謝移江 余坤 來超

腹股溝疝是常見的腹壁先天性發(fā)育異常，在小兒外科較為多見，通常表現(xiàn)為新生兒出生不久，在腹股溝部位有可復(fù)性腫塊，通常于生后2～3 個月出現(xiàn)，相較于女性，男性發(fā)病率顯著提升[1]。腹股溝疝可分為腹股溝斜疝及腹股溝直疝。針對該病主要采取手術(shù)治療，以無張力疝修補術(shù)為首選術(shù)式，但隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷進步，人們對腹股溝疝疾病的認識不斷加深，外科治療腹股溝疝開始由以往的開放性無張力疝修補術(shù)，逐漸過渡至微創(chuàng)，手術(shù)創(chuàng)傷性進一步減小，療效與可行性明顯提升[2-3]。本文主要探討腹腔鏡無張力疝修補術(shù)與開放式無張力疝修補術(shù)在腹股溝疝外科治療中的應(yīng)用價值與差異，概述手術(shù)的執(zhí)行方法與臨床應(yīng)用優(yōu)勢地位，以期在腹股溝疝微創(chuàng)手術(shù)治療領(lǐng)域的學(xué)習(xí)與工作提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入赤壁市人民醫(yī)院2018 年10 月—2020 年10 月90 例確診腹股溝疝并接受無張力疝修補術(shù)治療的患者入組，基于隨機數(shù)字表法分組，分別納入開放組（45 例）和腹腔鏡組（45 例）。前組男女比例25︰20；年齡17～66 歲，平均（43.51±5.87）歲；疝類型：直疝15 例，斜疝30 例；病變部位：單側(cè)31 例，雙側(cè)14 例。后組男女比例26︰19；年齡16～62 歲，平均（43.54±4.90）歲；疝類型：直疝18 例，斜疝27 例；病變部位：單側(cè)30 例，雙側(cè)15 例。研究上報本院倫理委員會且獲得批準，組間基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準：（1）所有患者均符合《實用腹股溝疝外科學(xué)》[4]中腹股溝疝診斷標(biāo)準。（2）明確手術(shù)指征，接受無張力疝修補術(shù)。（3）美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ[5]。（4）患者及其家屬對本實驗知曉，并簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準：（1）合并腸穿孔、腸粘連、精索積液的患者。（2）伴有凝血功能障礙的患者。（3）近期有腹部手術(shù)史的患者。（4）嚴重全身性感染。（5）伴有認知障礙、精神疾病不能配合實驗者。

1.2 方法

開放組接受開放式無張力疝修補術(shù)，給予連續(xù)硬膜外麻醉，協(xié)助患者選取仰臥位，待麻醉起效后，于腹股溝區(qū)斜切（5 cm），逐一切開皮膚及皮下各層，暴露腹外斜肌腱膜，在精索前方完整游離疝囊直至疝環(huán)口，將疝囊回納，縫合周邊腹橫筋膜；若疝囊較大，則橫斷疝囊，縫扎近端后置入網(wǎng)塞，固定，閉合疝環(huán)口，將PPMS 釋聚丙烯平片補片（北京天助暢運醫(yī)療技術(shù)股份股份有限公司）放置于精索后壁，止血后逐層縫合。

腹腔鏡組接受腹腔鏡無張力疝修補術(shù)，予以連續(xù)硬膜外麻醉，采取頭低足高位，開展三孔法進行治療，于臍部正中穿刺，建立氣腹后，進入腹腔，于疝環(huán)口上方切開腹膜（2 cm），游離腹膜前間隙，將疝囊內(nèi)環(huán)口水平與其后方精索血管及輸精管完全分離，若直疝缺損較大，斜疝已累及到內(nèi)環(huán)，需用H51515 補片（意大利Herniamesh S.R.L）補片包裹精索并修剪合適大小，覆蓋在缺損部位，置入L112 型號聚丙烯和聚乳酸腹腔鏡專用補片（北京博輝瑞進生物科技有限公司），于腹膜前間隙內(nèi)進行鋪平，檢查無出血后，解除氣腹，逐一縫合切口，關(guān)閉腹膜，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細記錄術(shù)后恢復(fù)狀況與疼痛癥狀、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。（1）術(shù)后恢復(fù)狀況包含：術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、自主活動時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、住院時間。（2）由研究小組人員依照評分標(biāo)準分別在術(shù)后12、24 h分別使用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）進行疼痛程度的評價，采取0～10 分評級，分值與疼痛癥狀呈正相關(guān)關(guān)系[6]。（3）分別于術(shù)前及術(shù)后12、24 h 分別抽取兩組患者空腹靜脈血 5 mL 檢測血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、β-內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-EP）、血管緊張素Ⅱ（angiotensinogen-Ⅱ，Ang-Ⅱ）水平。（4）常見并發(fā)癥有皮下氣腫、線結(jié)反應(yīng)、切口感染、切口下出血、陰囊腫脹。（5）術(shù)后隨訪半年，調(diào)查兩組復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

經(jīng)由SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，若總例數(shù)＜40 或最小的理論頻數(shù)＜1，采用Fisher 確切概率法；P＜0.05 則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)狀況相關(guān)指標(biāo)比較

相比開放組，腹腔鏡組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、自主活動時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、住院時間均更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)狀況相關(guān)指標(biāo)（）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)狀況相關(guān)指標(biāo)（）

2.2 兩組術(shù)后疼痛評分比較

與開放組相比，腹腔鏡組術(shù)后12、24 h 疼痛評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評分情況（分，）

表2 兩組術(shù)后疼痛評分情況（分，）

2.3 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

與術(shù)前比，兩組術(shù)后Cor、β-EP、Ang-Ⅱ均呈上升趨勢，但腹腔鏡的上升幅度更小，與另一組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)水平比較（）

表3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)水平比較（）

表3 （續(xù)）

2.4 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（4.44%vs.6.67%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

2.5 兩組疾病復(fù)發(fā)情況比較

腹腔鏡組1 年期內(nèi)疾病復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率4.44%；開放組復(fù)發(fā)5 例，復(fù)發(fā)率11.11%；兩組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.434）。

3 討論

腹股溝疝在我國兒科臨床上較為常見，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢發(fā)展，腹股溝區(qū)處于大腿與下腹部交接的三角區(qū)，腹股溝疝主要是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出而形成的包塊，依據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系，可將其分為腹股溝直疝與腹股溝斜疝，以斜疝較為多發(fā)[7]。針對該病，臨床主要采取外科手術(shù)的方式進行治療，常見的治療術(shù)式有無張力疝修補術(shù)，以往開放式無張力疝修補術(shù)具有操作簡便、難度小，易于基層醫(yī)院開展的優(yōu)勢[8]。同時該術(shù)式還可應(yīng)用與巨大陰囊、嵌頓疝，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。但隨著臨床廣泛應(yīng)用，該方式的弊端逐漸凸顯，其對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛程度高，不利于術(shù)后恢復(fù)[9]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，使得腹股溝疝在外科治療領(lǐng)域取得長足進步。腹腔鏡為一種附帶微型攝像裝置的醫(yī)用手術(shù)器械，成像清晰，可以使手術(shù)醫(yī)師在電子成像的幫助下，無需直視，即可完成手術(shù)[10]。且腹腔鏡還具備成像結(jié)果隨意放大的功能，能夠幫助手術(shù)醫(yī)師更好地觀察病灶情況，滿足醫(yī)師術(shù)中精細化操作的需求，這也是腹腔鏡手術(shù)中誤傷率較低的主要原因[11]。無需直視患者病灶，因此患者手術(shù)切口可以做到“微創(chuàng)”，術(shù)中有效降低感染風(fēng)險，患者術(shù)后更易恢復(fù)，有效縮短了住院時間，節(jié)約治療成本，還能夠避免術(shù)后大瘢痕對患者機體美觀造成的影響。種種優(yōu)勢，使得腹腔鏡在腹股溝疝治療領(lǐng)域、微創(chuàng)手術(shù)成為臨床治療首選[12]。

賀杰等[13]在研究中對60 例腹股溝疝患者分別采用開放式無張力修補術(shù)與腹腔鏡無張力修補術(shù)進行治療，結(jié)果顯示后者的血氣指標(biāo)水平及圍術(shù)期情況得到明顯好轉(zhuǎn)，且炎癥反應(yīng)得到有效抑制，疼痛緩解，安全性高。本研究進一步比較兩種術(shù)式的優(yōu)劣，結(jié)果顯示：腹腔鏡組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、自主活動時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、住院時間均短于開放組，且與開放組相比，腹腔鏡組術(shù)后12、24 h 疼痛評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與上述學(xué)者的研究成果相符，這主要由于腹腔鏡技術(shù)不會破壞腹股溝管與精索的生理結(jié)構(gòu)，在保障安全性的同時，也能發(fā)揮其作用價值，為醫(yī)生提供良好的手術(shù)視野，觀察病灶情況，且手術(shù)符合微創(chuàng)理念，滿足人們對美觀的要求[14]。

Cor、β-EP、Ang-Ⅱ均為反映機體應(yīng)激反應(yīng)程度的重要指標(biāo)。關(guān)于侵入性操作的手術(shù)均會引起身體的應(yīng)激反應(yīng)，在本研究中，雖然兩組術(shù)后Cor、β-EP、Ang-Ⅱ均呈上升趨勢，但腹腔鏡的上升幅度更小，說明腹腔鏡疝修補術(shù)所帶來的應(yīng)激反應(yīng)更小，其原因可能為腹腔鏡手術(shù)切口小，無需破壞腹股溝正常結(jié)構(gòu)，機體損傷小，血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)[15]。另外兩組并發(fā)癥發(fā)生率（4.44%vs.6.67%）、疾病復(fù)發(fā)率（4.44%vs.11.11%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分析其原因可能與本病的外科手術(shù)經(jīng)驗已足夠豐富，即使開放性手術(shù)也能最大限度的降低術(shù)中創(chuàng)傷，因此兩組患者術(shù)后恢復(fù)效能基本一致，正如兩組并發(fā)癥情況不具備顯著差異，但并發(fā)癥發(fā)生率仍舊為腹腔鏡組略占優(yōu)。復(fù)發(fā)率方面，同樣為腹腔鏡組略優(yōu)，但兩組對比差異不顯著?？傊构蓽橡藜膊≈委熜枰x對適合術(shù)式，本文重點探討了當(dāng)前該領(lǐng)域兩大熱門術(shù)式，腹腔鏡無張力疝修補術(shù)可達到與開放式無張力疝修補術(shù)在實際應(yīng)用中的差異，在循證證據(jù)支持下得出結(jié)論，認為整體療效方面兩種術(shù)式的一致性高，但最終所獲療效仍會受到如手術(shù)醫(yī)師操作水平、手術(shù)配合度等因素的影響。因此強調(diào)，未來還需繼續(xù)重視人為危險因素的規(guī)避，提升臨床執(zhí)術(shù)水平，改善患者預(yù)后。

綜上所述，采用腹腔鏡無張力疝修補術(shù)可達到與開放式無張力疝修補術(shù)相似的根治效果，且具有用時短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，在治療腹股溝疝中應(yīng)用前景廣闊。