

本研究中治療組行人工淚液聯(lián)合普拉洛芬滴眼液治療，結果顯示治療組95.12%總有效率較之對照組68.29%更高；治療組治療后BUT、SIT 水平較之對照組更高，F(xiàn)L 水平較之對照組更低；治療組眼部異物感、干澀、灼燒感及眼痛消失時間較之對照組更短；治療組14.64%并發(fā)癥發(fā)生率較之對照組7.32%稍高，主要表現(xiàn)為眼部刺激感，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察指標中BUT 值可提示淚膜是否穩(wěn)定，SIT 值可反映淚腺功能亢進或衰退情況，F(xiàn)L 評分可判斷角膜上皮是否受損及損傷程度，而本研究觀察結果提示人工淚液聯(lián)合普拉洛芬滴眼液治療小梁切除術后干眼癥患者，可緩解干眼癥狀，穩(wěn)定淚膜，改善淚液分泌，促進眼表損傷修復，且不良反應少。分析原因，普拉洛芬滴眼液作為非甾體類抗炎藥NSAIDs，可對炎癥介質如前列腺素、白介素-2 等合成及分泌產(chǎn)生抑制作用，以達到控制因小梁手術操作及圍手術期眼局部用藥損傷眼表細胞，而造成眼表炎癥反應的目的，而炎癥是干眼發(fā)病機制的核心，通過抗炎藥物阻斷炎癥反應是干眼治療的關鍵，同時聯(lián)合人工淚液對眼表補充水分、保濕、潤滑，更有利于干眼的治療[12]。普拉洛芬滴眼液用藥后，藥物可于30 min 后流入并分布于多數(shù)眼組織，以角膜、結膜等部位的藥物濃度最高，有利于縮短患者恢復時間[14]。此外，普拉洛芬滴眼液雖在炎癥控制方面效果明顯，但它可能延緩角膜創(chuàng)傷的早期修復及上皮愈合，及眼部刺激感等不良反應，而玻璃酸鈉滴眼液修復角膜上皮及潤滑眼表的作用，可有效改善其不良反應，確保治療安全性。

綜上所述，人工淚液聯(lián)合普拉洛芬滴眼液治療小梁切除術后合并輕中度干眼癥患者，有利于縮短患者癥狀消失時間，促進淚膜穩(wěn)定性提高，并改善淚液分泌，在基層醫(yī)療機構缺乏糖皮質激素和免疫抑制劑情況下，可適當使用。