譚艷梅，趙慧函，何 雨，凌 瑛，應(yīng)燕萍

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣西 南寧，530021）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種可靠、相對長期的中心靜脈通路［1］，由于操作簡單、安全、日常維護(hù)方便、留置時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用［1］。PICC 留置會導(dǎo)致感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生［2］。導(dǎo)管相關(guān)性血栓（CRT）是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重則會導(dǎo)致肺栓塞，危及患者生命［3］。研究表明，握球運(yùn)動可以促進(jìn)血液流動，改善血管狀態(tài)，有效預(yù)防PICC 置管腫瘤患者上肢靜脈血栓的發(fā)生［4］。但臨床上PICC置管患者握球運(yùn)動依從性并不理想，治療反應(yīng)、疾病應(yīng)對態(tài)度、握拳運(yùn)動知識掌握程度是影響運(yùn)動依從性的主要影響因素［5］。此外，腫瘤患者多數(shù)存在不同程度的乏力、疼痛、放化療相關(guān)胃腸道不適癥狀以及心理、家庭、社會層面等壓力直接影響患者生存質(zhì)量及治療依從性［5］。PICC長期留置患者很難長期進(jìn)行握拳運(yùn)動。有研究［6］報(bào)道音樂節(jié)拍能有效促進(jìn)大腦進(jìn)入高度放松狀態(tài)，且能規(guī)范康復(fù)治療操作，促進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練定時(shí)、定量完成，提高患者治療依從性及準(zhǔn)確性，確?？祻?fù)訓(xùn)練的效果［7］。因此，本研究主要探討音樂節(jié)拍指導(dǎo)對PICC 置管腫瘤患者握球運(yùn)動依從性的影響，為臨床PICC 置管腫瘤患者運(yùn)動指導(dǎo)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—9月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科收治的PICC 置管患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者；②PICC 留置時(shí)間超過24 h；③無交流溝通障礙、無肢體活動障礙者；④有且會使用智能設(shè)備；⑤患者知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、肝、腎等全身重要臟器功能不全者；②有精神疾病患患者；③有運(yùn)動禁忌癥者；脫落標(biāo)準(zhǔn)：①中途主動退出握球運(yùn)動干預(yù)；②觀察期間死亡病例；③失訪病例。本項(xiàng)目獲得廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)［2021（KY-E-037）］。

共選取100 名患者作為觀察對象，其中男42例，女58 例。100 例患者分為兩組。對照組50例，男22例，女28例；年齡16～69歲，平均（37.36±15.06）歲，＜18 歲6 例，18～29 歲11 例，30～59 歲25 例，≥60 歲8 例；學(xué)歷：小學(xué)及以下6 例，初中及中專20例，高中及?？埔陨?4例。干預(yù)組50例，男20 例，女30 例；年齡14～69 歲，平均（34.04±17.62）歲，＜18 歲7 例，18～29 歲20 例，30～59 歲15 例，≥60 歲8 例；學(xué)歷：小學(xué)及以下7 例，初中及中專25 例，高中及專科以上18 例。兩組患者性別、年齡等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查表的設(shè)計(jì)：參考翁桂珍［8］胃癌相關(guān)性疲乏患者運(yùn)動處方依從性的調(diào)查研究，設(shè)計(jì)患者握球運(yùn)動依從性評價(jià)量表，包括3 個部分：第一個部分是患者的一般資料：年齡、性別、住院號、文化程度；第二個部分是患者對于握拳運(yùn)動的依從性調(diào)查，包括5 個方面：①患者能否記住握球運(yùn)動的基本方法。②患者能否按照醫(yī)護(hù)人員制定的握球運(yùn)動方案進(jìn)行運(yùn)動，包括：能夠按照置管時(shí)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)按時(shí)按量進(jìn)行運(yùn)動；能夠每天采取正確的方法進(jìn)行握球運(yùn)動。③能否進(jìn)行自我監(jiān)督，包括：能夠按照要求每日自我督促進(jìn)行握球運(yùn)動并記錄運(yùn)動日記；每日握球運(yùn)動后能夠?qū)Υ┐厅c(diǎn)情況進(jìn)行自我觀察。④患者能否接受他人的監(jiān)督、積極尋求意見，包括：在握球運(yùn)動中能否接受家人、朋友或醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督；在握球運(yùn)動過程中遇到問題，能否主動向醫(yī)護(hù)人員溝通并接受醫(yī)護(hù)人員的建議；能否與需握球運(yùn)動的病友進(jìn)行溝通交流；當(dāng)自覺握球運(yùn)動效果不明顯或握球運(yùn)動方式單一時(shí)，能否積極尋求其他運(yùn)動方案或建議。⑤每日握球運(yùn)動之后自我評價(jià)疲勞程度等級。第三個部分是患者未能按時(shí)、按量進(jìn)行握球運(yùn)動的原因。經(jīng)30 例患者預(yù)調(diào)查后，計(jì)算出握球運(yùn)動依從性量表的信度：內(nèi)部一致性cronbach's a是0.811；內(nèi)容效度I-CVI是0.9～1。

1.2.2 干預(yù)方法：參考課題組基于循證的研究結(jié)果構(gòu)建的PICC 置管患者握球運(yùn)動方案：“置管24 h 后開始置管側(cè)肢體握球運(yùn)動，每日至少3 次，宜選擇早、中、晚進(jìn)行，每次規(guī)范握球運(yùn)動2組，每組連續(xù)握球25～30 次，每次盡量握球至球體積1/2，持續(xù)握2 s 后放松2 s?！备鶕?jù)此方案制定具有音樂節(jié)拍的運(yùn)動指導(dǎo)音頻及圖文教育資料。在進(jìn)行運(yùn)動指導(dǎo)前，均進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查，了解患者運(yùn)動依從性基線水平。

進(jìn)入分組后，對照組置管后接受導(dǎo)管維護(hù)、導(dǎo)管自我管理健康教育，給患者發(fā)放紙質(zhì)版圖文握球運(yùn)動指導(dǎo)，包括圖文說明和握球運(yùn)動圖解，介紹握拳運(yùn)動的重要性和必要性。干預(yù)組在對照組的教育基礎(chǔ)上，發(fā)放運(yùn)動指導(dǎo)音頻（運(yùn)動節(jié)拍引導(dǎo)）取代圖文指導(dǎo)，告知患者握球運(yùn)動的方法，每次握球運(yùn)動操作在運(yùn)動音頻的指導(dǎo)下進(jìn)行。握球運(yùn)動指導(dǎo)4 周后，再以電話回訪的方式調(diào)查握球運(yùn)動依從性。

1.2.3 資料收集：由主要研究者負(fù)責(zé)發(fā)放握球運(yùn)動資料并現(xiàn)場指導(dǎo)，及時(shí)解答作答者的提問，收集患者基本資料。握球運(yùn)動指導(dǎo)干預(yù)4 周后，主要研究者電話回訪采集患者握球運(yùn)動依從性信息。

1.3 觀察指標(biāo)

評價(jià)患者握球運(yùn)動依從性，電話回訪采集患者握球運(yùn)動依從性評價(jià)量表。第二部分共15 個條目，其中14 個條目為患者握球運(yùn)動依從性條目，1 個條目為患者主觀疲勞程度。每個條目均采用1-4 級評分法，分別為1、2、3、4 分，對應(yīng)“完全做不到”、“偶爾做得到”、“基本做得到”、“完全做得到”四個等級。依從性計(jì)分法：總分為14 個條目總分之和，總分越高，則患者依從性越好。依從率記分法：（實(shí)際依從性得分/理論依從性最高得分×100.00%）。握球運(yùn)動依從率分為低、中、高依從率，其分別對應(yīng)的水平是（＜50%、50%～75%、＞75）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者依從性比較

干預(yù)前，兩組患者握球運(yùn)動依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；音頻、圖文干預(yù)后，兩組患者握球運(yùn)動依從性高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；音頻、圖文干預(yù)后，干預(yù)組患者握球運(yùn)動依從性顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組干預(yù)前后患者依從性比較［n（%）］

2.2.2 影響PICC 置管患者依從性的主要原因第三部分為開放性問題，影響患者按時(shí)按量進(jìn)行握球運(yùn)動的原因，共有100 名患者接受調(diào)查，其中6 人放棄作答此題，則有94 人回答，有效回答率94.00%。如圖1所示，影響PICC 置管患者按時(shí)按量進(jìn)行握球運(yùn)動的主要因素是缺乏專業(yè)指導(dǎo)、擔(dān)心運(yùn)動損傷、沒有空閑時(shí)間和化療藥物的影響。

圖1 影響PICC置管患者運(yùn)動依從性的主要因素（n＝94）

3 討論

3.1 影響PICC 帶管腫瘤患者運(yùn)動依從性的主要原因

PICC 置管可以減少頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，避免刺激性藥物對患者血管的傷害和化療藥物外滲及對局部組織的刺激，控制了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提升了患者的舒適度和滿意度［9］。目前國內(nèi)主要采取握球運(yùn)動的方法來預(yù)防PICC 置管后血栓形成，其預(yù)防效果主要取決于患者對握球運(yùn)動的依從性［10］。但握球運(yùn)動為機(jī)械性運(yùn)動，患者運(yùn)動時(shí)缺乏趣味性，導(dǎo)致患者難以堅(jiān)持進(jìn)行握球運(yùn)動［5］，且由于患者置管后擔(dān)心導(dǎo)管脫落、疼痛等原因不活動置管側(cè)肢體等原因，運(yùn)動依從性也相對較低［11］。本研究結(jié)果顯示，影響PICC帶管腫瘤患者握球運(yùn)動依從性的主要因素是擔(dān)心運(yùn)動損傷和缺乏專業(yè)指導(dǎo)。

3.2 音樂節(jié)拍可提高PICC 帶管腫瘤患者運(yùn)動依從性

本研究結(jié)果表明，音樂節(jié)拍指導(dǎo)PICC帶管腫瘤患者握球運(yùn)動可以顯著提高患者握球運(yùn)動依從性水平。謝芳梅等［12］和郭珊［13］的研究顯示，音樂握力訓(xùn)練操可以有效提高患者握力訓(xùn)練依從性。音樂節(jié)拍采用音頻輔助進(jìn)行訓(xùn)練，能促使患者容易接受并掌握訓(xùn)練要點(diǎn)。且音樂節(jié)拍引導(dǎo)握球運(yùn)動可減少常規(guī)訓(xùn)練的枯燥、乏味，增加握球運(yùn)動趣味性，從而提高PICC帶管腫瘤患者的握球運(yùn)動依從性。王曉敏等［14］認(rèn)為，采用音樂握力訓(xùn)練可以使患者將精力集中于握力訓(xùn)練，減輕由帶管引發(fā)的不適感，從而提高患者握球訓(xùn)練依從性。

音樂節(jié)拍能夠提供科學(xué)的握球運(yùn)動指導(dǎo)。本研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者由于缺乏專業(yè)的運(yùn)動指導(dǎo)，而不能按時(shí)按量完成握球運(yùn)動。音樂節(jié)拍由于具有穩(wěn)定性、規(guī)律性和周期性［7］，是一個理想的指導(dǎo)握球運(yùn)動的臨床實(shí)踐方法。本研究通過構(gòu)建運(yùn)動處方并制作相應(yīng)的音頻文件，將其應(yīng)用于臨床腫瘤患者的運(yùn)動干預(yù)，從聽覺上引導(dǎo)患者進(jìn)行握球運(yùn)動，科學(xué)的量化握球運(yùn)動，規(guī)范患者運(yùn)動操作；同時(shí)促使運(yùn)動處方更加清晰、明了，促使患者按時(shí)、按量完成運(yùn)動處方，達(dá)到運(yùn)動治療效果最佳化。

置管后，患者由于缺乏置管后握球運(yùn)動需掌握的內(nèi)容，擔(dān)心不正確的鍛煉方式會損傷置管側(cè)肢體而不敢進(jìn)行運(yùn)動，依從性較低。通過對置管患者進(jìn)行健康教育，增進(jìn)患者的健康知識和健康信息，有利于幫助患者正確對待疾病、保持積極心態(tài)、提升患者的風(fēng)險(xiǎn)意識，提高患者的運(yùn)動依從性［15-16］。同時(shí)，音樂節(jié)拍能使患者更好的掌握抗阻運(yùn)動相關(guān)知識，運(yùn)用音樂節(jié)拍指導(dǎo)患者進(jìn)行握球運(yùn)動，還可以規(guī)范康復(fù)治療操作，促使握球運(yùn)動定時(shí)、定量完成，提高患者治療的依從性和準(zhǔn)確性，確保訓(xùn)練效果［9］。

綜上所述，使用音樂節(jié)拍可以準(zhǔn)確指導(dǎo)PICC置管腫瘤化療患者進(jìn)行規(guī)范的握球運(yùn)動，提高握球運(yùn)動的依從性，臨床PICC置管腫瘤患者運(yùn)動指導(dǎo)提供參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。