孫小南 陸相云 孫銳 姜迪 劉春輝 吳競雄 范欣榮

靜脈化療是前列腺癌、膀胱癌等泌尿系統(tǒng)腫瘤常見治療方式之一[1]。目前，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter, PICC)是靜脈化療的主要給藥途徑，其不僅可以減輕化療藥物對(duì)外周血管的刺激、降低化療藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)，還具有留置時(shí)間長、避免反復(fù)穿刺等優(yōu)點(diǎn)[2]，但治療中也會(huì)出現(xiàn)PICC導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥[3-4]，且在化療間歇期，由于護(hù)理服務(wù)的中斷，PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率更高[5-6]。此外，靜脈化療還易導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、過敏反應(yīng)等，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。因此，提高泌尿系統(tǒng)腫瘤靜脈化療患者的護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要。

關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)控制(critical control point, CCP)是國際上認(rèn)可和接受的食品安全保證體系，是指在分析危害的基礎(chǔ)上確定關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，根據(jù)文獻(xiàn)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分析提出CCP方案，并在實(shí)施過程中不斷進(jìn)行監(jiān)測、分析、反饋與干預(yù)的過程[7]，也是目前廣泛應(yīng)用于危害識(shí)別、評(píng)價(jià)和控制方面的方法[8-9]。CCP在國外流行病學(xué)領(lǐng)域得到了較多應(yīng)用[10]，近年來也逐漸被應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)、手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理等領(lǐng)域[11-12]，其通過改變醫(yī)護(hù)人員的臨床行為，進(jìn)而改善患者預(yù)后。本研究嘗試將CCP理念應(yīng)用于經(jīng)PICC化療的泌尿系統(tǒng)腫瘤患者中，并探索其應(yīng)用效果。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

回顧性收集2018年11月至2020年11月期間于北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科病房(以下簡稱泌外病房)接受經(jīng)PICC靜脈化療的泌尿系統(tǒng)腫瘤患者的相關(guān)臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者被明確診斷為泌尿系統(tǒng)腫瘤，如前列腺癌、膀胱癌等；②采用經(jīng)PICC靜脈化療的方式進(jìn)行治療；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)臨床資料記錄不完整者。經(jīng)篩選，共納入158例泌尿系統(tǒng)腫瘤患者，其中前列腺癌患者42例，膀胱癌患者88例，輸尿管癌患者17例，其他泌尿系統(tǒng)腫瘤患者11例。158例患者在此期間共化療608次，其中，在實(shí)施CCP前共化療258次，實(shí)施CCP后共化療350次。本研究中納入患者均使用美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管。

二、護(hù)理干預(yù)

泌外病房于2019年11月開始對(duì)泌尿系統(tǒng)腫瘤靜脈化療患者實(shí)施CCP方案。2019年11月前，使用常規(guī)護(hù)理措施對(duì)靜脈化療患者進(jìn)行護(hù)理。CCP具體措施如下。

1.成立CCP小組：CCP小組由科室護(hù)士長、帶教老師、1名主任醫(yī)師、1名靜脈治療?？谱o(hù)士和4名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)士組成。小組成員對(duì)科室全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核，考核合格后方能夠開展靜脈化療患者的護(hù)理工作。

2.確立關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)和制定針對(duì)性措施：CCP小組通過文獻(xiàn)回顧及專家咨詢等途徑，確定了提升靜脈化療患者護(hù)理質(zhì)量的3個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，分別為PICC的維護(hù)、減輕化療相關(guān)不良反應(yīng)和預(yù)防醫(yī)院獲得性感染，并針對(duì)3個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)制定了具體改進(jìn)措施。

對(duì)PICC的維護(hù)分為住院化療期間和化療間歇期兩部分?；熎陂g旨在強(qiáng)化護(hù)理人員操作的規(guī)范性，主要包括對(duì)導(dǎo)管通暢程度的管理、對(duì)導(dǎo)管的維護(hù)和對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。①導(dǎo)管通暢程度的管理：每次輸液之前用10 ml及以上的注射器抽取生理鹽水，用以沖洗和抽吸導(dǎo)管通路裝置，評(píng)估導(dǎo)管功能。每次輸液后，應(yīng)用10 ml生理鹽水脈沖正壓沖洗導(dǎo)管通路裝置，以清除藥物，降低不相容藥物之間的接觸。②導(dǎo)管的維護(hù)：置管后24 h應(yīng)更換無菌透明敷料，后期應(yīng)至少每7天更換1次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料，穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染或受損時(shí)應(yīng)立即更換。無針輸液接頭應(yīng)至少每7天更換1次，其內(nèi)如有血液殘留或完整性受損時(shí)，也應(yīng)立即更換。③對(duì)患者進(jìn)行健康宣教：包括如何保護(hù)穿刺側(cè)肢體、肢體功能鍛煉等生活類健康宣教，以及臂圍的測量、導(dǎo)管外露長度的測量、貼膜/敷料完整性的觀察、穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的觀察要點(diǎn)、導(dǎo)管維護(hù)周期、常見PICC置管并發(fā)癥等PICC專業(yè)知識(shí)的宣教。同時(shí)，研究小組制定了護(hù)理人員PICC維護(hù)記錄表，及時(shí)將維護(hù)情況記錄在表格上，以進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)操作質(zhì)量的監(jiān)督?；熼g歇期時(shí)，通過建立患者PICC居家維護(hù)微信群(簡稱“維C群”)及制定PICC自我觀察記錄表對(duì)患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，以預(yù)防不良事件的發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)問題時(shí)，患者可在“維C群”內(nèi)報(bào)告導(dǎo)管的情況，小組護(hù)士或醫(yī)生會(huì)給予專業(yè)性的幫助和指導(dǎo)，同時(shí)要求患者在下一個(gè)化療期入院時(shí)向小組護(hù)士反饋?zhàn)晕矣^察情況。

在減輕患者化療相關(guān)不良反應(yīng)方面，主要采取以下措施：①不良反應(yīng)的預(yù)防性控制。嚴(yán)格把控化療前抑酸、止吐、抗過敏治療藥物的使用時(shí)間，即輸注化療藥物前30 min開始用藥，以確?；熐邦A(yù)防性藥物的血藥濃度。②嚴(yán)格控制化療藥物的輸注速度。起始10 min輸注速度控制在3 ml/min，若患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，可逐漸調(diào)快輸注速度。③持續(xù)心電血壓血氧監(jiān)測。關(guān)注患者用藥反應(yīng)，尤其是在靜脈化療起始10 min內(nèi)。根據(jù)患者基礎(chǔ)生命體征調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警上下限，逐漸延長監(jiān)護(hù)儀測量頻率。同時(shí)打開監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量，以便出現(xiàn)異常值時(shí)護(hù)士能及時(shí)處理。④加強(qiáng)對(duì)患者的巡視。將護(hù)理位點(diǎn)前移，及早發(fā)現(xiàn)患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時(shí)給予干預(yù)。⑤每日制定“護(hù)理計(jì)劃”。在化療期間進(jìn)行持續(xù)評(píng)估，加強(qiáng)對(duì)出現(xiàn)問題的處理和預(yù)防，并及時(shí)與醫(yī)生反饋，共同制定解決方案。

為預(yù)防醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生，研究小組按照靜脈輸液治療標(biāo)準(zhǔn)制定了經(jīng)PICC化療相關(guān)操作的標(biāo)準(zhǔn)化流程：①化療藥物的配置由配液中心完成；②PICC操作中嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范；③制定輸液接頭消毒規(guī)范。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：包括穿刺處局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管相關(guān)血栓和其他相關(guān)并發(fā)癥。①穿刺處局部感染：穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅、腫、痛等癥狀，同時(shí)伴有局部皮溫的升高[13]，感染部位如出現(xiàn)分泌物，需對(duì)分泌物進(jìn)行細(xì)菌檢測。②導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：帶有PICC導(dǎo)管或者拔除PICC導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(體溫>38 ℃)、寒顫或低血壓等表現(xiàn)，除PICC導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源；實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性，或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌[14]。③導(dǎo)管相關(guān)血栓：穿刺側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛等癥狀，經(jīng)血管彩超檢查提示有血栓形成。④其他：包括無菌敷料不牢固、皮膚過敏等。

2.導(dǎo)管相關(guān)不良事件：包括導(dǎo)管堵塞和機(jī)械性損壞。①導(dǎo)管堵塞：輸液速度減慢或者無法輸注；回抽無回血或無法沖管[15]。②機(jī)械性損壞：導(dǎo)管斷裂、脫出與移位等，導(dǎo)管脫出是指PICC導(dǎo)管脫出體外預(yù)留長度的2 cm及以上。

3.化療相關(guān)不良反應(yīng)：主要為過敏反應(yīng)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①輕度過敏反應(yīng)：僅出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，如瘙癢、皮疹、面紅；②中度過敏反應(yīng)：皮膚反應(yīng)進(jìn)一步加重，出現(xiàn)輕度呼吸困難，收縮壓>80 mmHg；③重度過敏反應(yīng)：出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)癥狀，氣道痙攣，收縮壓<80 mmHg等[1]。

4.醫(yī)院獲得性感染：主要運(yùn)用導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(構(gòu)成比)表示。使用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生情況

在實(shí)施CCP后的化療中，PICC穿刺處局部感染、導(dǎo)管脫出與堵塞等不良事件的發(fā)生率均明顯降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 實(shí)施CCP前后PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率比較[次(%)]

二、靜脈化療相關(guān)不良反應(yīng)情況

在實(shí)施CCP后的靜脈化療中，輕、中度過敏反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。見表2 。

表2 實(shí)施CCP前后過敏反應(yīng)發(fā)生率比較[次(%)]

三、醫(yī)院獲得性感染情況

在實(shí)施CCP后的靜脈化療中，無一例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，其發(fā)生率相較于實(shí)施前明顯降低(P<0.05)。見表3。

表3 實(shí)施CCP前后醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率比較[次(%)]

討 論

本研究通過確定泌尿系統(tǒng)腫瘤患者在PICC化療過程中的3個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，并對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量控制，使得患者的PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及不良事件，以及化療相關(guān)不良反應(yīng)和感染率均有效降低，提高了患者的生活質(zhì)量。我們認(rèn)為未來可以將CCP的理念進(jìn)一步引入到臨床護(hù)理工作中來，以改善護(hù)理質(zhì)量和患者的臨床結(jié)局。

一、CCP對(duì)經(jīng)PICC化療的泌尿系統(tǒng)腫瘤患者起到積極作用

本研究選取了泌尿系統(tǒng)腫瘤患者經(jīng)PICC化療過程中的3個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量控制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)化療患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、PICC導(dǎo)管相關(guān)不良事件及并發(fā)癥、化療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率均得到有效控制，即體現(xiàn)出本研究選取的3個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)在PICC化療患者的健康管理中的重要作用，提示臨床護(hù)士在護(hù)理該類患者時(shí)需關(guān)注上述關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。其次，本研究也進(jìn)一步證實(shí)CCP理念可以運(yùn)用到護(hù)理工作中來，通過挖掘護(hù)理工作中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的認(rèn)識(shí)和處理能力，以提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。

二、規(guī)范護(hù)理操作能有效降低PICC相關(guān)并發(fā)癥及化療不良反應(yīng)的發(fā)生

CCP的第一個(gè)節(jié)點(diǎn)是規(guī)范護(hù)理人員的操作。護(hù)理工作貫穿PICC管理的全過程，研究表明，定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行PICC維護(hù)知識(shí)的更新與培訓(xùn)可以減少導(dǎo)管細(xì)菌的定植和感染[16]，這與本研究結(jié)果一致，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化操作的培訓(xùn)，能夠有效減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。此外，藥物的使用方法和時(shí)間能夠直接影響到藥物的療效[17]。本研究對(duì)化療前輔助藥物的使用間隔時(shí)間以及化療藥物的輸注速度進(jìn)行了嚴(yán)格控制，結(jié)果表明患者化療相關(guān)不良反應(yīng)也得到明顯改善。臨床護(hù)士是藥物使用的最終執(zhí)行人，嚴(yán)格控制藥物輸注的速度和時(shí)間是非常有必要的。

三、重視化療間歇期患者對(duì)PICC管路的自我管理

泌尿系統(tǒng)腫瘤患者在每次化療后一般會(huì)有2～3周的化療間歇期，在化療間歇期患者多居家休養(yǎng)。有研究表明，患者導(dǎo)管自我護(hù)理和管理能力的缺乏，會(huì)增加PICC導(dǎo)管不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生率[15]，因此本研究將PICC置管患者的自我護(hù)理能力納入患者管理的一個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行管理和控制，一方面加強(qiáng)患者帶管生活方面的健康宣教，提高自我保護(hù)意識(shí)；另一方面加強(qiáng)患者對(duì)PICC相關(guān)專業(yè)知識(shí)的認(rèn)識(shí)以及實(shí)踐操作能力，包括如何測量臂圍、如何測量置管外露長度以及識(shí)別導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的典型癥狀等，能夠幫助患者早期識(shí)別和處理導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，盡早尋求專業(yè)的解決方案，有效降低了不良事件的發(fā)生，從而減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究也存在一定的局限性，本研究采用的是病例前后對(duì)照的研究方法，尚需進(jìn)一步開展多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以使研究結(jié)果更加具有代表性和說服力。