曹志剛 常德輝

腎透明細(xì)胞癌是腎細(xì)胞癌中最常見的病理類型，而嫌色細(xì)胞癌是腎細(xì)胞癌中較少見的一種病理類型[1-2]。關(guān)于腎嫌色細(xì)胞癌合并透明細(xì)胞癌的相關(guān)報(bào)道很少。現(xiàn)回顧我院1例腎嫌色細(xì)胞癌合并透明細(xì)胞癌患者的臨床診治過程，并結(jié)合其臨床及病理特征對(duì)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比復(fù)習(xí)。

患者，男，49歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位半月余”于2019年10月23日入院。查體未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)均未見明顯異常。泌尿系彩超示右腎中下段4.3 cm×3.7 cm腫塊，呈低回聲，界限清，形態(tài)尚規(guī)則，周邊可見散在血流信號(hào)，腎血管走形正常，彩色血流未見異常。泌尿系CT平掃+增強(qiáng)示右腎較大腫塊呈高密度影，突出于腎輪廓外，與腎實(shí)質(zhì)交界處呈杯口樣改變，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，邊界欠清，并于右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)另見一小圓形低密度影，大小約1.0 cm×1.2 cm，呈不均勻強(qiáng)化(圖1)。術(shù)前診斷為右腎腫瘤(2個(gè))，采用保留腎單位的機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎腫瘤切除術(shù)，術(shù)中游離出右腎動(dòng)靜脈后，于右腎中部外側(cè)見較大腫瘤，于較大腫瘤偏背側(cè)找到較小腫瘤，用血管阻斷夾暫時(shí)夾閉右腎動(dòng)脈，沿較大腫瘤邊緣約1 cm處將腫瘤及部分腎組織完整切除，用3-0可吸收倒刺線縫合創(chuàng)面基底部及集合系統(tǒng)，用2-0可吸收倒刺線全層縫合創(chuàng)面，同法切除較小腫瘤，阻斷時(shí)間約19 min。手術(shù)總時(shí)長為204 min，術(shù)中出血量為800 ml。術(shù)后無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，總住院時(shí)間為12 d。病理報(bào)告：較大腫瘤7.0 cm×5.0 cm×1.7 cm，切面灰黃灰紅相間，質(zhì)軟；較小腫瘤2.7 cm×1.2 cm×0.5 cm，切面灰白灰黃相間，質(zhì)軟。HE染色結(jié)果如圖2所示。病理診斷：較大腫瘤為腎嫌色細(xì)胞癌，免疫組化顯示CKp(+)、CD10(-)、CK7(+)、EMA(-)、Vimentin(-)、Ki-67(index≈2%)、CD117(弱+)、CAIX(-)；較小腫瘤為腎透明細(xì)胞癌，免疫組化顯示CKp(+)、CD10(+)、CK7(弱+)、EMA(+)、Vimentin(+)、Ki-67(index≈5%)、CD117(弱+)、CAIX(+)。術(shù)后未予以放、化療等輔助治療，術(shù)后隨訪2年(因疫情原因，患者未定期規(guī)律隨訪)?；颊咝g(shù)前肌酐為33.0 μmol/L，術(shù)后5 d時(shí)肌酐為58.0 μmol/L，術(shù)后1年復(fù)查肌酐為83.0 μmol/L，術(shù)后2年復(fù)查肌酐為86.0 μmol/L。因患者拒絕行CT檢查，故術(shù)后復(fù)查均采用泌尿系超聲檢查，且隨訪2年未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

目前腎腫瘤的發(fā)生多為單病理類型，同一腎臟不同病理類型腎腫瘤共同存在的病例在臨床上較為少見，在腎腫瘤行腎切除術(shù)的患者中，有6.5%～25%的患者報(bào)告了多灶性腎腫瘤[3]，特別是表現(xiàn)為孤立性腎腫塊、高級(jí)別腫瘤同時(shí)出現(xiàn)且兩種成分混合存在時(shí)更為罕見[4]。對(duì)于多發(fā)腫瘤或多性質(zhì)腫瘤的明確診斷對(duì)于治療及預(yù)后至關(guān)重要。多種病理類型癌組織的診斷需依賴組織病理和免疫組化，多處取材、結(jié)合相關(guān)免疫表型，從而對(duì)腫瘤進(jìn)行診斷和鑒別診斷[5]。此類腫瘤的預(yù)后與各個(gè)腫瘤的性質(zhì)密切相關(guān)，乳頭狀細(xì)胞癌合并透明細(xì)胞癌的病例術(shù)后預(yù)后較好[6-7]。對(duì)于合并預(yù)后較差的病理類型的病例，即便已行腎臟根治性切除，預(yù)后仍不佳。為進(jìn)一步了解腎臟多發(fā)腫瘤的診治及預(yù)后，我們在中國知網(wǎng)和PubMed數(shù)據(jù)庫檢索收集到近10年國內(nèi)外報(bào)道的7例單腎或雙腎多發(fā)腫瘤病例(表1)[4-10]，其治療方案為腎根治性切除術(shù)、全身化療以及腎部分切除術(shù)。其中1例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并死亡，有隨訪記錄的3例病例術(shù)后恢復(fù)良好。

A：CT平掃；B：CT 增強(qiáng)(箭頭所示為腫瘤，a為右腎較大腫瘤，b為右腎較小腫瘤)圖1 腎臟CT平掃及增強(qiáng)影像

A：較大腫瘤(腎嫌色細(xì)胞癌)；B：較小腫瘤(腎透明細(xì)胞癌)圖2 右腎腫瘤(HE染色，×100)

討論本例患者單側(cè)合并嫌色細(xì)胞癌和透明細(xì)胞癌的腎多發(fā)腫瘤鮮有報(bào)道。腎透明細(xì)胞癌是腎細(xì)胞癌中最常見的亞型，占成人惡性腫瘤的3%[11]。腎嫌色細(xì)胞癌是一個(gè)具有明顯組織學(xué)特征的腎細(xì)胞癌亞型，其生長緩慢，傾向于局限性生長，復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移較為少見[11-12]，其5年和10年生存率分別為93.0%和88.9%[13-14]。腎嫌色細(xì)胞癌較其他病理類型腫瘤臨床預(yù)后較好，但合并腎透明細(xì)胞癌預(yù)后較差[13]。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，泌尿系彩超、CT等檢查常用于協(xié)助腎腫瘤的早期診斷和分期[7]。腎透明細(xì)胞癌常有豐富血供，且可侵犯周圍組織器官；而腎嫌色細(xì)胞癌的影像學(xué)特點(diǎn)為缺乏血供、瘤體積較大，超聲表現(xiàn)為高回聲[14]，CT平掃表現(xiàn)為腎內(nèi)等密度軟組織影，邊界清楚，內(nèi)部密度均勻，CT增強(qiáng)腫瘤內(nèi)隱約可見條索狀或斑片狀強(qiáng)化。目前手術(shù)切除仍是腎透明細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，根據(jù)腫瘤分期可選擇根治性腎切除術(shù)或腎部分切除術(shù)[15]。因嫌色細(xì)胞癌和透明細(xì)胞癌的預(yù)后一般較好，因此我們對(duì)本例患者施行了保留腎單位的腎部分切除術(shù)。對(duì)于腎癌的術(shù)后隨訪，指南推薦聯(lián)合CT和泌尿系彩超檢查觀察有無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。在本病例隨訪過程中，因患者原因僅采用了泌尿系彩超進(jìn)行復(fù)查。術(shù)后隨訪2年，患者腎功能恢復(fù)良好且未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，證明了對(duì)于預(yù)后較好的多發(fā)腫瘤可以選擇保留腎單位手術(shù)的觀點(diǎn)[16]。同一腎臟不同病理類型腎腫瘤共同存在的病例在臨床上較為少見，且不同的病理類型組合預(yù)后差異較大。因此在這些患者的診治過程中，醫(yī)師需要結(jié)合患者自身特點(diǎn)及腫瘤性質(zhì)制定診療方案，對(duì)于預(yù)后較好的多發(fā)腫瘤可以選擇保留腎單位手術(shù)。

表1 腎臟多發(fā)腫瘤不同病理類型文獻(xiàn)回顧