余旭 劉娟 周立濤 楊曉鐘

在醫(yī)療發(fā)展過程中，涌現(xiàn)出許多先進的管理模式和方法。精細化管理不僅是提高現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)管理水平的重要途徑，而且對促進醫(yī)療技術(shù)的良性發(fā)展具有重要作用。借助數(shù)據(jù)進行精細化管理，組織管理的精準(zhǔn)度更高[1]。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐漸深入，國內(nèi)各級醫(yī)院均在積極順應(yīng)醫(yī)改，但同樣也在面對巨大的競爭壓力，醫(yī)院集團的推廣也要求醫(yī)院管理必須向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型。因此，各級醫(yī)院都在探索現(xiàn)代醫(yī)院管理體系下的精細化管理[2]?，F(xiàn)代醫(yī)院管理體系，是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展需求。現(xiàn)代醫(yī)院管理體系下的精細化管理不但提升了管理效率，也實現(xiàn)了醫(yī)療管理的全面性以及細節(jié)化[3]。本研究中淮安某三甲醫(yī)院是一家集醫(yī)、教、研、防于一體的綜合性三級甲等醫(yī)院，對醫(yī)院精細化、科學(xué)化的管理模式進行積極探索、創(chuàng)新，通過設(shè)置運營質(zhì)量管理處，為每個臨床專科配備運營助理，實現(xiàn)精細化管理與臨床管理的深入結(jié)合，構(gòu)建醫(yī)療與管理緊密結(jié)合的運營管理架構(gòu)[4]。通過損益管理，建立信息化數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺、精細化評估指標(biāo)體系，實現(xiàn)了運營管理的科學(xué)化、精準(zhǔn)化和規(guī)范化，醫(yī)院運行效益和效率得到根本提升[5]。精細化管理模式以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，提高了運營管理的科學(xué)化和精細化水平，是對醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的深入探索。為夯實公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展根基，現(xiàn)以該醫(yī)院放療中心為例，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

訪談該院放療中心主任、放療科科主任以及各病區(qū)主任、放療各病區(qū)護士長、放療中心技術(shù)師、物理師，跟蹤放療患者流程（2019 年12 月—2021 年12 月），并調(diào)取各項資料，包括業(yè)務(wù)量、運營效率、收支情況，資料來源于放療MIP（MOSAIQ integrity platform，MIP）系統(tǒng)、信息中心系統(tǒng)、（疾?。┰\斷相關(guān)分類（diagnosis related groups，DRGs）系統(tǒng)、運營管理系統(tǒng)、病案系統(tǒng)等。

1.2 放療中心資源狀況

該中心擁有醫(yī)師、物理師、技術(shù)師、護理、工程人員共70 余名，專科醫(yī)師26 名，放療醫(yī)技20 名（物理師5 名，放療技師15 名）?，F(xiàn)有瑞典醫(yī)科達Versa H D 和Elekta Infinity 放射治療直線加速器2 臺，瑞典醫(yī)科達Flexitron 三維后裝機1 臺，PTW 計量儀1 臺，XIO 4.7 TPS 計劃系統(tǒng)1 臺，Monaco 5.1 TPS計劃系統(tǒng)11 臺，WD-HDRIS 近距離后裝機1 臺，SL-IE 放射治療模擬機1 臺，德國飛利浦BrillianceTM Big Bore 64 CT 模擬定位機1 臺。

1.3 方法

2022 年1 月開始，以放療9 d 限時完成率作為績效考核指標(biāo)。將所有經(jīng)醫(yī)生診斷需要在放療中心進行放射治療的病例列為考核范圍。時間節(jié)點為體位固定至首次治療時間段，不包括未上機治療患者。入流程后由放療醫(yī)師、物理師以及技師相互協(xié)作完成全部流程。基礎(chǔ)工作量目標(biāo)值將根據(jù)科室設(shè)備及人員變化情況進行測算調(diào)整。實際完成率在60%～70%，予以公示整改試運行階段，達標(biāo)科室給予績效獎勵，未達標(biāo)科室予以公示整改；實際完成率＜60%時，予以核扣績效；實際完成率≥70%時，予以獎勵績效。試運行階段，達標(biāo)科室給予績效獎勵，未達標(biāo)科室予以公示整改，暫不進行績效核扣，試運行期結(jié)束后，未達標(biāo)科室按照方案規(guī)定進行績效核扣。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）工作量分析：統(tǒng)計放療中心2019、2020、2021 年各月份工作量、各年度放療患者例數(shù)、放療中心出院例數(shù)數(shù)、計算放療率=出院患者中放療患者例數(shù)/出院例數(shù)×100%。（2）運行效率：統(tǒng)計該科室平均住院日和床位使用率。（3）放療醫(yī)技年度損益：統(tǒng)計該科室收入和支出狀況、放療醫(yī)技年度損益率增幅。（4）比較流程改善前后就診效率（process cycle efficiency，PCE）和放療效率（放療9 d 限時完成率）的變化。PCE=全流程中價值流程耗時/全流程耗時，放療9 d 限時完成率=定位申請1 個月中9 d 內(nèi)首次上機治療例數(shù)/1 個月中首次上機治療總例數(shù)。（5）放療科日均病種結(jié)構(gòu)：放療科日均病種結(jié)構(gòu)=平均每日收治不同病種例數(shù)/全科開放床位×100%、主要病種結(jié)余綜合分析，改善放療科的PCE 和放療效率意義重大。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

至少由兩名統(tǒng)計員錄入及校對數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的錄入及分析采用Excel 軟件。

2 結(jié)果

2.1 工作量分析

統(tǒng)計了該院放療中心2019、2020、2021 年各月份的放療中心放療患者例數(shù)，見表1。與放療科出院患者中接受放療的患者占比，見表2。2021 年放療2 673 例，較19 年增長0.34%，較2020 年增長10.77%，2021 年放療率48.76%，較19 年下降16.18%，較2020 年增長5.42%。

表1 2019 年—2021 年放療中心放療工作量（例）

表2 2019 年—2021 年放療科出院患者中接受放療的患者情況

2.2 運行效率

對該科室與運營效率有關(guān)的指標(biāo)進行統(tǒng)計，涵蓋主要病種平均住院日和床位使用率，并與標(biāo)桿數(shù)據(jù)進行了比較，2021年該院放療科主要病組惡性增生性疾病放射治療平均住院日為23.10 d，住院日標(biāo)桿（該病組全國平均住院天數(shù)）為13.57 d，高于標(biāo)桿9.53 d；2021 年放療科床位使用率為90.18%，全院床位使用率為90.07%，略高于全院床位使用率。

2.3 損益分析

由表3 可以看出，2021 年放療醫(yī)技總計收入5 069 萬元，2020 年總計收入4 124 萬元，收入上升22.92%，2019 年總計收入4 292 萬元，收入上升18.11%；2021 年放療醫(yī)技損益率為72.57%，較2020 年增長2.12%，與2019 年持平。由全院年度執(zhí)行收入-損益率波士頓矩陣圖運行分析，見圖1?？梢钥闯觯暖熆茖儆诮鹋？剖?。

圖1 全院年度執(zhí)行收入-損益率波士頓矩陣圖

表3 放療醫(yī)技年度損益分析

2.4 全流程分析

患者從就診至接受首次放療全流程共14 步，需要20 106 min，有價值的流程為7 步，分別是體位固定、CT、靶區(qū)勾畫、計劃、計劃評估、計劃復(fù)核與驗證和首次治療，耗時為2 490 min；患者花在等待上的流程為7 步，分別是體位固定等待、CT 等待、靶區(qū)等待、計劃等待、計劃評估等待、計劃核查與驗證等待和治療等待，耗時17 616 min，PCE=12.38%（2 490/20 106），見圖2。

圖2 改善前放療標(biāo)準(zhǔn)價值流程圖

2.5 病種結(jié)構(gòu)

現(xiàn)有床位近兩年日均收治病種結(jié)構(gòu)為2021 年單純放療占比43.54%，放化療同步占比26.02%，單純化療占比為11.29%，免疫或其他治療占比19.15%；2022 年單純放療占比33.25%，放化療同步占比26.15%，單純化療占比10.62%，免疫或其他類治療占比29.98%，單純放療患者占比下降10.28%，免疫或其他類治療占比增加10.83%，見表4。

表4 放療科日均收治患者結(jié)構(gòu)變化

放療科排名前五的病組里，病例組合指數(shù)（case mix index，CMI）值高，結(jié)余高的病組為RC19 惡性增生性疾病放射治療，平均住院天數(shù)23 d，高于其他病組平均住院天數(shù)，見表5。

表5 放療科病種結(jié)余分析

2.6 績效考核

考核前9 d 限時完成率為20.41%，考核后，9 d 限時完成率48.39%，放療效率提升27.98%。經(jīng)過數(shù)據(jù)分析和實地調(diào)研，2021 年僅有20.41%的患者在9 d 內(nèi)能得到及時的放射治療。通過信息化建設(shè)、流程優(yōu)化以及績效考核等多維度精細化管理，2022 年1 月9 d 內(nèi)完成率達到48.39%，放療效率得到很大的提升，見表6。

表6 放療9 d 限時完成率考核

2.7 就診效率和放療率提升

以患者為中心，2020 年12 月通過信息化建設(shè)以及流程精簡，將原有手工登記收費轉(zhuǎn)為信息化自動扣費，放療流程更合理。改善后患者從就診至接受首次放療全流程共14 步，需要11 898 min，有價值的流程為7 步分別是體位固定、CT、靶區(qū)、計劃、計劃評估、計劃復(fù)核與驗證和首次治療，耗時2 490分鐘，患者花在等待上的流程為7 步，分別是體位固定申請排隊等待、CT 等待、靶區(qū)等待、計劃等待、計劃評估等待、計劃復(fù)核與驗證等待和上機治療等待，耗時9 408 min，PCE為20.93%（2 490/11 898），見圖3。

圖3 改善后放療標(biāo)準(zhǔn)價值流程圖

3 討論

目前國內(nèi)大部分公立醫(yī)院對精細化管理和高質(zhì)量發(fā)展不夠重視，“重規(guī)模、輕內(nèi)涵、重效益、輕管理”，實行垂直管理模式，信息化不能滿足高質(zhì)量發(fā)展需求。要想適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的發(fā)展要求，各級醫(yī)院必須作出符合院情的創(chuàng)新和改革，改變陳舊的管理方法，通過設(shè)置科學(xué)合理的組織架構(gòu)、優(yōu)化管理體系，使院內(nèi)各部門良性高效運作，提升醫(yī)院整體綜合管理水平。

3.1 充分調(diào)研并提出建設(shè)性建議，給院領(lǐng)導(dǎo)層提供有力的決策依據(jù)

通過波士頓矩陣原理分析損益，放療中心損益率高，執(zhí)行收入高，納入金牛科室[6]。金?？剖艺w實力強勁，品牌優(yōu)勢明顯，對醫(yī)院整體運營有著舉足輕重的作用，因此這類科室的業(yè)務(wù)流程需優(yōu)化，以此提升運營效率和效益，強化學(xué)科建設(shè)與發(fā)展。

現(xiàn)階段，國內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生資源已經(jīng)無法滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求,醫(yī)院床位資源日趨緊張,供不應(yīng)求的矛盾日益凸顯。如何利用院內(nèi)有限的床位資源滿足廣大人民群眾龐大的住院需求,是每個醫(yī)院管理者應(yīng)該思考的重大問題[7]。

從病種結(jié)構(gòu)分析可以看出，CMI 值高，平均結(jié)余高的病組為RC 19 惡性增生性疾病放射治療，住院天數(shù)高于其他病組住院天數(shù)，科室應(yīng)結(jié)合醫(yī)改按病種分值付費（diagnosis intervention packet，DIP）順勢調(diào)整科室病種結(jié)構(gòu)，優(yōu)化科室整體床位資源使用。通過DIP 付費制度改革，能夠有效改變其發(fā)展模式，使運營能力強的科室在做好本職工作基礎(chǔ)上，還能有效創(chuàng)造盈余，為醫(yī)院發(fā)展贏得主動權(quán)[8]。

醫(yī)院的總體目標(biāo)是在合理管控成本的前提下實現(xiàn)醫(yī)務(wù)收入的良性增長，提升技術(shù)水平，改善運營效率。為提升醫(yī)院的核心競爭力和精細化管理水平，各級公立醫(yī)院都在積極探索建立精細化運營管理體系。運營助理參積極參與到臨床科室的運營管理工作中，協(xié)助科主任建立學(xué)科發(fā)展規(guī)劃，對科室的資源配置進行系統(tǒng)評估[9]。通過放療中心的波士頓矩陣圖和價值流程圖進行損益分析，科室在執(zhí)行收入方面整體占比較高，結(jié)余率較高，歸入金牛科室。金?？剖业陌l(fā)展策略應(yīng)注重積極開展新技術(shù)新項目，提升學(xué)科核心競爭力，在各種資源分配上給予大力支持，支持科室長期可持續(xù)發(fā)展[10]。

3.2 以績效考核為抓手，提升科室運營效率

放射治療是治療惡性腫瘤的重要手段之一，隨著放射治療設(shè)備及技術(shù)的進步、腫瘤治療理念的更新、腫瘤放射治療的廣泛應(yīng)用，對放射治療的全流程管理提出更高要求。

為保障放療患者流程暢通，規(guī)范服務(wù)流程，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，提高服務(wù)質(zhì)量，嚴格把控流程中各時間節(jié)點，以績效考核為抓手，充分發(fā)揮運用績效考核作為醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的激勵手段和“指揮棒”作用，穩(wěn)步推進“十四五”期間醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展戰(zhàn)略[11]。

從放療中心的分析中可以發(fā)現(xiàn)，科室患者數(shù)量多，等待時間長，床位使用率缺不足100%，進一步增加床位資源緊缺的狀況。為支持金牛科室的發(fā)展，在經(jīng)過充分調(diào)研的基礎(chǔ)上實行流程優(yōu)化，效率考核，大大緩解了床位利用不足的問題，提升了運營效率，同時也保障了醫(yī)療安全，提高了患者滿意度。

為患者提供有價值的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的核心[12]。本研究以患者為中心，運用病種分析、損益分析、運營分析等方法，結(jié)合精益管理工具，優(yōu)化流程、節(jié)約成本等方法，為推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體系，實現(xiàn)價值醫(yī)療提供參考。

綜上所述，將管理工具波士頓矩陣圖和價值流程圖結(jié)合實際情況予以科學(xué)、合理的應(yīng)用，將該方法落實到院內(nèi)各科室的日常運營分析中，能讓科室主任深入了解本科室與其他標(biāo)桿科室的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)科室日常運營存在問題，加強院科兩級的溝通，利于行政職能部門及時調(diào)整管理方法，優(yōu)化運營戰(zhàn)略，實現(xiàn)提質(zhì)增效和醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。