陳啟明 余春華 許漢榮 任偉峰 季烈峰 朱仰義 沈則民 陳其昕

無骨折脫位型頸脊髓損傷在頸部外傷診治中并不少見，約占23%[1]。損傷后數(shù)小時至3 周是神經(jīng)細(xì)胞凋亡的關(guān)鍵時間窗[2]。但由于脊髓損傷預(yù)后影響因素較多，損傷機(jī)制復(fù)雜多變，目前急性期關(guān)鍵時間窗內(nèi)的藥物治療效果欠理想且費(fèi)用大、并發(fā)癥多。本研究觀察單純小劑量甲基強(qiáng)的松龍與聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療無骨折脫位型頸脊髓損傷臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2018 年1 月至2020 年1 月浙江省上虞人民醫(yī)院骨科收治的無骨折脫位型頸脊髓損傷非手術(shù)治療患者93 例，其中32 例為平地跌傷，25 例為交通傷，17 例為高處墜落傷，11 例為重物砸傷，5 例為打擊傷，3 例為其他損傷；男57 例，女36 例，年齡29～82（53.7±11.9）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，治療組46 例與對照組47 例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，審批號：倫審（2018-13）號。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012 年第4 版《實(shí)用骨科學(xué)》[3]擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：有頸椎外傷史，X 線、CT、MRI等影像學(xué)檢查無明顯骨折脫位，卻有頸脊髓損傷臨床癥狀。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)學(xué)對脊髓損傷并無專門著作闡釋，根據(jù)癥狀、體征可歸于中醫(yī)外傷氣虛血瘀“體惰”和“痿證”范疇。據(jù)此擬定辨證標(biāo)準(zhǔn)：面色淡白或晦滯，身倦乏力，少氣懶言，疼痛如刺，痛處不移，拒按，舌淡暗或有紫斑，脈沉澀[4]。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷無骨折脫位型頸脊髓損傷；（2）符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患方選擇非手術(shù)治療的病例；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）后期轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的患者；（2）對同時合并四肢嚴(yán)重骨折、胸腹部臟器損傷、中重度顱腦外傷等影響預(yù)后判斷者；（3）對治療藥物有過敏等不良反應(yīng)的患者。

2 方 法

2.1 治療方法 患者入院后予嚴(yán)格頸椎制動、生命支持，并快速臨床及影像學(xué)評估和脊髓保護(hù)。采用牽引，沙袋固定，并給予脫水劑、營養(yǎng)神經(jīng)藥物以及高壓氧治療。對照組：予甲基強(qiáng)的松龍針（Pfizer Manufacturing Belgium NV，規(guī)格：40 mg，批號H20170197）40 mg，靜脈滴注，每天2 次，持續(xù)治療3 周。治療組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯口服治療。藥物組成：黃芪120 g，當(dāng)歸尾6 g，赤芍5 g，川芎、紅花、桃仁、地龍各3 g，均購自杭州華東中藥飲片有限公司，所有藥材放入一次性煎藥袋，取飲用水浸沒，水面超出藥袋5 cm，浸泡30 min 后，放入自動煎藥機(jī)，溫度120 ℃，煎煮時間60 min，濾出藥液封包200 mL/包。每次1 包，飯后溫服，每天2 次，持續(xù)治療3 周。通過定期門診復(fù)診、電話詢問，對患者進(jìn)行病情隨訪，時間24 個月。

2.2 觀察指標(biāo) 受傷入院治療后1、3 個月及末次隨訪時，采用頸部功能障礙指數(shù)[5]（Neck Disability Index，NDI）及日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopedic Association，JOA）頸脊髓功能評定標(biāo)準(zhǔn)（17 分法）[6]分別行頸脊髓功能評定，并計算JOA 脊髓功能改善率=（末次隨訪評分-治療前評分）/（17-治療前評分）×100%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件分析。屬于正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后各組數(shù)據(jù)以配對t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，兩組間以獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組無骨折脫位型頸脊髓損傷患者一般資料比較 治療組男30 例，女17 例，年齡（54.4±10.7）歲，受傷至治療時間（4.83±2.12）h；脊髓損傷ASIA 分級：C 級18 例，D 級29 例；受傷原因：平地跌傷17例，交通傷12 例，高處墜落傷8 例，重物砸傷6 例，打擊傷3 例，其他損傷1 例。對照組男27 例，女19例，年齡（52.9±12.3）歲，受傷至治療時間（4.67±2.48）h；脊髓損傷ASIA 分級：C 級16 例，D 級30 例；受傷原因：平地跌傷15 例，交通傷13 例，高處墜落傷9 例，重物砸傷5 例，打擊傷2 例，其他損傷2 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組無骨折脫位型頸脊髓損傷患者治療前后NDI 比較 兩組患者出院后，通過門診定期復(fù)查以及電話詢問，均獲得隨訪，時間12～24 個月，平均15.9 個月。兩組患者治療前NDI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后1、3 個月復(fù)查隨訪，治療組比對照組脊髓功能改善更為明顯（P＜0.05），末次隨訪時兩組評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但NDI 均較受傷治療前明顯下降（P＜0.05），見表1。

表1 兩組無骨折脫位型頸脊髓損傷患者患者治療前后NDI比較（分，）

表1 兩組無骨折脫位型頸脊髓損傷患者患者治療前后NDI比較（分，）

注：對照組為單純小劑量甲基強(qiáng)的松龍治療；治療組為小劑量甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療；NDI 為頸部功能障礙指數(shù)；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

3.3 兩組無骨折脫位型頸脊髓損傷患者治療前后頸椎JOA 評分及改善率比較 兩組患者治療前頸椎JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后1、3 個月復(fù)查隨訪時，治療組較對照組脊髓功能改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），末次隨訪頸椎JOA 評分均較受傷入院時明顯提高，兩組評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。對照組JOA 評分的改善率為（68.29±10.15）%，治療組為（69.11±11.73）%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組無骨折脫位型頸脊髓損傷患者治療前后JOA 評分比較（分，）

表2 兩組無骨折脫位型頸脊髓損傷患者治療前后JOA 評分比較（分，）

注：對照組為單純小劑量甲基強(qiáng)的松龍治療；治療組為小劑量甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療；JOA 為日本骨科協(xié)會；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

4 討論

頸部外傷中無骨折脫位型頸脊髓損傷，在臨床上急性期干預(yù)除了通過外科手術(shù)直接減輕壓迫、消除致傷應(yīng)力，還可采用間接干預(yù)手段使神經(jīng)組織內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)恢復(fù)，為神經(jīng)纖維再連接和神經(jīng)元再生創(chuàng)造條件。而間接干預(yù)主要通過藥物治療實(shí)現(xiàn)，其中糖皮質(zhì)激素是應(yīng)用較早、臨床較常用的治療急性脊髓損傷的藥物之一。甲基強(qiáng)的松龍是唯一明確推薦用于沖擊治療的糖皮質(zhì)激素，因其水溶性好，血漿濃度高，受體結(jié)合率亦大幅高于其他糖皮質(zhì)激素，使激素特異性受體迅速達(dá)到飽和，可減輕損傷后繼發(fā)性組織水腫，維持神經(jīng)元細(xì)胞膜穩(wěn)定性，糾正酸堿平衡紊亂，減少氧自由基形成，從而保護(hù)神經(jīng)組織[7-8]。但大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法臨床安全性尚存在爭議，糖尿病危象、消化道出血、重癥肺炎以及膿毒敗血癥等不良反應(yīng)的發(fā)生明顯增多，提高治療成本，加大后續(xù)治療的難度[9]。本研究選擇使用小劑量甲基強(qiáng)的松龍治療，根據(jù)末次隨訪結(jié)果，NDI 及JOA 評分均較受傷入院時明顯改善（P＜0.05），而且兩組患者住院期間均未發(fā)生上述藥物治療不良反應(yīng)。

脊髓損傷可歸屬于中醫(yī)“體惰”和“痿證”范疇，傷后所產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)，因瘀血阻滯督脈，樞機(jī)統(tǒng)率失職，三陽經(jīng)氣血逆亂而致，故中醫(yī)藥治療脊髓損傷多從氣血辨證入手，以活血化瘀、通絡(luò)復(fù)髓、補(bǔ)益氣血、強(qiáng)筋壯骨、益腎填精為要點(diǎn)。補(bǔ)陽還五湯出自《醫(yī)林改錯》，常用于治療正氣不足，脈絡(luò)瘀阻所致疾病，以補(bǔ)氣為主，兼以活血通絡(luò)[10]。研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽還五湯可以增加血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)，抑制脊髓繼發(fā)性損傷，從而減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，加快功能恢復(fù)[11]。張繼平等[12]研究也發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽還五湯能擴(kuò)張脊髓血管，抑制血小板聚集，預(yù)防和溶解局部微血栓形成，提高組織血液流變性，糾正組織缺血、缺氧，改善局部微循環(huán)，從而有效保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞，促進(jìn)修復(fù)神經(jīng)纖維。本研究中兩組患者在治療1、3 個月后，聯(lián)合治療組較對照組脊髓功能改善更為明顯（P＜0.05），提示聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療主要作用在于急性期，特別是損傷后3 周神經(jīng)細(xì)胞凋亡的關(guān)鍵時間窗內(nèi)，注重中醫(yī)整體觀念與辨證施治，提供更接近神經(jīng)生理需求的微環(huán)境，更有效減輕脊髓繼發(fā)性損傷，保護(hù)神經(jīng)并促進(jìn)修復(fù)。而末次隨訪兩組JOA 評分與改善率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分析原因可能為影響此類患者中遠(yuǎn)期預(yù)后，更主要取決于入院時的脊髓損傷嚴(yán)重程度及受傷前的頸椎退變病理基礎(chǔ)[13]。

綜上所述，小劑量甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療無骨折脫位型頸脊髓損傷，可避免大劑量激素沖擊治療后一系列并發(fā)癥的高風(fēng)險，并結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)藥獨(dú)特優(yōu)勢，可以減輕繼發(fā)性損害，有效保護(hù)神經(jīng)組織，促進(jìn)功能康復(fù)。由于本研究納入的患者為單中心且病例數(shù)較少，隨訪時間較短，有待今后更大樣本患者進(jìn)行更長時間的隨訪和研究。