陳 宏，唐 玲，李學(xué)靖

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院外二乳腺科，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京，100078；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院北京中醫(yī)藥大學(xué)JBI循證護(hù)理卓越合作中心北京中醫(yī)藥大學(xué)加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)最佳實(shí)踐指南研究中心，北京，102488）

近年來(lái)，我國(guó)中醫(yī)護(hù)理快速發(fā)展［1］，已經(jīng)在全國(guó)范圍的醫(yī)院內(nèi)被廣泛應(yīng)用，并因其簡(jiǎn)、便、易、廉的特點(diǎn)得到各類(lèi)患者的青睞［2］。目前，在中國(guó)的醫(yī)院中對(duì)患者的中醫(yī)護(hù)理普遍遵循中醫(yī)護(hù)理方案［3］。其在中國(guó)臨床的指導(dǎo)作用類(lèi)似于西醫(yī)護(hù)理的循證護(hù)理指南，該方案的制定方法為非正式專(zhuān)家共識(shí)法。對(duì)比于之前臨床沒(méi)有任何官方文件指導(dǎo)中醫(yī)護(hù)理實(shí)施的狀態(tài)，方案推行后的確促進(jìn)了中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的使用率，提高了患者滿(mǎn)意度［4］。但在方案的臨床應(yīng)用過(guò)程中也有發(fā)現(xiàn)，方案中缺乏對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)定性定量的描述［5-7］，導(dǎo)致方案可操作性較差；方案未說(shuō)明相應(yīng)推薦內(nèi)容的證據(jù)來(lái)源和質(zhì)量情況等問(wèn)題［8］。而直接影響到中醫(yī)護(hù)理特色理論與技術(shù)在臨床的應(yīng)用與發(fā)展的是方案的內(nèi)容質(zhì)量和臨床適宜性［9-10］。對(duì)方案的質(zhì)量和臨床適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)可以較為全面及時(shí)的發(fā)現(xiàn)方案的問(wèn)題，從而盡早調(diào)整方案內(nèi)容，進(jìn)而促進(jìn)現(xiàn)有的中醫(yī)護(hù)理理論與技術(shù)在臨床的成功實(shí)踐。中醫(yī)醫(yī)院臨床一線(xiàn)護(hù)理人員作為方案的直接使用者，其對(duì)方案內(nèi)容質(zhì)量的評(píng)價(jià)可直接反映出該方案的質(zhì)量高低和方案內(nèi)容與臨床實(shí)踐的差距［11］。因此本研究計(jì)劃制定中醫(yī)護(hù)理方案相關(guān)質(zhì)量測(cè)評(píng)問(wèn)卷，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

為了使研究結(jié)果具有可比性，本研究選取同一中醫(yī)護(hù)理方案的使用人群作為調(diào)查對(duì)象。由于中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案的適用人群較為廣泛［12］，且其作為第一批推行的中醫(yī)護(hù)理方案在臨床推行時(shí)間較久，護(hù)士對(duì)其應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較為豐富［13］，調(diào)查結(jié)果的信息較有參考價(jià)值。因此本研究以目的抽樣的方法選取北京市9 所三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院的腦病科臨床護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象，每個(gè)醫(yī)院的護(hù)士≥5人。

調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①有應(yīng)用中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案指導(dǎo)實(shí)踐操作經(jīng)歷；②臨床一線(xiàn)注冊(cè)護(hù)士；③工作經(jīng)歷在3年以上或有本科及以上學(xué)歷；④知情同意；⑤自愿并有能力配合本研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：非調(diào)查醫(yī)院的在職護(hù)士（即：外來(lái)進(jìn)修人員等）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具的制定

1.2.1.1 調(diào)查工具的制定依據(jù)：目前并無(wú)中醫(yī)護(hù)理方案質(zhì)量評(píng)價(jià)和臨床適用性調(diào)查相關(guān)的工具。本研究小組對(duì)方案制定背景資料的搜集與整理后，得知制定過(guò)程有兩類(lèi)基礎(chǔ)性參考書(shū)。即在內(nèi)容、格式方面參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局所發(fā)布的中醫(yī)臨床診療方案［14］（簡(jiǎn)稱(chēng)診療方案），及配套的中醫(yī)臨床路徑［15］（簡(jiǎn)稱(chēng)臨床路徑）；在內(nèi)容方面同時(shí)參考上述診療方案及2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》［16］。

診療指南有中醫(yī)臨床診療指南適用性調(diào)查問(wèn)卷［17］，該問(wèn)卷格式與診療指南的格式相符，調(diào)查內(nèi)容為診療指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)和臨床適用性調(diào)查。因此，本研究基于中醫(yī)臨床診療指南適用性調(diào)查問(wèn)卷制定了本研究的調(diào)查工具，并根據(jù)方案實(shí)際內(nèi)容對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行了相關(guān)調(diào)整。自設(shè)問(wèn)卷名稱(chēng)為中醫(yī)護(hù)理方案質(zhì)量評(píng)價(jià)及臨床適用性調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷總體分為2 部分：基本信息及調(diào)查部分。具體調(diào)查部分又可分為4 個(gè)維度，分別為護(hù)理人員對(duì)方案的熟悉程度（1）、方案的內(nèi)容評(píng)價(jià)（2-11）、方案臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)（12-25）及建議（26-28），共28個(gè)條目。其中2-25條目為評(píng)分題，記分方式參照臨床實(shí)踐指南的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)AgreeⅡ，進(jìn)行7級(jí)評(píng)分，7為極好，1 為極差，6～2 依次遞減；其他題目為選擇題。在對(duì)量表結(jié)果進(jìn)行分析時(shí)，對(duì)各個(gè)條目的得分情況分別進(jìn)行描述性分析，本研究未對(duì)各領(lǐng)域總分及量表總得分進(jìn)行分析。

1.2.1.2 調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容效度：本研究所選擇的內(nèi)容效度評(píng)價(jià)方法為專(zhuān)家咨詢(xún)法。即請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家對(duì)量表?xiàng)l目與原定內(nèi)容范圍的吻合程度（相關(guān)性）作出判斷，并通過(guò)所回收的資料計(jì)算內(nèi)容效度指數(shù)，繼而對(duì)調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容效度優(yōu)劣進(jìn)行判斷。根據(jù)Davis 對(duì)內(nèi)容效度對(duì)專(zhuān)家人數(shù)5 人以上的要求［18］，最終共納入專(zhuān)家7 名，回收專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷7份，因此專(zhuān)家積極系數(shù)為100%。除1 名專(zhuān)家外其余專(zhuān)家個(gè)人權(quán)威系數(shù)均大于0.70，且專(zhuān)家整體權(quán)威系數(shù)為0.74，因此專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果可信。問(wèn)卷各個(gè)條目?jī)?nèi)容效度（I-CVI）得分均在0.86 以上，且計(jì)算問(wèn)卷水平的內(nèi)容效度S-CVI/Ave 得分為0.94，可知自設(shè)問(wèn)卷內(nèi)容效度較優(yōu)。

1.2.2 調(diào)查方法

本研究作為一個(gè)課題的子項(xiàng)目，在開(kāi)展前獲得了學(xué)校的倫理批準(zhǔn)。調(diào)查人員僅為研究小組成員，對(duì)問(wèn)卷填寫(xiě)方式熟悉。問(wèn)卷發(fā)放由研究者“一對(duì)一”發(fā)放，發(fā)放前充分獲得調(diào)查對(duì)象的知情同意。填寫(xiě)過(guò)程中由調(diào)查對(duì)象獨(dú)立填寫(xiě)，對(duì)填寫(xiě)方式不明時(shí)可隨時(shí)予以解釋?zhuān)ＷC問(wèn)卷填寫(xiě)質(zhì)量，填寫(xiě)完成由調(diào)查者立即編號(hào)放入檔案待問(wèn)卷收齊后統(tǒng)一處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查問(wèn)卷數(shù)據(jù)由除調(diào)查者外兩名研究人員獨(dú)立整理并錄入EXCEL，在兩人錄入完成并核對(duì)無(wú)誤后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對(duì)所有數(shù)據(jù)均用描述性統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本信息

本研究共發(fā)放問(wèn)卷49 份，被調(diào)查者來(lái)自北京9所中醫(yī)三級(jí)甲等醫(yī)院的腦病科，回收問(wèn)卷49份，問(wèn)卷回收率為100.00%。被調(diào)查護(hù)士年齡：20～＜30 歲38（77.55%）例，30～40 歲11（22.45%）例；工作年限：＜3年10（20.41%）例，3～＜5年7（14.29%）例，5～＜10年26（53.06%）例，＞10年6（12.24%）例；現(xiàn)階段學(xué)歷：中專(zhuān)6（12.24%）例，高職8（16.33%）例，大學(xué)本科34（69.39%）例，碩士及以上1（2.04%）例；職稱(chēng)：護(hù)士21（42.86%）例，護(hù)師26（53.06%）例，主管護(hù)師2（4.08%）例；職務(wù)：普通護(hù)士41（83.67%）例，工作組長(zhǎng)5（10.20%）例，科室護(hù)士長(zhǎng)2（4.08%）例，總護(hù)士長(zhǎng)1（2.04%）例；中醫(yī)院校畢業(yè)13（26.53%）例，非中醫(yī)院校畢業(yè)36（73.47%）例。

2.2 中醫(yī)護(hù)理方案質(zhì)量評(píng)價(jià)及臨床適用性調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果

2.2.1 對(duì)方案的熟悉程度

49 份調(diào)查問(wèn)卷該條目均選擇“是”，調(diào)查對(duì)象對(duì)中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案內(nèi)容的熟悉程度為100.00%。

2.2.2 中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案的內(nèi)容質(zhì)量評(píng)價(jià)

分析問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)，以得分6、7作為對(duì)方案內(nèi)容的認(rèn)可度較高，對(duì)問(wèn)卷各條目中的認(rèn)可程度（認(rèn)可度=各條目評(píng)分6-7分問(wèn)卷數(shù)/問(wèn)卷總數(shù)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示臨床護(hù)理人員對(duì)中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案各部分內(nèi)容的質(zhì)量評(píng)價(jià)如下表2，對(duì)方案整體內(nèi)容的質(zhì)量評(píng)價(jià)為（按認(rèn)可度較高比率排序）：認(rèn)為中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案整體“優(yōu)于本單位原有護(hù)理常規(guī)”（59.18%）＞“優(yōu)于專(zhuān)科護(hù)理指南”（48.98%）＞“優(yōu)于本專(zhuān)科護(hù)理專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)”（48.98%）＞“優(yōu)于最新臨床科研成果”（46.94%）。

表2 中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案各部分內(nèi)容質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.3 中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案的臨床適用性評(píng)價(jià)

分析問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，以得分5～7 即為中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案在調(diào)查條目所指項(xiàng)目中的應(yīng)用情況為適用，計(jì)算適用率（各條目適用率=各條目評(píng)分5-7 分問(wèn)卷數(shù)/問(wèn)卷總數(shù)）根據(jù)調(diào)查結(jié)果見(jiàn)下表3。

表3 中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案的臨床應(yīng)用情況

2.2.4 對(duì)中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案的建議

調(diào)查結(jié)果顯示，針對(duì)中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案最需要改進(jìn)的方面認(rèn)為需要“提高方案的適用性”的護(hù)士占83.67%、認(rèn)為需要“提高方案的整體水平”的占30.61%、認(rèn)為需“提高方案的質(zhì)量”的占30.61%；對(duì)中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案的建議中，認(rèn)為需“擴(kuò)大方案的宣傳”的占55.10%、需“提供方案的制定過(guò)程，增加護(hù)理人員對(duì)方案的可信度”的占48.98%、認(rèn)為需“增加證據(jù)提高方案的可信度”的占36.73%。

3 討論

3.1 中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理人員數(shù)量有限，且中醫(yī)理論基礎(chǔ)薄弱

本研究共調(diào)查了北京9家具有代表性，且正在推行中醫(yī)護(hù)理方案的中醫(yī)醫(yī)院，每所中醫(yī)醫(yī)院均僅一個(gè)中風(fēng)中醫(yī)護(hù)理方案的應(yīng)用科室，每個(gè)科室符合納入條件的護(hù)士≤6名，在一定程度上反映了中醫(yī)醫(yī)院高水平的臨床護(hù)士數(shù)量較少的現(xiàn)狀，與王巖梅等［19］對(duì)中醫(yī)護(hù)理高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的研究結(jié)果一致。因此，本研究共納入49名有能力完成質(zhì)量評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)建議的護(hù)士，其給出的對(duì)中風(fēng)中醫(yī)護(hù)理方案的質(zhì)量評(píng)價(jià)得分有參考價(jià)值。此外，從本研究所選研究對(duì)象的一般資料可知，雖然年輕與高學(xué)歷是中醫(yī)醫(yī)院高水平護(hù)理工作人員的特點(diǎn)，但其中有73.47%的護(hù)理人員并非從中醫(yī)院校畢業(yè)，在護(hù)理專(zhuān)業(yè)方面的學(xué)習(xí)中并未涉及中醫(yī)護(hù)理方面的知識(shí)及操作。有研究［20］指出護(hù)士對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)認(rèn)識(shí)不夠是中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)臨床實(shí)施中存在的主要問(wèn)題。因此可在推行中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案的同時(shí)根據(jù)科室情況開(kāi)展中醫(yī)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

3.2 臨床護(hù)理人員對(duì)方案內(nèi)容質(zhì)量的認(rèn)可度較低

對(duì)中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案內(nèi)容質(zhì)量水平調(diào)查結(jié)果可知，臨床護(hù)理人員對(duì)方案整體質(zhì)量水平的認(rèn)可度處于中下等水平，其中“常見(jiàn)癥狀”與“證候分類(lèi)”認(rèn)可度最低；對(duì)于中醫(yī)護(hù)理方案而言，證候分類(lèi)部分不屬于護(hù)理職權(quán)范疇，可以不作為方案的一部分獨(dú)立內(nèi)容予以列舉；而對(duì)于常見(jiàn)癥狀，應(yīng)該結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐情況，統(tǒng)計(jì)臨床中中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有優(yōu)勢(shì)的癥狀作為方案中的常見(jiàn)癥狀。

3.3 臨床護(hù)理人員認(rèn)為方案與已有工作相符度較低

對(duì)中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案臨床適用性情況的調(diào)查結(jié)果分析可知，護(hù)理人員認(rèn)為方案較之前的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)有更高的指導(dǎo)價(jià)值，但對(duì)方案與當(dāng)前臨床具體情境以及現(xiàn)有工作模式的匹配度認(rèn)可較低，如有研究［21］表明中醫(yī)護(hù)理方案的應(yīng)用會(huì)增加臨床護(hù)理人員的實(shí)際工作量進(jìn)而使方案應(yīng)用受限。另外，調(diào)查亦顯示，護(hù)理人員認(rèn)為中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案在臨床應(yīng)用的經(jīng)濟(jì)性與簡(jiǎn)便性方面的認(rèn)可度低。同樣有研究［22］提示相同的問(wèn)題。因?yàn)槟壳疤峁┑闹嗅t(yī)護(hù)理技術(shù)中約50%的項(xiàng)目不收取費(fèi)用，這可能導(dǎo)致護(hù)士積極性較低；而另一部分收費(fèi)項(xiàng)目又因醫(yī)保無(wú)法報(bào)銷(xiāo)或只可以報(bào)銷(xiāo)較少比例，使得患者不愿意接受從而無(wú)法推廣。綜上所述，中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案需要以能夠與臨床工作模式以及臨床實(shí)踐情境融合的方式來(lái)推行，同時(shí)需考慮臨床應(yīng)用的經(jīng)濟(jì)性與簡(jiǎn)便性。

3.4 護(hù)理人員建議基于臨床實(shí)踐優(yōu)化方案并補(bǔ)充科研成果

對(duì)中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案的建議分析可知，護(hù)理人員認(rèn)為，方案內(nèi)容中最需要改進(jìn)的部分為對(duì)方案適用性的評(píng)價(jià)方法，建議增加相關(guān)的量性評(píng)價(jià)指標(biāo)或補(bǔ)充評(píng)價(jià)工具，多數(shù)調(diào)查者認(rèn)為方案最需要吸收的成果為“醫(yī)院特色診療方案”即基于臨床實(shí)踐的方案，并強(qiáng)調(diào)關(guān)注“一線(xiàn)護(hù)士的反饋結(jié)果”，因此護(hù)理人員認(rèn)為基于臨床實(shí)踐是方案優(yōu)化的前提。而對(duì)“加大方案的宣傳”呼聲最高也反應(yīng)了護(hù)士對(duì)方案內(nèi)容中涉及的中醫(yī)理論知識(shí)不理解，以及對(duì)方案制定過(guò)程的不熟悉。與此同時(shí)，超過(guò)三分之一的人認(rèn)為需要吸收與補(bǔ)充現(xiàn)有科研成果與高質(zhì)量的經(jīng)驗(yàn)來(lái)提高方案質(zhì)量。因此，本研究建議中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案廣泛吸納臨床一線(xiàn)使用人員的意見(jiàn)調(diào)整方案推行模式，并考慮補(bǔ)充科研成果以提高質(zhì)量并基于臨床實(shí)踐進(jìn)行優(yōu)化完善。

綜上所述，基于中風(fēng)急性期與恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案的臨床應(yīng)用情況的分析，得知當(dāng)前方案的推行與應(yīng)用目前處于探索期，應(yīng)用與推行均存在諸多問(wèn)題，可基于循證觀念結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用情況予以規(guī)范與調(diào)整，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作［23］：①在中醫(yī)護(hù)理方案引入科室前應(yīng)該重視對(duì)實(shí)踐醫(yī)院環(huán)境中各個(gè)要素的評(píng)估，并基于評(píng)估對(duì)推行與應(yīng)用方式予以恰當(dāng)調(diào)整；②方案推行中應(yīng)該注意促進(jìn)因素與障礙因素的調(diào)查，根據(jù)醫(yī)院及各個(gè)科室情況建立促進(jìn)方案應(yīng)用的過(guò)程管理機(jī)制與獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)直接使用者就方案的推行提出建議；③基于護(hù)理質(zhì)量管理和循證醫(yī)學(xué)全方位構(gòu)建方案應(yīng)用效果評(píng)價(jià)體系。

本研究因研究者精力與資金有限，只選取北京市9所三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院的腦病科作為研究場(chǎng)所，樣本較小，最終得出的結(jié)果僅為臨床護(hù)士對(duì)方案評(píng)價(jià)的量性結(jié)果，并未深入對(duì)護(hù)士的實(shí)施體驗(yàn)和具體建議進(jìn)行深入探究，有一定的局限性。也提示研究者可考慮參考本研究的結(jié)果，開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理方案推行體驗(yàn)的質(zhì)性研究，深入探究方案推行的促進(jìn)阻礙因素及解決策略。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。