譚曉蕾 張子川 許曉波

牙列缺損是口腔修復(fù)科門(mén)診工作中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其直接影響患者的美觀和口腔咀嚼功能。牙列Kennedy Ⅰ、Ⅱ類缺損患者因自身原因（系統(tǒng)性疾病等）或經(jīng)濟(jì)因素?zé)o法選擇種植義齒修復(fù)，只能接受可摘局部義齒（removable partial denture，RPD）修復(fù)。如何確?？烧植苛x齒修復(fù)治療后邊緣位置準(zhǔn)確、固位穩(wěn)定、減少患者戴牙后對(duì)黏膜產(chǎn)生的壓痛感，同時(shí)保證術(shù)后咀嚼功能是當(dāng)前臨床上研究的熱點(diǎn)。其中關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是印模的制取，精確的印模能夠保證義齒邊緣位置準(zhǔn)確、固位穩(wěn)定，使游離端鞍基充分發(fā)揮對(duì)義齒的支持作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而確保患者修復(fù)后的咀嚼功能和滿意。傳統(tǒng)的紅膏-藻酸鹽二次印模法在此類患者治療中的義齒固位以及穩(wěn)定性仍有待提高，本研究選擇牙列Kennedy Ⅰ、Ⅱ類缺損的病例，采用功能性壓力印模技術(shù)制取患者印模[1]，為制作良好的可摘局部義齒奠定了基礎(chǔ)，在觀察期內(nèi)取得了較好的臨床修復(fù)效果，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年11 月—2020 年6 月在聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院口腔科就診的牙列Kennedy Ⅰ、Ⅱ類缺損患者，自愿選擇可摘局部義齒修復(fù)，共56 例患者74 顆義齒作為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)法分為研究組（患者28 例，39 顆義齒）和對(duì)照組（患者28 例，35 顆義齒）。研究組中，男16 例，女12 例，年齡30～76 歲，平均（56.61±8.37）歲，其中上頜義齒21 顆，下頜義齒18 顆。對(duì)照組中，男13 例，女15 例，年齡29～82 歲，平均（54.86±11.26）歲，其中上頜義齒17 顆，下頜義齒18 顆。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）牙列Kennedy Ⅰ類或Ⅱ類缺損，缺失牙數(shù)目＞2 顆的患者。（2）口腔內(nèi)基牙無(wú)齲損或齲損完善充填治療，余留牙牙周情況穩(wěn)定且無(wú)明顯伸長(zhǎng)或傾斜。（2）患者條件符合可摘局部義齒的適應(yīng)證。（4）患者的顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者缺牙區(qū)有較大的骨突、骨缺損或大面積松軟牙槽嵴黏膜。（2）患者醫(yī)從性差者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料 紅白打樣膏（上海醫(yī)藥），加成硅橡膠印模材料（3M 公司），藻酸鹽印模材料（賀利氏公司），金剛砂車針（馬尼公司），成品鋁制托盤(pán)，超硬石膏（賀利氏公司），紅蠟片（上海醫(yī)藥）。

1.2.2 方法

1.2.2.1 治療前健康宣教及牙體預(yù)備 護(hù)士先將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者引導(dǎo)至候診區(qū)進(jìn)行治療前健康宣教，告知患者可摘義齒修復(fù)的特點(diǎn)、治療流程及治療過(guò)程中要注意的事項(xiàng)；然后將患者引導(dǎo)至治療椅位，由同一名醫(yī)師完成口腔檢查及義齒設(shè)計(jì)，在患者口內(nèi)進(jìn)行牙合支托凹、導(dǎo)平面與鄰面板區(qū)等制備、對(duì)頜過(guò)長(zhǎng)牙尖調(diào)整后拋光。再依據(jù)患者余留牙的顏色通過(guò)VITA 比色板（16 色中的A 色區(qū)確定人工牙的顏色）。

1.2.2.2 分組印模制取 研究組具體操作如下：（1）選擇與患者牙弓大小合適的成品托盤(pán)用藻酸鹽印模材料制取初印模，灌注硬石膏并進(jìn)行模型修整。（2）在模型上完成蠟堤制作后，就位于患者口內(nèi)、記錄患者的頜位關(guān)系，將蠟堤在模型上復(fù)位，鎖定上下頜位置關(guān)系。（3）將頜位關(guān)系確定的模型送至技術(shù)中心完成可摘義齒鑄造支架制作并排好缺牙區(qū)人工牙。（4）將可摘義齒蠟型返回臨床，醫(yī)師在患者口腔就位檢查支架鑄造的精度及頜位關(guān)系恢復(fù)的正確性，如果金屬支架有問(wèn)題則返回重新制作，義齒蠟型達(dá)到要求后，醫(yī)師通過(guò)義齒蠟型開(kāi)始制取功能性壓力印模：醫(yī)師將義齒游離端基托蠟型組織面均勻去除2 mm 左右，涂布硅橡膠粘接劑后放置硅橡膠輕體，擦干患者口腔內(nèi)游離缺牙區(qū)黏膜后將義齒蠟型正確就位，囑咐患者咬緊，同時(shí)運(yùn)動(dòng)唇頰肌模擬咀嚼。用秒表記錄時(shí)間，待4 min 后將義齒蠟型從口內(nèi)取出，用手術(shù)刀修整材料菲薄邊緣。（5）用高速手機(jī)配合金剛砂車針截除患者的模型上游離缺牙區(qū)部分，注意設(shè)計(jì)固位結(jié)構(gòu)便于模型置換時(shí)硬石膏的結(jié)合。（6）將義齒蠟型安放回處理后的模型，2 h 后圍模灌注法灌注患者游離缺牙區(qū)，再返回技術(shù)中心完成義齒制作。部分過(guò)程見(jiàn)圖1-7。

圖1 患者口腔內(nèi)缺失牙情況

圖2 可摘義齒完成的蠟型

圖3 模型上的咬合關(guān)系

圖4 完成模型的切割

圖5 在游離缺失區(qū)基托組織面注入硅橡膠輕體

圖6 完成的壓力印模

圖7 壓力印模在切割后的模型上就位

對(duì)照組具體操作如下：（1）根據(jù)患者牙弓的大小選取合適的成品托盤(pán)，將紅膏放入盛有70℃左右熱水的橡皮碗中燙軟，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)將軟硬合適的紅膏放入成品托盤(pán)中對(duì)應(yīng)的游離缺牙區(qū)初步塑型后，放入患者口內(nèi)，進(jìn)行肌功能整塑，待紅膏完全固化后取出。（2）將固化后的紅膏放入患者口內(nèi)，檢查紅膏制取的范圍，局部修整到合適為止，然后用專用雕刻刀將紅膏組織面均勻刮除1～2 mm，流水下清潔后吹干紅膏及托盤(pán)備用。（3）將調(diào)拌好的藻酸鹽印模材料放置于托盤(pán)中在患者口內(nèi)就位，待印模材料完全凝固后將其脫位取出。（4）檢查印模制取質(zhì)量，邊緣延伸范圍不到位、脫模或有氣孔需重新制取，合格后即可完成模型灌注。（5）待硬石膏固化后在模型上制作基托蠟型，完成患者頜位關(guān)系確定。（6）將附有頜位關(guān)系的模型傳遞至技術(shù)中心完成可摘義齒鑄造支架和蠟型的制作。（7）醫(yī)師將返回的蠟型在患者口內(nèi)就位，檢查義齒支架的準(zhǔn)確性和頜位關(guān)系的正確性，確認(rèn)無(wú)差錯(cuò)后由技術(shù)中心完成義齒制作。

1.2.3 義齒制作 技師接到研究組的模型后，取下蠟型去除部分蠟基托及取模材料后就位重新完成缺牙區(qū)基托蠟型后，包埋完成充膠。對(duì)于對(duì)照組技師直接包埋完成充膠。

1.2.4 義齒初戴及口腔衛(wèi)生宣教 醫(yī)師確認(rèn)可摘義齒無(wú)制作瑕疵后完成義齒口內(nèi)就位，檢查義齒基托的邊緣位置準(zhǔn)確性，對(duì)不合適的地方進(jìn)行調(diào)改，指導(dǎo)患者摘戴；借助藍(lán)色、紅色咬合紙調(diào)整義齒的咬合接觸關(guān)系并進(jìn)行拋光。預(yù)約患者戴用1 周后復(fù)診檢查黏膜壓痛的發(fā)生情況，同時(shí)進(jìn)行精細(xì)的咬合調(diào)整。護(hù)士向患者交代義齒使用過(guò)程中注意事項(xiàng)。

1.2.5 修復(fù)效果評(píng)定及記錄 由護(hù)士協(xié)助記錄義齒初戴時(shí)義齒基托的邊緣位置準(zhǔn)確性及患者戴牙1 周后復(fù)診檢查黏膜壓痛的發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對(duì)義齒基托邊緣位置準(zhǔn)確性進(jìn)行檢查 義齒基托的頰側(cè)邊緣應(yīng)該位于口腔前庭溝的膜齦轉(zhuǎn)折處，上頜義齒蓋過(guò)上頜結(jié)節(jié)，后緣應(yīng)伸展到翼上頜切跡。下頜基托后緣應(yīng)達(dá)磨牙后墊的1/2～2/3，基托延伸不要進(jìn)入組織倒凹區(qū)。義齒基托范圍合適的記錄為“合適”，義齒邊緣伸展過(guò)長(zhǎng)、進(jìn)入軟組織倒凹區(qū)（壓迫軟組織）或過(guò)短的記錄為“不合格”。

1.3.2 比較義齒黏膜壓痛率 囑患者臨床初戴義齒1 周后復(fù)診，進(jìn)行黏膜壓痛的觀察與記錄，統(tǒng)計(jì)兩組義齒壓痛率。壓痛率=黏膜壓痛發(fā)生例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

1.3.3 比較義齒穩(wěn)定合格率 以修復(fù)后義齒穩(wěn)定且無(wú)異常、晃動(dòng)，判斷為義齒穩(wěn)定合格[2]，統(tǒng)計(jì)兩組義齒穩(wěn)定合格率。穩(wěn)定合格率=義齒穩(wěn)定合格例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組義齒基托邊緣位置準(zhǔn)確性的比較

研究組的義齒基托邊緣位置準(zhǔn)確性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組義齒基托邊緣位置準(zhǔn)確性[顆（%）]

2.2 兩組義齒黏膜壓痛率的比較

研究組的義齒黏膜壓痛率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組義齒黏膜壓痛率情況

2.3 兩組義齒穩(wěn)定合格率的比較

研究組的義齒穩(wěn)定合格率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組義齒穩(wěn)定合格率情況

3 討論

精確的印模是保證義齒質(zhì)量和修復(fù)成功的關(guān)鍵[3]。為有效提高對(duì)游離端缺失患者的義齒修復(fù)效果，提高義齒固位力以避免患者修復(fù)后的多次復(fù)診，臨床上需選擇更理想的印模進(jìn)行修復(fù)治療[4-6]。良好的印模在鞏固修復(fù)的效果、提高修復(fù)后義齒的固位力方面具有重要價(jià)值，且通過(guò)選擇合適的印模還能減少修復(fù)后復(fù)診次數(shù)[2]。牙列Kennedy Ⅰ類和Ⅱ類缺損患者可摘局部義齒修復(fù)一直以來(lái)是口腔修復(fù)領(lǐng)域的難點(diǎn)之一，該類缺損修復(fù)多設(shè)計(jì)成牙-黏膜混合支持式義齒，基牙及游離缺牙區(qū)黏膜受力后發(fā)生復(fù)雜的變化[7]。該變化難以被臨床常用的取模技術(shù)所記錄，致使傳統(tǒng)解剖式印模技術(shù)完成的義齒在行使咀嚼功能時(shí)出現(xiàn)咬合偏差、多處反復(fù)壓痛、基牙不適等問(wèn)題的出現(xiàn)，甚至導(dǎo)致義齒變形或折裂[8]。功能性壓力印模技術(shù)的出現(xiàn)，讓上述問(wèn)題可能得以解決，該技術(shù)制取口內(nèi)基牙及缺牙區(qū)黏膜在行使咀嚼功能狀態(tài)下的形態(tài)，避免了義齒戴用后出現(xiàn)的下沉問(wèn)題。紅膏-藻酸鹽二次印模法制取是紅膏對(duì)游離缺牙區(qū)牙槽嵴上的黏膜有一定的壓力，但是壓力的大小在于操作者控制，無(wú)法真實(shí)反應(yīng)患者實(shí)際的咬合壓力，同時(shí)紅膏硬度的控制也完全由操作者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)控制，過(guò)軟直接導(dǎo)致后期基托范圍偏窄，過(guò)硬將導(dǎo)致后期義齒基托范圍延伸過(guò)度，而這兩種情況將直接導(dǎo)致缺牙區(qū)壓痛的出現(xiàn)。

本研究改良了常規(guī)的功能性壓力印模制取方法，用人工牙代替蠟堤、用蠟基托代替自凝樹(shù)脂基托，主要因?yàn)槿斯ぱ赖氖褂媚苡行M后期的咬合力，讓壓力印模技術(shù)在正?；謴?fù)的咬合力下完成。蠟基托的使用簡(jiǎn)化了臨床操作，節(jié)省椅旁操作時(shí)間，讓該技術(shù)的開(kāi)展得以可能。之所以使用硅橡膠輕體是考慮其與蠟的結(jié)合較好，這點(diǎn)是藻酸鹽印模材料難以實(shí)現(xiàn)的。1 周后復(fù)診調(diào)整咬合的主要目的是讓游離缺牙區(qū)黏膜發(fā)生穩(wěn)定形變，可摘局部義齒位置穩(wěn)定下來(lái)。有學(xué)者認(rèn)為，臨床工作中能否獲得準(zhǔn)確的印模，跟印模材料的性能息息相關(guān)，臨床醫(yī)師需對(duì)不同印模材料的成分、性質(zhì)、特點(diǎn)、適用范圍作充分的了解，才能根據(jù)不同的工作需求，在臨床可接受的范圍內(nèi)，選擇最適的材料，獲得最優(yōu)的印模[9-10]。

可摘局部義齒戴用的舒適度，有無(wú)壓痛，調(diào)改次數(shù)等直接影響患者對(duì)治療的滿意度。研究組做到有效避免義齒戴用過(guò)程中出現(xiàn)的不均勻的下沉，減少壓痛的出現(xiàn)，減少調(diào)改次數(shù)，大大提升了患者的滿意度[11]。兩組患者都獲得較高的治療滿意度，主要是良好的醫(yī)患溝通及優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)共同作用的結(jié)果，臨床上醫(yī)患糾紛的發(fā)生大部分是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)引起的[12]。Tripathi 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，正常骨密度患者使用義齒修復(fù)時(shí)，使用壓力印模技術(shù)制作的義齒可減少下頜骨余留牙槽嵴吸收。功能性壓力印模技術(shù)有諸多的優(yōu)點(diǎn)，筆者認(rèn)為初學(xué)者一定要重視諸多環(huán)節(jié)的認(rèn)真對(duì)待，與可摘義齒臨床路徑要求同等對(duì)待，只有這樣才能讓患者準(zhǔn)確施加咬合壓力完成印模的制取[14]。另外患者定期復(fù)診檢測(cè)缺牙區(qū)的變化尤為重要，這樣可以避免可摘局部義齒損傷基牙，提高患者的遠(yuǎn)期滿意度[15]。

綜上所述，臨床上牙列Kennedy Ⅰ、Ⅱ類缺損患者修復(fù)時(shí)，功能性壓力印模技術(shù)制作的可摘局部義齒修復(fù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)紅膏-藻酸鹽二次印模法制作的可摘局部義齒修復(fù)效果，功能性壓力印模技術(shù)能有效制取出動(dòng)態(tài)的口腔內(nèi)軟組織的形態(tài)，制作的可摘局部義齒邊緣位置準(zhǔn)確，固位穩(wěn)定，減少黏膜壓痛，更符合患者個(gè)體生理功能特性，進(jìn)而確?；颊呤孢m度和滿意度，此文的研究結(jié)果為功能性壓力印模技術(shù)的后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。