孫小南 陸相云 孫銳 姜迪 劉春輝 吳競雄 范欣榮

靜脈化療是前列腺癌、膀胱癌等泌尿系統(tǒng)腫瘤常見治療方式之一[1]。目前，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter, PICC)是靜脈化療的主要給藥途徑，其不僅可以減輕化療藥物對外周血管的刺激、降低化療藥物外滲的風險，還具有留置時間長、避免反復穿刺等優(yōu)點[2]，但治療中也會出現(xiàn)PICC導管堵塞、導管脫出、導管相關性血流感染等并發(fā)癥[3-4]，且在化療間歇期，由于護理服務的中斷，PICC相關并發(fā)癥的發(fā)生率更高[5-6]。此外，靜脈化療還易導致多種不良反應，包括胃腸道反應、骨髓抑制、過敏反應等，嚴重降低了患者的生活質(zhì)量。因此，提高泌尿系統(tǒng)腫瘤靜脈化療患者的護理質(zhì)量至關重要。

關鍵節(jié)點控制(critical control point, CCP)是國際上認可和接受的食品安全保證體系，是指在分析危害的基礎上確定關鍵節(jié)點，根據(jù)文獻和實踐經(jīng)驗分析提出CCP方案，并在實施過程中不斷進行監(jiān)測、分析、反饋與干預的過程[7]，也是目前廣泛應用于危害識別、評價和控制方面的方法[8-9]。CCP在國外流行病學領域得到了較多應用[10]，近年來也逐漸被應用于重癥醫(yī)學、手術室護理質(zhì)量管理等領域[11-12]，其通過改變醫(yī)護人員的臨床行為，進而改善患者預后。本研究嘗試將CCP理念應用于經(jīng)PICC化療的泌尿系統(tǒng)腫瘤患者中，并探索其應用效果。

對象與方法

一、臨床資料

回顧性收集2018年11月至2020年11月期間于北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科病房(以下簡稱泌外病房)接受經(jīng)PICC靜脈化療的泌尿系統(tǒng)腫瘤患者的相關臨床資料。納入標準：①患者被明確診斷為泌尿系統(tǒng)腫瘤，如前列腺癌、膀胱癌等；②采用經(jīng)PICC靜脈化療的方式進行治療；③年齡≥18歲。排除標準：相關臨床資料記錄不完整者。經(jīng)篩選，共納入158例泌尿系統(tǒng)腫瘤患者，其中前列腺癌患者42例，膀胱癌患者88例，輸尿管癌患者17例，其他泌尿系統(tǒng)腫瘤患者11例。158例患者在此期間共化療608次，其中，在實施CCP前共化療258次，實施CCP后共化療350次。本研究中納入患者均使用美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式PICC導管。

二、護理干預

泌外病房于2019年11月開始對泌尿系統(tǒng)腫瘤靜脈化療患者實施CCP方案。2019年11月前，使用常規(guī)護理措施對靜脈化療患者進行護理。CCP具體措施如下。

1.成立CCP小組：CCP小組由科室護士長、帶教老師、1名主任醫(yī)師、1名靜脈治療?？谱o士和4名具有豐富經(jīng)驗的臨床護士組成。小組成員對科室全體護士進行培訓和考核，考核合格后方能夠開展靜脈化療患者的護理工作。

2.確立關鍵節(jié)點和制定針對性措施：CCP小組通過文獻回顧及專家咨詢等途徑，確定了提升靜脈化療患者護理質(zhì)量的3個關鍵節(jié)點，分別為PICC的維護、減輕化療相關不良反應和預防醫(yī)院獲得性感染，并針對3個關鍵節(jié)點制定了具體改進措施。

對PICC的維護分為住院化療期間和化療間歇期兩部分?；熎陂g旨在強化護理人員操作的規(guī)范性，主要包括對導管通暢程度的管理、對導管的維護和對患者進行健康宣教。①導管通暢程度的管理：每次輸液之前用10 ml及以上的注射器抽取生理鹽水，用以沖洗和抽吸導管通路裝置，評估導管功能。每次輸液后，應用10 ml生理鹽水脈沖正壓沖洗導管通路裝置，以清除藥物，降低不相容藥物之間的接觸。②導管的維護：置管后24 h應更換無菌透明敷料，后期應至少每7天更換1次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應及時更換敷料，穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染或受損時應立即更換。無針輸液接頭應至少每7天更換1次，其內(nèi)如有血液殘留或完整性受損時，也應立即更換。③對患者進行健康宣教：包括如何保護穿刺側肢體、肢體功能鍛煉等生活類健康宣教，以及臂圍的測量、導管外露長度的測量、貼膜/敷料完整性的觀察、穿刺點及周圍皮膚的觀察要點、導管維護周期、常見PICC置管并發(fā)癥等PICC專業(yè)知識的宣教。同時，研究小組制定了護理人員PICC維護記錄表，及時將維護情況記錄在表格上，以進一步加強對操作質(zhì)量的監(jiān)督?；熼g歇期時，通過建立患者PICC居家維護微信群(簡稱“維C群”)及制定PICC自我觀察記錄表對患者實施延續(xù)護理，以預防不良事件的發(fā)生。當出現(xiàn)問題時，患者可在“維C群”內(nèi)報告導管的情況，小組護士或醫(yī)生會給予專業(yè)性的幫助和指導，同時要求患者在下一個化療期入院時向小組護士反饋自我觀察情況。

在減輕患者化療相關不良反應方面，主要采取以下措施：①不良反應的預防性控制。嚴格把控化療前抑酸、止吐、抗過敏治療藥物的使用時間，即輸注化療藥物前30 min開始用藥，以確?；熐邦A防性藥物的血藥濃度。②嚴格控制化療藥物的輸注速度。起始10 min輸注速度控制在3 ml/min，若患者未出現(xiàn)不良反應，可逐漸調(diào)快輸注速度。③持續(xù)心電血壓血氧監(jiān)測。關注患者用藥反應，尤其是在靜脈化療起始10 min內(nèi)。根據(jù)患者基礎生命體征調(diào)節(jié)監(jiān)護儀報警上下限，逐漸延長監(jiān)護儀測量頻率。同時打開監(jiān)護儀報警音量，以便出現(xiàn)異常值時護士能及時處理。④加強對患者的巡視。將護理位點前移，及早發(fā)現(xiàn)患者可能出現(xiàn)的不良反應，及時給予干預。⑤每日制定“護理計劃”。在化療期間進行持續(xù)評估，加強對出現(xiàn)問題的處理和預防，并及時與醫(yī)生反饋，共同制定解決方案。

為預防醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生，研究小組按照靜脈輸液治療標準制定了經(jīng)PICC化療相關操作的標準化流程：①化療藥物的配置由配液中心完成；②PICC操作中嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范；③制定輸液接頭消毒規(guī)范。

三、評價指標

1.導管相關并發(fā)癥：包括穿刺處局部感染、導管相關性血流感染、導管相關血栓和其他相關并發(fā)癥。①穿刺處局部感染：穿刺點出現(xiàn)紅、腫、痛等癥狀，同時伴有局部皮溫的升高[13]，感染部位如出現(xiàn)分泌物，需對分泌物進行細菌檢測。②導管相關性血流感染：帶有PICC導管或者拔除PICC導管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(體溫>38 ℃)、寒顫或低血壓等表現(xiàn)，除PICC導管外沒有其他明確的感染源；實驗室微生物學檢查顯示外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性，或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌[14]。③導管相關血栓：穿刺側肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛等癥狀，經(jīng)血管彩超檢查提示有血栓形成。④其他：包括無菌敷料不牢固、皮膚過敏等。

2.導管相關不良事件：包括導管堵塞和機械性損壞。①導管堵塞：輸液速度減慢或者無法輸注；回抽無回血或無法沖管[15]。②機械性損壞：導管斷裂、脫出與移位等，導管脫出是指PICC導管脫出體外預留長度的2 cm及以上。

3.化療相關不良反應：主要為過敏反應。診斷標準：①輕度過敏反應：僅出現(xiàn)皮膚反應，如瘙癢、皮疹、面紅；②中度過敏反應：皮膚反應進一步加重，出現(xiàn)輕度呼吸困難，收縮壓>80 mmHg；③重度過敏反應：出現(xiàn)嚴重呼吸循環(huán)癥狀，氣道痙攣，收縮壓<80 mmHg等[1]。

4.醫(yī)院獲得性感染：主要運用導管相關性血流感染指標進行評價。

四、統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以頻數(shù)(構成比)表示。使用χ2檢驗、Fisher精確概率法進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、PICC導管相關并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生情況

在實施CCP后的化療中，PICC穿刺處局部感染、導管脫出與堵塞等不良事件的發(fā)生率均明顯降低，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 實施CCP前后PICC導管相關并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率比較[次(%)]

二、靜脈化療相關不良反應情況

在實施CCP后的靜脈化療中，輕、中度過敏反應的發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。見表2 。

表2 實施CCP前后過敏反應發(fā)生率比較[次(%)]

三、醫(yī)院獲得性感染情況

在實施CCP后的靜脈化療中，無一例發(fā)生導管相關性血流感染，其發(fā)生率相較于實施前明顯降低(P<0.05)。見表3。

表3 實施CCP前后醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率比較[次(%)]

討 論

本研究通過確定泌尿系統(tǒng)腫瘤患者在PICC化療過程中的3個關鍵節(jié)點，并對其進行質(zhì)量控制，使得患者的PICC導管相關并發(fā)癥及不良事件，以及化療相關不良反應和感染率均有效降低，提高了患者的生活質(zhì)量。我們認為未來可以將CCP的理念進一步引入到臨床護理工作中來，以改善護理質(zhì)量和患者的臨床結局。

一、CCP對經(jīng)PICC化療的泌尿系統(tǒng)腫瘤患者起到積極作用

本研究選取了泌尿系統(tǒng)腫瘤患者經(jīng)PICC化療過程中的3個關鍵節(jié)點進行質(zhì)量控制，結果發(fā)現(xiàn)化療患者導管相關性血流感染、PICC導管相關不良事件及并發(fā)癥、化療相關不良反應的發(fā)生率均得到有效控制，即體現(xiàn)出本研究選取的3個關鍵節(jié)點在PICC化療患者的健康管理中的重要作用，提示臨床護士在護理該類患者時需關注上述關鍵節(jié)點。其次，本研究也進一步證實CCP理念可以運用到護理工作中來，通過挖掘護理工作中的關鍵節(jié)點，增強護理人員對關鍵節(jié)點的認識和處理能力，以提高護理質(zhì)量，保障患者安全。

二、規(guī)范護理操作能有效降低PICC相關并發(fā)癥及化療不良反應的發(fā)生

CCP的第一個節(jié)點是規(guī)范護理人員的操作。護理工作貫穿PICC管理的全過程，研究表明，定期對護理人員進行PICC維護知識的更新與培訓可以減少導管細菌的定植和感染[16]，這與本研究結果一致，對護理人員進行規(guī)范化操作的培訓，能夠有效減少導管相關性血流感染的發(fā)生。此外，藥物的使用方法和時間能夠直接影響到藥物的療效[17]。本研究對化療前輔助藥物的使用間隔時間以及化療藥物的輸注速度進行了嚴格控制，結果表明患者化療相關不良反應也得到明顯改善。臨床護士是藥物使用的最終執(zhí)行人，嚴格控制藥物輸注的速度和時間是非常有必要的。

三、重視化療間歇期患者對PICC管路的自我管理

泌尿系統(tǒng)腫瘤患者在每次化療后一般會有2～3周的化療間歇期，在化療間歇期患者多居家休養(yǎng)。有研究表明，患者導管自我護理和管理能力的缺乏，會增加PICC導管不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生率[15]，因此本研究將PICC置管患者的自我護理能力納入患者管理的一個關鍵節(jié)點進行管理和控制，一方面加強患者帶管生活方面的健康宣教，提高自我保護意識；另一方面加強患者對PICC相關專業(yè)知識的認識以及實踐操作能力，包括如何測量臂圍、如何測量置管外露長度以及識別導管相關并發(fā)癥的典型癥狀等，能夠幫助患者早期識別和處理導管相關并發(fā)癥，盡早尋求專業(yè)的解決方案，有效降低了不良事件的發(fā)生，從而減輕患者痛苦和經(jīng)濟負擔。

本研究也存在一定的局限性，本研究采用的是病例前后對照的研究方法，尚需進一步開展多中心的隨機對照試驗，以使研究結果更加具有代表性和說服力。