李文慧, 楊 攀

（成都醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院口腔科 四川 成都 610051）

口腔頜面部外傷是指口腔、眼眶下外側(cè)、耳前下側(cè)、頰部、唇部、下巴及頸部上面的部位遭受直接或間接暴力打擊所致的外傷，容易導致軟組織損傷，且疼痛劇烈，繼發(fā)感染的風險也極高[1]。目前，隨著口腔頜面部腫瘤發(fā)病率的不斷增加，交通和建筑等行業(yè)不斷發(fā)展，口腔頜面部外傷也越來越常見，且對創(chuàng)面修復治療的需求也不斷提升。由于口腔頜面部外傷后創(chuàng)面多暴露，且局部血管豐富，單純清創(chuàng)修復并不能滿足患者治療的需求[2]。rhEGF可促進表皮細胞增殖，加快創(chuàng)面愈合，促使局部組織結(jié)構(gòu)與功能快速恢復，近年來，rhEGF在創(chuàng)面修復和美容領(lǐng)域得到廣泛應用，且其應用效果也已得到肯定[3-4]。有報道顯示[5]，rhEGF凝膠在口腔頜面部創(chuàng)面修復期間應用不僅可促進創(chuàng)面愈合，還可減少瘢痕形成，證實該藥物在此類患者中有良好的應用效果。另有研究指出[6]，口腔頜面部外傷創(chuàng)面存在局部微循環(huán)障礙，且可影響創(chuàng)面結(jié)痂和愈合。而rhEGF凝膠是否可通過改善此類患者的局部微循環(huán)狀態(tài)發(fā)揮其美容修復作用尚需深入研究。故本研究通過回顧性分析筆者醫(yī)院83例口腔頜面部外傷患者病例資料進行探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過后，對2017年9月-2019年10月收治的83例口腔頜面部外傷患者的病例資料進行回顧分析。所有患者均實施清創(chuàng)術(shù)，其中40例術(shù)后僅予以基礎(chǔ)對癥治療（A組），43例術(shù)后予以基礎(chǔ)對癥治療+rhEGF凝膠（B組）。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，兩組患者性別、年齡、病因、創(chuàng)面面積、傷后至清創(chuàng)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較 [例（%），±s]

表1 兩組臨床資料比較 [例（%），±s]

組別 例數(shù) 性別 年齡/歲 病因 創(chuàng)面面積/cm2 傷后至清創(chuàng)時間/h 男 女 交通事故 頜面部腫瘤術(shù)后 其他 A組 40 23（57.50） 17（42.50） 36.57±7.82 18（45.00） 16（40.00） 6（15.00） 4.52±0.63 5.82±1.09 B組 43 25（58.14） 18（41.86） 36.90±7.51 20（46.51） 19（44.19） 4（9.30） 4.40±0.65 6.12±1.12 χ2/t值 0.003 0.196 0.019 0.149 0.211 0.853 1.235 P值 0.953 0.845 0.890 0.700 0.646 0.396 0.220

1.2 納入標準：①診斷為口腔頜面部外傷，且均有創(chuàng)面修復治療需求；②有完整的治療和隨訪治療；③成年患者，且本人均接受本次回顧性分析。

1.3 排除標準：①其他類型口腔頜面部疾病者，如畸形、感染、神經(jīng)疾病等；②伴有重要臟器功能不全者；③存在溝通、意識或精神障礙者；④合并高血壓、糖尿病、凝血/纖溶系統(tǒng)功能紊亂、高脂血癥、心腦血管疾病者；⑤對rhEGF凝膠過敏者；⑥妊娠或哺乳期女性。

1.4 方法：A組清創(chuàng)術(shù)后僅予以基礎(chǔ)對癥治療，取無菌紗布覆蓋傷口，對傷口周圍采用肥皂水洗滌，若有油垢需采用乙醚或汽油清除，若有毛發(fā)需剔除。取無菌紗布蘸取生理鹽水、雙氧水清理創(chuàng)面，消毒并常規(guī)局麻，對創(chuàng)面異物和凝固的血塊徹底清除，去除皮膚表面和真皮層沾染的泥沙。注意刮削深度需要控制在真皮乳頭層下，最后生理鹽水清洗。若皮膚無明顯缺損，傷口平整，根據(jù)外傷深度、解剖層次分層、間斷或連續(xù)縫合，真皮深層徹底減張，張力明顯者，局部可用不可吸收線間斷縫合數(shù)針予以加強，并將線結(jié)埋于組織深部（Straith縫合法）；若缺損較大需根據(jù)病情和位置取局部的皮瓣或皮片予以縫合，若屬于撕脫傷需將撕脫組織根據(jù)復合組織游離原則修薄后移植，減張力縫合法操作，采用可吸收縫合線。術(shù)后按滲出情況換藥，3～4 d間斷拆線，5～7 d全部拆線，張力較大縫合區(qū)域，可延緩1～2 d拆線[7]。術(shù)后常規(guī)予以抗生素，必要時肌肉注射破傷風抗毒素針，術(shù)后視情況拆線。及時換藥，需要注意及時清除傷口及周圍的血痂、分泌物等，確保傷口干燥、清潔。

B組清創(chuàng)術(shù)后予以基礎(chǔ)對癥治療+rhEGF凝膠，清創(chuàng)術(shù)和術(shù)后基礎(chǔ)對癥治療均完全參照A組。另取rhEGF凝膠（桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司，規(guī)國藥準字S20020111，規(guī)格：10 g）在創(chuàng)面縫合后涂抹，每天涂抹2次，直至創(chuàng)面愈合。

1.5 觀察指標

1.5.1 對比創(chuàng)面結(jié)痂時間、島狀上皮形成時間及創(chuàng)面愈合時間。

1.5.2 對比術(shù)后即刻、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d局部微循環(huán)指標變化：包括血清鈣、磷離子和局部血液灌流量（PU值），其中血清鈣離子采用鄰甲酚酞絡(luò)合酮法測定，血清磷離子采用磷鉬酸還原法測定，血清鈣離子正常參考范圍為2.10～2.90 mmol/L，血清磷離子正常參考范圍為0.97～1.62 mmol/L；PU值采用激光多普勒血液灌流成像儀（瑞典PERIMED公司，LISCA型）測定。

1.5.3 對比兩組術(shù)后3個月美容修復效果：術(shù)后3個月創(chuàng)面完全愈合，無瘢痕形成，完全不影響美觀為優(yōu)；術(shù)后3個月創(chuàng)面完全愈合，無瘢痕形成，對美觀有微小影響但可接受為良；術(shù)后3個月創(chuàng)面有凹陷或突起，有瘢痕形成，或嚴重影響美觀為差[7]。優(yōu)良率以優(yōu)和良計。

1.5.4 對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計術(shù)后3個月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面感染及瘢痕形成等。

1.6 統(tǒng)計學分析：以SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學檢驗，計量資料以“±s”計，采用t檢驗，采用重復測量方差分析檢驗重復測量的計量資料，每兩個樣本間差異以LSD-t檢驗；以秩和檢驗分布計數(shù)資料“%”，以χ2檢驗兩組間差異，若理論頻數(shù)為1～5需對其校正。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面結(jié)痂時間、島狀上皮形成時間及創(chuàng)面愈合時間比較：B組創(chuàng)面結(jié)痂時間、島狀上皮形成時間及創(chuàng)面愈合時間均短于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組創(chuàng)面結(jié)痂時間、島狀上皮形成時間及創(chuàng)面愈合時間比較 （±s，d）

表2 兩組創(chuàng)面結(jié)痂時間、島狀上皮形成時間及創(chuàng)面愈合時間比較 （±s，d）

組別 例數(shù) 創(chuàng)面結(jié)痂時間 島狀上皮形成時間 創(chuàng)面愈合時間A組 40 4.52±0.78 7.82±1.52 11.15±2.01 B組 43 3.91±0.69 6.01±1.43 9.20±1.82 t值 3.780 5.590 4.638 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組局部微循環(huán)指標變化比較：血清鈣和磷水平組間、時間及交互作用對比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），血液灌流量（PU值）組間、時間及交互作用對比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后3 d、7 d PU值均高于術(shù)后即刻，術(shù)后7 d均高于術(shù)后3 d，且B組術(shù)后3 d、7 d PU值均高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組局部微循環(huán)指標變化比較 （例，±s）

表3 兩組局部微循環(huán)指標變化比較 （例，±s）

注：*表示與術(shù)后即刻比較，P＜0.05；△表示與術(shù)后3 d比較，P＜0.05；#表示與A組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 血清鈣離子/(mmol/L) 血清磷離子/（mmol/L） PU值 術(shù)后即刻 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后即刻 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后即刻 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d A組 40 2.43±0.35 2.48±0.33 2.57±0.36 1.38±0.25 1.41±0.24 1.31±0.29 0.41±0.08 1.45±0.30* 1.99±0.37*△B組 43 2.41±0.32 2.50±0.35 2.55±0.39 1.30±0.26 1.33±0.25 1.28±0.32 0.43±0.07 1.98±0.34*# 2.25±0.32*△#F值 F組間=0.969，F(xiàn)時間=1.978，F(xiàn)交互=1.405 F組間=0.415，F(xiàn)時間=1.403，F(xiàn)交互=0.987 F組間=5.796，F(xiàn)時間=8.763，F(xiàn)交互=6.771 P值 P組間=0.308，P時間=0.102，P交互=0.291 P組間=0.508，P時間=0.289，P交互=0.307 P組間=0.032，P時間=0.004，P交互=0.021

2.3 兩組美容修復效果比較：兩組術(shù)后3個月美容修復效果比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且B組優(yōu)良率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后3個月美容修復效果比較 [例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：術(shù)后3個月內(nèi)，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。兩組典型病例見圖1～2。

表5 兩組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例（%）]

圖2 A組典型病例清創(chuàng)縫合術(shù)后及常規(guī)治療7 d后圖片

3 討論

口腔頜面部外傷創(chuàng)面修復不僅關(guān)系到局部組織的結(jié)構(gòu)與功能恢復，還可影響患者的面容美觀。清創(chuàng)術(shù)是口腔頜面部外傷患者常用的創(chuàng)面處理手段，可及時清除開放傷口內(nèi)的異物，切除失活、嚴重污染或壞死的組織，有利于創(chuàng)面愈合，并且還可降低感染率[8]。研究表明[9-10]，對于口腔頜面部外傷清創(chuàng)術(shù)后可根據(jù)創(chuàng)面面積、嚴重程度及對功能的影響確定是否需要皮瓣或皮片修復，但術(shù)后創(chuàng)面愈合速度、美容修復效果還受局部微循環(huán)狀態(tài)的影響，而改善此類患者創(chuàng)面的微循環(huán)狀態(tài)不僅可加快創(chuàng)面愈合，提高美容修復效果，同時還可減少并發(fā)癥，減輕患者的痛苦。

本次研究中，B組創(chuàng)面結(jié)痂時間、島狀上皮形成時間和創(chuàng)面愈合時間均短于A組，提示rhEGF凝膠應用于口腔頜面部外傷創(chuàng)面修復術(shù)后有助于加快創(chuàng)面愈合，促進康復。在兩組進一步的局部微循環(huán)指標變化對比結(jié)果中顯示，血清鈣離子和磷離子水平均無明顯改變，且兩組不同時刻血清鈣離子和磷離子水平也基本相近，提示口腔頜面部外傷創(chuàng)面修復術(shù)后無明顯電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，且rhEGF凝膠并不會明顯影響電解質(zhì)平衡；PU值均隨著時間的延長不斷升高，且B組術(shù)后3 d和術(shù)后7 d PU值均高于A組，可知rhEGF凝膠在口腔頜面部外傷創(chuàng)面修復術(shù)后應用有助于增加血流灌注，加快血液流動，增加局部血液供應，從而有助于促進創(chuàng)面愈合和修復。有研究顯示[11]，微循環(huán)障礙可影響毛細血管的運輸功能，減少營養(yǎng)物質(zhì)的供應，從而可影響創(chuàng)面愈合速度，甚至可導致破潰和膿腫。表皮生長因子（EGF）屬于一種內(nèi)源性生長因子，可加快靶細胞周期轉(zhuǎn)換，促進細胞分裂和增殖，在創(chuàng)面修復術(shù)后應用rhEGF凝膠可通過外源性補充rhEGF促進局部細胞分裂和增殖，促進肉芽組織生長，覆蓋創(chuàng)面，進而有利于創(chuàng)緣修復，加快創(chuàng)面愈合[12]。細胞分裂和增殖加快可促進微小血管形成，增加血流灌注，從而可改善局部微循環(huán)狀態(tài)[13]。因而rhEGF凝膠在口腔頜面部外傷清創(chuàng)術(shù)后應用可通過增加血流灌注加快創(chuàng)面愈合。

創(chuàng)面良好愈合不僅可促進組織結(jié)構(gòu)與功能的恢復，還可改善創(chuàng)面美觀度。本研究中B組美容修復效果優(yōu)于A組，且B組優(yōu)良率高于A組，提示rhEGF凝膠在口腔頜面部外傷清創(chuàng)術(shù)后應用有利于美容修復。rhEGF凝膠與人體內(nèi)源性的EGF因子的結(jié)構(gòu)和生物學活性均有高度一致性，不僅可增強內(nèi)源性EGF的表達，促進新血管生成，還可促使羥核酸、羥脯氨酸的合成，增強創(chuàng)面修復過程中所需蛋白質(zhì)的活性，從多個角度促使創(chuàng)面細胞再上皮化，加速創(chuàng)面愈合[14-15]。有報道指出[16]，使用rhEGF凝膠不僅可刺激成纖維細胞的生成，還可促使其向創(chuàng)面遷移，刺激皮膚表面上皮細胞與角質(zhì)細胞增長，促進創(chuàng)面重塑和愈合。因此，在口腔頜面部外傷清創(chuàng)術(shù)后應用rhEGF凝膠可加快愈合，減少功能障礙、瘢痕形成和畸形的發(fā)生情況，從而可以確保患者獲得良好的美容修復效果。此外，本研究并發(fā)癥發(fā)生情況對比結(jié)果顯示，B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，提示rhEGF凝膠應用可減少并發(fā)癥的發(fā)生，分析其中原因可能為該藥物可加快創(chuàng)面愈合，還可保證愈合效果，增強局部皮膚的屏障功能，因而并發(fā)癥發(fā)生率可得到有效的控制。

綜上，rhEGF凝膠應用于口腔頜面部外傷清創(chuàng)術(shù)后不僅可縮短創(chuàng)面結(jié)痂時間、島狀上皮形成時間和創(chuàng)面愈合時間，還可避免電解質(zhì)紊亂，改善局部微循環(huán)狀態(tài)，增強美容修復效果，且有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有良好的臨床應用價值。但該藥物改善患者局部微循環(huán)的信號通路調(diào)控機制仍需深入探討，可作為后續(xù)研究的重點方向。