洪素好

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的根基，其發(fā)展關(guān)系著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的全局[1]。近幾年，國家和各級地方政府都出臺了大量的政策、法規(guī)來扶持、規(guī)范基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。2021 年5 月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，提出公立醫(yī)院要堅持以人民健康為中心，堅持公益性主導(dǎo)地位，健全運(yùn)營管理體系，提升高質(zhì)量發(fā)展新效能[2]。7 月，國家發(fā)展改革委員會等四部門聯(lián)合發(fā)布《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案》，指出基層能力有待進(jìn)一步加強(qiáng)，除了全面提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)水平，十四五期間將重點(diǎn)推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平提升[3]。面對新時代新使命，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)運(yùn)營管理，降本增效[4]，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的最大效用，提升服務(wù)能力和水平。基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同時承擔(dān)著基層基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，具有服務(wù)對象廣、服務(wù)職能多、體系復(fù)雜等特點(diǎn)，給衛(wèi)生服務(wù)中心的運(yùn)營、管理帶來了較大的挑戰(zhàn)?；鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雖然是非營利性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是從其產(chǎn)出的效果可以很大程度上反映出該機(jī)構(gòu)的運(yùn)營效率。因此，本文運(yùn)用有效產(chǎn)出會計理論（throughput accounting，TA），通過對較具代表性的廈門市9 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的2021 年決算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，查找目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)營管理中存在的短板和弱項，進(jìn)而提出改進(jìn)措施，改善管理水平，提高運(yùn)營效率，為促進(jìn)基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供依據(jù)。

1 有效產(chǎn)出會計理論

有效產(chǎn)出會計理論是以約束理論（theory of constraints，TOC）為基礎(chǔ)構(gòu)建起來的一種管理會計方法[5]，其管控理念是消除生產(chǎn)經(jīng)營過程中的制約因素來提升整個系統(tǒng)的效益。約束理論，國內(nèi)常將其譯成瓶頸管理、制約理論等[6]。約束理論管理理念是通過識別生產(chǎn)經(jīng)營過程中存在的關(guān)鍵制約因素，然后尋找并實(shí)施必要的措施突破制約因素，持續(xù)改進(jìn)生產(chǎn)經(jīng)營管理，進(jìn)而更有效地實(shí)現(xiàn)組織的目標(biāo)[7]。有效產(chǎn)出會計理論將企業(yè)運(yùn)營分成銷售、采購以及生產(chǎn)三大環(huán)節(jié)，并基此形成3 個基本衡量指標(biāo)[8]，依次是有效產(chǎn)出（throughput，T）、投資（inventory，I）以及營運(yùn)費(fèi)用（operating expense，OE）。有效產(chǎn)出會計具有簡單、易用、符合邏輯等優(yōu)點(diǎn)，比成本會計更能如實(shí)反饋真實(shí)情況，更適合現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求，對提高公立醫(yī)院管理水平和運(yùn)行效率起到了重要的作用。

2 廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)營管理制約因素分析

2.1 有效產(chǎn)出T 制約因素分析

有效產(chǎn)出T 表示“整個系統(tǒng)通過實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品或勞務(wù)的銷售獲取盈利的速度”。有效產(chǎn)出發(fā)生的節(jié)點(diǎn)在銷售環(huán)節(jié)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兩大職能為向轄區(qū)居民提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)（含家簽醫(yī)生簽約服務(wù)）。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有效產(chǎn)出發(fā)生在為居民提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)（以下稱“基公衛(wèi)”）的環(huán)節(jié)。有效產(chǎn)出會計的核算基礎(chǔ)是權(quán)責(zé)發(fā)生制，所以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有效產(chǎn)出分析為基于以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)的財務(wù)會計數(shù)據(jù)和財務(wù)會計分錄。

廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為財政核撥事業(yè)單位，編制內(nèi)人員經(jīng)費(fèi)、房租、醫(yī)療設(shè)備經(jīng)費(fèi)由財政全額保障。另外基本公共衛(wèi)生服務(wù)為國家要求的免費(fèi)為居民提供的項目，由政府購買服務(wù)，即財政根據(jù)服務(wù)的轄區(qū)常住人口數(shù)按定額標(biāo)準(zhǔn)撥付業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)一部分由財政按實(shí)際簽約人數(shù)乘以定額標(biāo)準(zhǔn)撥付，一部分從簽約居民中收取，除此之外的基本醫(yī)療服務(wù)從門診獲取醫(yī)療收入，相對應(yīng)的基本醫(yī)療支出由自身醫(yī)療收入負(fù)擔(dān)。根據(jù)有效產(chǎn)出的公式：有效產(chǎn)出T=銷售收入-總完全變動成本，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的銷售收入是跟其提供基本醫(yī)療的醫(yī)療收入、提供基公衛(wèi)的財政業(yè)務(wù)補(bǔ)助收入和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收入有關(guān)，不含除基公衛(wèi)業(yè)務(wù)補(bǔ)助與家簽補(bǔ)助以外的財政撥款、非同級財政撥款和利息等其他收入。相應(yīng)的總變動成本是與以上收入直接相關(guān)的總變動成本，一般指的是藥品、衛(wèi)生材料成本。即有效產(chǎn)出T=財政基公衛(wèi)業(yè)務(wù)補(bǔ)助收入+財政家簽補(bǔ)助收入+醫(yī)療收入-藥品費(fèi)-衛(wèi)生材料費(fèi)。其中醫(yī)療收入含診察、檢查、化驗(yàn)、治療、手術(shù)、藥品、衛(wèi)生材料、家簽門診收入、其他門急診收入。具體項目和數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 中，“財政補(bǔ)助收入—基公衛(wèi)業(yè)務(wù)補(bǔ)助收入”是由財政根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所服務(wù)的轄區(qū)常住人口數(shù)按定額標(biāo)準(zhǔn)撥付的，家簽服務(wù)收入受社區(qū)所在戶籍人口數(shù)和主管部門規(guī)定的每名全科醫(yī)生最高簽約服務(wù)數(shù)量限制，以上兩項不是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)營管理所能控制的。另外從表1 中可見，藥品收入占比最高，占醫(yī)療收入的71.6%，其中主要為西藥和中成藥。因?yàn)樗幤罚ú缓兴庯嬈?shí)行零加成政策，藥品收入相當(dāng)于藥品費(fèi)，另外衛(wèi)生材料和其他門急診收入占醫(yī)療收入比重極小，只為0.6%。在此將以上進(jìn)行排除，不做分析。由此以上公式可轉(zhuǎn)化為“有效產(chǎn)出T=診察收入+檢查收入+化驗(yàn)收入+治療收入+手術(shù)收-衛(wèi)生材料費(fèi)”。根據(jù)轉(zhuǎn)化的公式，要提高有效產(chǎn)出T 就是要提高診察、檢查、化驗(yàn)、治療、手術(shù)收入，控制衛(wèi)生材料費(fèi)。但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為公益性醫(yī)療服務(wù)單位，應(yīng)合理檢查，減輕患者負(fù)擔(dān)，另外檢查檢驗(yàn)是醫(yī)生開展治療手術(shù)的基礎(chǔ)，檢查檢驗(yàn)收入與診察、治療、手術(shù)收入存在一定的線性關(guān)系，而從表格中可見9 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診察、治療、手術(shù)3 項醫(yī)療技術(shù)服務(wù)性收入極低，只占醫(yī)療收入的11.8%。因此本文認(rèn)為醫(yī)療技術(shù)服務(wù)性收入占比較低、衛(wèi)生材料費(fèi)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有效產(chǎn)出T 的制約因素。

表1 廈門市9 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2021 年有效產(chǎn)出T 計算與分析表

2.2 營運(yùn)費(fèi)用OE 制約因素分析

營運(yùn)費(fèi)用OE 的定義為“系統(tǒng)把存貨轉(zhuǎn)為有效產(chǎn)出而花的錢”，包括固定成本及所有用于維持企業(yè)運(yùn)營的費(fèi)用，相當(dāng)于傳統(tǒng)財務(wù)指標(biāo)中的人工、制造、管理及營銷等費(fèi)用，不含固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷等不涉及資金流出的費(fèi)用。結(jié)合前文的分析，營運(yùn)費(fèi)用OE 是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對應(yīng)提供的基本醫(yī)療服務(wù)、基公衛(wèi)（含家簽）服務(wù)發(fā)生的不含以上變動成本的支出。因廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心編制內(nèi)人員經(jīng)費(fèi)由財政全額保障，處于收支平衡，在此將編制內(nèi)人員支出忽略，由此營運(yùn)費(fèi)用OE=非編人員費(fèi)用+低值易耗品+其他材料費(fèi)+維修費(fèi)+其他費(fèi)用（含基本醫(yī)療與基公衛(wèi)）。經(jīng)統(tǒng)計，廈門市9 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心營運(yùn)費(fèi)用情況見表2。

根據(jù)表2，廈門市9 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心營運(yùn)費(fèi)用占比最大的是其他費(fèi)用，達(dá)81.5%，有的社區(qū)占比達(dá)92.9%，可見“其他費(fèi)用”是營運(yùn)費(fèi)用的主要制約因素。其他費(fèi)用是指水電、郵電、物業(yè)管理、勞務(wù)、宣傳健教、洗滌、環(huán)保等日常公用支出。其中占比較大的勞務(wù)費(fèi)主要是發(fā)放協(xié)助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的社區(qū)網(wǎng)格員勞務(wù)，協(xié)助社區(qū)慢病管理、老人體檢、健教活動等臨聘人員勞務(wù)；物業(yè)管理費(fèi)主要為向第三方購買的保安保潔等后勤服務(wù)費(fèi)。

表2 廈門市9 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2021 年營運(yùn)費(fèi)用分析(萬元)

2.3 投資I 制約因素分析

投資I 通常也稱存貨或積壓在系統(tǒng)內(nèi)部的錢，包括原材料、生產(chǎn)設(shè)備、土地房屋等為生產(chǎn)產(chǎn)品而采購積壓在企業(yè)內(nèi)部的資產(chǎn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財務(wù)活動中一般涉及庫存藥品耗材、固定資產(chǎn)（含房屋）、無形資產(chǎn)三個方面的資產(chǎn)，由此投資I=存貨+固定資產(chǎn)+無形資產(chǎn)。經(jīng)統(tǒng)計，廈門市9 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心投資I 情況見表3。

表3 廈門市9 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2021 年投資I 組成情況表(萬元)

從表格中可見，固定資產(chǎn)的醫(yī)療設(shè)備在投資I 中的占比非常大，達(dá)71.4%。同時，醫(yī)療設(shè)備是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵條件，因此，醫(yī)療專用設(shè)備是投資I 最重要的制約因素。

近幾年，廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療設(shè)備采購經(jīng)費(fèi)基本由財政負(fù)擔(dān)，各個社區(qū)中心在編制預(yù)算過程中，雖然對設(shè)備采購項目編制了預(yù)算績效目標(biāo)，但大都是由采購部門“閉門造車”，并未真正進(jìn)行實(shí)地考察與事前績效評估，事中事后績效考核與監(jiān)測也落實(shí)不到位，固定資產(chǎn)“重買輕用”，大部分社區(qū)醫(yī)療設(shè)備使用率偏低。本文通過對設(shè)備原值接近、工作人員數(shù)配備一樣的社區(qū)檢驗(yàn)收入進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，不同社區(qū)的醫(yī)用設(shè)備使用效能也存在較大差異，詳見表4，社區(qū)2 比社區(qū)1 檢驗(yàn)收入少近1 倍，而社區(qū)6 與社區(qū)4 檢驗(yàn)收入相差1 倍多。

表4 廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2021 年檢驗(yàn)科設(shè)備使用效率分析

3 打破制約因素，提高運(yùn)營效率對策建議

3.1 優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療技術(shù)服務(wù)性收入占比

優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，即在合理控制藥品收入的基礎(chǔ)上，提高診察、治療、手術(shù)等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)性收入。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍給人的印象就是開藥，居民對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平不信任，即使小病，也寧可舍近求遠(yuǎn)前往大醫(yī)院就診。而要提高診察、治療、手術(shù)收入最根本的是要提高醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平。人是生產(chǎn)力中最具決定性因素，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)營的好壞不取決于單位規(guī)模、儀器設(shè)備等因素，而取決于醫(yī)務(wù)人員[9]?；鶎尤瞬哦倘笔腔鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的瓶頸[10]。因此要加強(qiáng)人才引進(jìn)，建立長效的繼續(xù)教育機(jī)制，采取外派學(xué)習(xí)、引入專家進(jìn)社區(qū)坐診指導(dǎo)、師帶徒、開展專業(yè)技能訓(xùn)練等多種方式，加大醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提升醫(yī)生專業(yè)技術(shù)能力。要建立完善的績效激勵機(jī)制，激勵獎勵向臨床醫(yī)療一線業(yè)務(wù)技術(shù)骨干傾斜，充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，提高醫(yī)務(wù)人員積極性和服務(wù)態(tài)度，提升獲得感和滿意度，穩(wěn)定人才隊伍建設(shè)。以此同時，要集中精力發(fā)展治療科室，創(chuàng)新單位醫(yī)療服務(wù)特色，挖掘服務(wù)潛力，提高醫(yī)療資源利用率，提升醫(yī)療服務(wù)能力，特別要提高對于多發(fā)病和常見病等疾病的鑒別及診治能力，促使居民“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的科學(xué)的就醫(yī)體系形成，進(jìn)而減輕居民醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。另外，要擴(kuò)大公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率，開展多樣化的回饋社會的專項、專題優(yōu)惠等活動，增強(qiáng)中心影響力，提高居民信任感和滿意度，進(jìn)而促進(jìn)門診增量，多方位提升最能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)價值的醫(yī)療技術(shù)性收入占比。

3.2 加強(qiáng)成本管理，控制營運(yùn)費(fèi)用

在當(dāng)前財政經(jīng)濟(jì)形勢較為嚴(yán)峻的情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為公益性事業(yè)單位，更要樹立“過緊日子”思想，加強(qiáng)成本控制管理，厲行節(jié)約，反對浪費(fèi)，節(jié)省財政資金支出，為財政減輕負(fù)擔(dān)。

（1）控制衛(wèi)生耗材采購成本，加強(qiáng)衛(wèi)生耗材使用管理，降低百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)。從表1 中9 家社區(qū)百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生耗材看，低者為12.51 元，高者為20.64元，可見衛(wèi)生材料費(fèi)控制水平參差不齊，大部分社區(qū)百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生耗材還有很大的下降空間。衛(wèi)生耗材采購實(shí)行三家比價管理，與供應(yīng)商積極談判降低采購價格，充分利用網(wǎng)上公開的交易信息推進(jìn)衛(wèi)生耗材的陽光采購，力爭采購到質(zhì)優(yōu)價廉的衛(wèi)生材料。加強(qiáng)庫存和耗材使用管理，實(shí)行耗材二級庫管理[11]，嚴(yán)格領(lǐng)用手續(xù)，做好各科室耗材領(lǐng)用分析，控制非必要的領(lǐng)料。實(shí)行定期盤存制度，合理控制庫存，減少庫存積壓和過期毀損材料，減少不必要的浪費(fèi)。（2）嚴(yán)控水電、維修、物業(yè)管理、勞務(wù)費(fèi)等日常公用支出，加強(qiáng)公共設(shè)施及設(shè)備管理，對后勤購買服務(wù)采購要實(shí)行比價管理，精打細(xì)算臨時人員勞務(wù)等支出。滴水成河，日常零星費(fèi)用的浪費(fèi)累積起來就是一筆大的支出，從表2 可見，各社區(qū)其他日常公用支出占營運(yùn)費(fèi)用比重差別較大，高的占至92.9%，低的為69.0%，很多社區(qū)還有很大的節(jié)省空間。（3）對財政基本公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)補(bǔ)助資金使用實(shí)行“精、細(xì)、準(zhǔn)、嚴(yán)”管理，加強(qiáng)項目資金績效監(jiān)測評價，提高專項資金使用效用。（4）開展全成本核算，并將成本控制率作為科室績效考核的主要指標(biāo)之一[12]，促使科室提高成本控制意識，從自身做起，勤儉節(jié)儉。

3.3 從嚴(yán)醫(yī)療設(shè)備采購與使用管理，提高設(shè)備使用效能

因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療設(shè)備大部分來自財政投入，使一些社區(qū)在購置設(shè)備時比較隨意，使用管理松散，必須加強(qiáng)設(shè)備采購與使用管理，確保國有資產(chǎn)保值增值。

（1）從嚴(yán)編制設(shè)備采購預(yù)算。采購部門在進(jìn)行設(shè)備采購預(yù)算編制時，應(yīng)本著“以患者為中心，以發(fā)展為目標(biāo)”原則，充分爭求科室意見，重點(diǎn)從采購設(shè)備的必要性和實(shí)用性去審核，實(shí)事求是做好績效評估，充分考慮“成本效益”安排采購項目，減少無效采購和預(yù)算資金的浪費(fèi)。（2）加強(qiáng)設(shè)備績效目標(biāo)監(jiān)測，對于使用率較低的設(shè)備，及時與科室溝通，分析查找原因，研究解決辦法，加強(qiáng)各個相關(guān)科室之間的協(xié)調(diào)和配合，提高使用率。對于不需用的設(shè)備，進(jìn)行社區(qū)間的調(diào)撥調(diào)劑，防止資源浪費(fèi)。（3）加強(qiáng)對醫(yī)療設(shè)備操作人員的技能培訓(xùn)，提升操作人員的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療設(shè)備使用效能。

綜上所述，在減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的前提下，社區(qū)的運(yùn)營管理要體現(xiàn)“以人為本”的思想，通過加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)，提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平，優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，控制運(yùn)營成本，優(yōu)化資源配置，提升財政資金使用效能，提高運(yùn)營效率和效益，使有限的衛(wèi)生資源得到最優(yōu)的衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出，較好完成政府投入的預(yù)期目標(biāo)。通過加強(qiáng)運(yùn)營管理實(shí)現(xiàn)的增值，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可用于購買設(shè)備、改善服務(wù)環(huán)境等發(fā)展投入，優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)能力，或是用于增加醫(yī)務(wù)人員待遇及培訓(xùn)投入，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，改善服務(wù)態(tài)度，提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，或是用于向社區(qū)居民提供更加優(yōu)質(zhì)豐富的公共衛(wèi)生服務(wù)，更好的實(shí)現(xiàn)公益性目標(biāo)，滿足社區(qū)自身發(fā)展需求和人民群眾日益增長的醫(yī)療保健需求，減輕財政負(fù)擔(dān)，同時推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的高質(zhì)量發(fā)展。因本文是以廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例進(jìn)行分析的，而各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在單位管理體制、財政補(bǔ)償機(jī)制、發(fā)展程度等方面都存在著一定的差異，因此，后續(xù)可綜合運(yùn)營管理各方面因素，通過多地區(qū)多案例對比分析，進(jìn)一步豐富現(xiàn)有結(jié)論，為政府衛(wèi)生資源投入決策提供支持，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高運(yùn)營管理水平，提升服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展提供啟示借鑒。