張夢夢，茹江麗，李 靜

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京，100091；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院護理部，北京，100091）

膿毒癥病情危急，具有高發(fā)病率和高死亡率，是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致危重疾病和死亡的重要原因。Vincent 等［1］在歐洲的24 個國家的198 家重癥監(jiān)護病房（ICU）進行了一項前瞻性的調(diào)查，結(jié)果表明ICU膿毒癥、重癥膿毒癥、膿毒癥休克的死亡率分別為27%、32.2%、54.1%。膿毒癥發(fā)病率和死亡率高，是ICU首要住院原因和致死原因。

集束化護理理念的形成是將循證文化引入床邊管理并為重癥患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實踐指南［2］。集束化護理的概念是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患［3］。它是由美國健康促進研究所首先提出的，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務(wù)和護理結(jié)局。集束化護理管理可以有效規(guī)范和優(yōu)化護理內(nèi)容，科學(xué)有計劃地進行預(yù)防性護理，利于治療效果的發(fā)揮和治療依從性的提高［4］。連續(xù)腎臟替代療法（CRRT），又稱床旁血液濾過，是指各種可以連續(xù)緩慢清除水和電介質(zhì)的治療方法。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷研究發(fā)展，CRRT已成為搶救重癥患者的主要措施之一，更多研究開始關(guān)注血液凈化技術(shù)在膿毒癥治療中的應(yīng)用［5］。本文主要總結(jié)1例膿毒癥患者開展CRRT治療的集束化護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，59 歲，主因“突發(fā)腦梗塞、膿毒癥、低熱、自主睜眼、對答反應(yīng)遲鈍、未及語聲、大汗出、四肢及軀干大面積花斑”于2022年2月24日10：30 由風(fēng)濕免疫科平車轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科?；颊呒韧哐獕菏?年余，2003年確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。否認糖尿病史、冠心病史、輸血史、手術(shù)外傷史；否認肝炎、結(jié)核、新型冠狀病毒肺炎等傳染史；否認藥物、食物過敏史；預(yù)防接種史按計劃進行?；颊呷肟茣r查體，體溫（T）37.6℃，脈搏（P）135次/min，呼吸（R）35 次/min，血壓（BP）150/80 mmHg，氧飽和度（SpO2）92%，意識模糊，瞳孔等大等圓，D=3.0，對光反應(yīng)遲鈍；四肢及軀干大面積花斑；雙下肢中度可凹性浮腫。

患者入科后給予氣管插管，輔以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；留置ART 導(dǎo)管，監(jiān)測動態(tài)血壓；留置右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，動態(tài)監(jiān)測CVP；及時給予液體復(fù)蘇及補充晶體；禁食，予腸外營養(yǎng)支持。23：23 患者T：39.9℃，HR：130～150 次/min，RR＞40 次/min，BP：80/40mmHg，無菌條件下留取血培養(yǎng)后冰毯機控溫，中醫(yī)非藥物療法輔助降溫（基本手法推拿按摩+耳尖放血），遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素。2月25日00：43 患者T：38.5～40℃，HR：130～150次/min，RR＞40 次/min，BP：67/31mmHg。患者突發(fā)膿毒癥休克，周身花斑加重，雙下肢重度可凹性浮腫；瞳孔不大等圓，左2.0、右3.0，對光反應(yīng)遲鈍；快速留置股靜脈血濾用導(dǎo)管，行CRRT 治療，糾正酸中毒，改善心衰、腎衰。2月25 號-3月4 號期間，間斷鎮(zhèn)靜狀態(tài)，除了控制免疫、心率、血糖、降鉀、補液、維持血壓（間羥胺2.07ug/kg/min+去甲0.89ug/kg/min）等；持續(xù)呼吸機經(jīng)氣管插管輔助通氣，持續(xù)CRRT治療共323.5h，持續(xù)冰毯機控溫共100 h，共靜脈注入免疫球蛋白40g、人血白蛋白350 g、B+血小板2單位+紅細胞6單位。

3月4 號患者恢復(fù)神志，予拔除氣管插管，改為經(jīng)鼻高流量吸氧（氧流量為60%），并且由腸外營養(yǎng)靜脈補充改為營養(yǎng)液鼻飼泵入。3月7 號患者生命體征趨于平穩(wěn)，花斑完全消退；雙下肢輕度水腫，經(jīng)鼻高流量氧流量在30%～45%。3月14 號改為鼻導(dǎo)管吸氧，通過飲水試驗評估吞咽功能，改為經(jīng)口飲食。經(jīng)過30d 的治療和護理，3月25 號時患者臟器功能恢復(fù)，予拔除所有管路，患者神志清楚，表達清楚，花斑、水腫消退，少尿、高熱等癥狀好轉(zhuǎn)，可自主排便尿、自主飲食，期間未發(fā)生壓瘡，皮膚完好，成功轉(zhuǎn)回風(fēng)濕免疫科。西醫(yī)診斷：1.膿毒癥；2.菌血癥；3.多器官功能衰竭綜合征。中醫(yī)診斷：1.內(nèi)傷發(fā)熱（辨證—陽氣虛脫）；2.尪痹（辨證—濕熱內(nèi)蘊癥、瘀血阻絡(luò)癥）。

2 護理

2.1 健康評估

患者完善相關(guān)實驗室檢查和專科5 項評估，結(jié)果表明患者存在嚴重的感染性休克和多臟器衰竭，病情危重，死亡風(fēng)險極大，預(yù)后極差?；颊咧委熐昂髮？?項評估見表1。

表1 ?？谱o理評估分

2.2 集束化整體護理

本案例運用集束化整體護理（亞?？菩〗M護理管理模式），四個小組分別制定預(yù)定目標：血液凈化小組目標血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免明顯的凝血功能異常和譫妄；靜脈治療小組控制感染，住院期間預(yù)防CRBSI 和藥物不良反應(yīng)；壓力性損傷小組目標保證患者營養(yǎng)，預(yù)防院內(nèi)壓瘡；科研學(xué)習(xí)小組提升護理預(yù)判風(fēng)險能力，預(yù)防不良事件。

2.2.1 血液凈化小組：準確記錄患者血透，限制患者液體攝入量。持續(xù)動態(tài)監(jiān)測血壓，正確使用血管活性藥；動態(tài)檢測血氣分析、凝血因子變化，遵醫(yī)囑及時調(diào)整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法，及時處理機器報警，保證血液凈化的順利進行。本案例患者病情危重，易產(chǎn)生煩躁、焦慮、恐懼、悲觀等情緒。通過譫妄評估量表對患者進行譫妄的風(fēng)險評估，運用中醫(yī)非藥物療法-耳穴壓丸治療，取穴：心、神門、內(nèi)分泌、腎上腺、皮質(zhì)下，輔以鎮(zhèn)靜安神的作用；并給予患者心理關(guān)懷，對患者多陪伴、多關(guān)心，多與患者進行情感的交流，減輕患者的心理壓力，避免患者由于長期的臥床導(dǎo)致社交及語言障礙、焦慮等不良情緒的出現(xiàn)；給患者及家屬講解CRRT 的原理及意義，取得家屬的配合與支持，并做好患者和家屬的心理指導(dǎo)，消除恐懼等不良心理因素。

2.2.2 靜脈治療小組：患者有多條靜脈通路，操作過程中要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，嚴格無菌技術(shù)，最大無菌屏障化，操作規(guī)范，減少管口暴露。使用洗必泰棉片消毒，認真消毒導(dǎo)管及周圍的皮膚，保持局部清潔干燥。注意管路連接的安全，并妥善固定，護理中防止導(dǎo)管打折、脫落、滲血、阻塞等。每天重新評估抗菌劑治療方案，防止出現(xiàn)耐藥性。正確留取痰標本，參考國家相關(guān)指南，遵醫(yī)囑正確合理使用抗生素、化痰藥及平喘藥物并觀察用藥后作用及不良反應(yīng)；患者用藥種類繁多，注意藥物的配伍禁忌，遵醫(yī)囑進行藥物的調(diào)整，避免發(fā)生藥物不良反應(yīng)。每天動態(tài)監(jiān)測體溫，中藥口腔護理，同時清理舌苔，保證口腔環(huán)境的健康，降低口腔并發(fā)癥?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生導(dǎo)管并發(fā)癥。

2.2.3 壓力性損傷小組：每日用評分表評估皮膚情況，實施預(yù)防措施，給予患者采用氣墊床，濕式掃床，保持床單位干燥平整、無渣屑，注意全身皮膚、黏膜的保護，保持清潔。保持患者功能體位，每2 h協(xié)助患者更換體位，變換體位時避免拖、拉、拽，做好床頭交接班。及時更換衣物和被褥，保持干燥，避免外陰部位長期處于潮濕狀態(tài)而引發(fā)不良并發(fā)癥。為避免枕部及頸部長期處于潮濕狀態(tài)，自制不同大小的水枕抬高肢體。盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)營養(yǎng)師建議，補充口服營養(yǎng)劑，給予康全力1000mL/d，鼻飼泵入100mL/h。定期進行吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進行吞咽功能的一般訓(xùn)練以及言語的訓(xùn)練。盡早經(jīng)口飲食，指導(dǎo)陪護人員觀察患者食欲及食量情況，評估營養(yǎng)液的接受程度，觀察有無消化道不適及胃腸道不耐受，并準確記錄患者出入量情況。同時監(jiān)測患者白蛋白、血常規(guī)、及電解質(zhì)等營養(yǎng)指標的變化?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生院內(nèi)壓瘡。

2.2.4 科研學(xué)習(xí)小組：通過檢索文獻、查閱指南，運用PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理辦法，組織全員討論學(xué)習(xí)、掌握并考核相關(guān)知識，形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，調(diào)動起了學(xué)習(xí)積極性，在規(guī)定時間內(nèi)全員考核通過，使操作更加規(guī)范化、標準化。精準、及時評估與干預(yù)，防止了護理安全事件的發(fā)生，前瞻性的護理干預(yù)措施，提高了風(fēng)險防范意識和能力，風(fēng)險及時預(yù)判，預(yù)防不良事件。治療中未出現(xiàn)脫管、漏血、大出血等嚴重并發(fā)癥。

2.3 出院評估

出院前復(fù)查實驗室指標、影像檢查等，評估患者康復(fù)情況，復(fù)查結(jié)果顯示，患者陽性指征結(jié)果都呈現(xiàn)階梯性下降或趨于正常范圍，出入量也達到正負平衡。專科5 項護理評估的評分也顯示患者趨于一個較好的轉(zhuǎn)歸狀態(tài)。見圖1～7。

圖1 肺CT結(jié)果

圖2 降鈣元素、超敏C反應(yīng)蛋白、白細胞計數(shù)實驗室指標

3 討論

2020年的一項研究［6］顯示，國內(nèi)ICU 膿毒癥發(fā)病率約為20.6%，死亡率為35.5%，嚴重膿毒癥病死率高達50%以上。本案例中患者的病情危重變化快，CRRT 的?？菩詮姟⒆o理技術(shù)要求高，護士的工作風(fēng)險及心理壓力較大。集束化護理管理可以有效規(guī)范和優(yōu)化護理內(nèi)容，科學(xué)有計劃地進行預(yù)防性護理，有利于提高治療效果和患者治療依從性［4］。本案例在整個護理中采用集束化干預(yù)策略，采用中西醫(yī)結(jié)合治療和人性化護理，通過亞?？萍w的護理，在各個環(huán)節(jié)做好了前饋環(huán)節(jié)控制，過程中及時采取針對性干預(yù)，整合護理措施，有效預(yù)防了并發(fā)癥，護理質(zhì)量和治療效果顯著提高，同時整個科室人員的培訓(xùn)程序和護理操作更加規(guī)范、標準化，最終改善了患者預(yù)后，縮短住院時間。

圖3 肌酐、B型鈉尿肽前體實驗室指標

圖4 血小板計數(shù)實驗室指標

圖5 腦脊液中白細胞計數(shù)實驗室指標

CRRT 作為危重膿毒癥患者輔助治療的首要手段，通過亞?？萍w的護理，科學(xué)干預(yù)，有效縮短患者住院時間，提高患者護理滿意度。集束化護理是多元素的項目組成，每項護理策略之間相互配合，更加專業(yè)的評估程序和手段，使評估更加準確、有針對性。與單個護理措施相比，集束化護理策略更具有效性和整體性，優(yōu)化了護理服務(wù)，整合了護理措施，在預(yù)防并發(fā)癥、提高治療依從性等方面有顯著作用，值得臨床推廣。

圖6 鉀、乳酸實驗室指標

圖7 出入量

目前，集束化護理理念在國外護理領(lǐng)域的發(fā)展已日趨成熟并被廣泛運用，國內(nèi)集束化護理起步較晚，目前仍在進一步探索中，對集束化護理的研究和應(yīng)用與國際水平還存在一定的差距［7］。本文通過總結(jié)1例膿毒癥患者開展CRRT治療的集束化護理經(jīng)驗，以期為臨床開展集束化護策略提供參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。