金光虎 任曉磊

膀胱癌是泌尿外科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一， 2020年我國(guó)新發(fā)膀胱癌病例數(shù)為85 694例[1]。根據(jù)膀胱癌的浸潤(rùn)深度，可分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer, MIBC)。在初診膀胱癌患者中，70%為NMIBC，30%為MIBC[2]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)是經(jīng)尿道切除膀胱腫瘤最常用的手術(shù)方式，已被認(rèn)為是手術(shù)治療NMIBC的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。TURBT具有損傷小、恢復(fù)快、效果好、費(fèi)用低、普及率高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床被廣泛應(yīng)用。雖然TURBT具有以上優(yōu)勢(shì)，但也存在切除膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)容易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射(obturator nerve reflex, ONR)進(jìn)而導(dǎo)致膀胱穿孔的缺陷。ONR是臨床醫(yī)生極為重視的問(wèn)題，現(xiàn)就經(jīng)尿道切除膀胱腫瘤術(shù)中應(yīng)對(duì)ONR的方法進(jìn)行總結(jié)。

一、ONR發(fā)生的原因

閉孔神經(jīng)由第2～4腰神經(jīng)前支的前纖維組成，是大腿內(nèi)收肌群的主要支配神經(jīng)。閉孔神經(jīng)本身并不支配膀胱，但其在盆腔中的走行靠近膀胱側(cè)壁，所以在采用術(shù)中產(chǎn)生電流的TURBT切除膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)，可能刺激閉孔神經(jīng)而引起大腿內(nèi)收肌群急劇收縮，即發(fā)生ONR，嚴(yán)重者可發(fā)生膀胱穿孔、大出血。有研究顯示，TURBT切除側(cè)壁膀胱腫瘤時(shí)ONR的發(fā)生率為20%～30%[4]。結(jié)合ONR產(chǎn)生的原因，TURBT術(shù)中可能發(fā)生ONR的前提是：腫瘤位于膀胱側(cè)壁，術(shù)中產(chǎn)生電流，刺激閉孔神經(jīng)。而腫瘤位于膀胱側(cè)壁是客觀存在的，所以臨床醫(yī)生主要從另外兩個(gè)方面來(lái)應(yīng)對(duì)ONR。

二、ONR的應(yīng)對(duì)方法

1.選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞剑篢URBT術(shù)中可采用的麻醉方式包括全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉等。全身麻醉聯(lián)合肌松劑可以有效預(yù)防術(shù)中ONR的發(fā)生[5]，其原理是肌松劑作用于神經(jīng)肌肉接頭的突觸后膜上的N2受體，阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的正常傳遞，從而導(dǎo)致骨骼肌松弛。根據(jù)作用機(jī)制的不同，常用的肌松劑包括去極化肌松劑和非去極化肌松劑，常用的藥物包括苯磺順阿曲庫(kù)銨和琥珀膽堿等。全身麻醉聯(lián)合肌松藥物雖然能夠預(yù)防TURBT術(shù)中ONR的發(fā)生，但效果并不確切，同時(shí)也面臨一些問(wèn)題。因大部分膀胱腫瘤患者年齡較大，部分還是伴發(fā)心腦血管等疾病的高?；颊?，此類患者心肺儲(chǔ)備功能已經(jīng)衰退，全身麻醉存在一定風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后容易發(fā)生肺部感染、肺不張及呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷等并發(fā)癥[6-8]，而肌松藥物的殘留更增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。需要指出的是，在臨床工作中，麻醉醫(yī)師往往不會(huì)因預(yù)防ONR的發(fā)生而實(shí)施全身麻醉，而是綜合考慮患者具體情況選擇麻醉方式。椎管內(nèi)麻醉因不影響患者自主呼吸，同時(shí)保留了氣道的保護(hù)性反射，不僅能夠有效避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，還能夠降低反流誤吸發(fā)生的幾率[11]，但椎管內(nèi)麻醉不能有效阻滯受刺激部位的遠(yuǎn)端閉孔神經(jīng)，不能有效阻斷興奮傳導(dǎo)，所以單純實(shí)施該類麻醉并不能有效預(yù)防TURBT術(shù)中ONR的發(fā)生[12]。臨床上，常常采用椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯(obturator nerve block, ONB)的方法來(lái)預(yù)防ONR的發(fā)生。ONB實(shí)施常用的路徑包括經(jīng)恥骨上、經(jīng)腹股溝血管旁及經(jīng)膀胱鏡[13-15]，其中經(jīng)恥骨上和經(jīng)腹股溝血管旁路徑是通過(guò)穿刺到達(dá)閉孔神經(jīng)周圍注射麻醉藥物進(jìn)行ONB，而經(jīng)膀胱鏡是通過(guò)內(nèi)鏡在膀胱腫瘤基底部位注射麻醉藥物從而到達(dá)阻滯閉孔神經(jīng)的目的。目前，以上3種阻滯閉孔神經(jīng)的方式中，經(jīng)恥骨上路徑和經(jīng)腹股溝血管旁路徑在臨床上應(yīng)用較廣泛。武立新等[13]報(bào)道了經(jīng)恥骨上路徑ONB的實(shí)施方法：先置入電切鏡，觀察腫瘤數(shù)量、大小、位置，如存在側(cè)壁腫瘤，先將膀胱充盈約400 ml，在恥骨上緣2.0 cm處用18G針穿刺進(jìn)入膀胱，直視下在側(cè)壁腫瘤基底邊緣1.0 cm處，上、下、左、右4個(gè)方向分別刺入約2.0 cm深，后抽無(wú)血后，注射1%利多卡因5 ml，而后在同側(cè)輸尿管開(kāi)口外上方2.0 cm處穿刺注射1%利多卡因10 ml。經(jīng)腹股溝血管旁路徑ONB多在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，其實(shí)施方法：患者取平臥位，患側(cè)下肢外展，超聲深度調(diào)至4.0 cm，引導(dǎo)穿刺針進(jìn)針，深度達(dá)閉孔神經(jīng)位置后注射麻醉藥物。為提高經(jīng)腹股溝血管旁路徑ONB的成功率，神經(jīng)刺激儀定位技術(shù)在臨床被廣泛應(yīng)用，但其成功率低于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行ONB，而兩種定位技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用效果更佳[16]。目前，一些新的方法如“三針?lè)ā?、“雞尾酒”方案等非經(jīng)腹股溝血管旁路徑的ONB方案被應(yīng)用于臨床[17-18]，但相對(duì)于超聲引導(dǎo)下的ONB，其臨床效果還需大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證，而超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹股溝血管旁路徑ONB已經(jīng)成為阻滯閉孔神經(jīng)的主要手段。

2.采用特殊的手術(shù)方法：TURBT的實(shí)施可通過(guò)單極電切系統(tǒng)或等離子雙極電切系統(tǒng)實(shí)施，兩者工作原理不同。單極電切系統(tǒng)工作時(shí)，電流經(jīng)過(guò)負(fù)極板，通過(guò)患者身體與工作電極形成回路，在電切環(huán)處會(huì)產(chǎn)生高溫，利用熱能切除腫瘤。與單極電切系統(tǒng)不同的是，等離子雙極電切系統(tǒng)工作時(shí)，電極和回路均在工作手件內(nèi)，電流通過(guò)工作電極和回路電極產(chǎn)生電磁場(chǎng)，使電解質(zhì)產(chǎn)生的等離子體加速?gòu)亩a(chǎn)生能量，達(dá)到切除腫瘤的目的。臨床工作中，無(wú)論何種電切系統(tǒng)，在操作過(guò)程中均可能發(fā)生ONR。為降低電切實(shí)施過(guò)程中ONR的發(fā)生率，臨床工作者探索出一些方法，主要包括翻轉(zhuǎn)電極側(cè)切法，這種方法先將突出于膀胱側(cè)壁的腫瘤部分切除，然后翻轉(zhuǎn)環(huán)形電極180°，用電極側(cè)邊角接觸膀胱壁，目的是保證在電切時(shí)，電流可垂直通過(guò)膀胱壁，電極在膀胱壁上的垂直投影為一個(gè)點(diǎn)，以降低ONR的發(fā)生率[19]。等離子電切環(huán)預(yù)激發(fā)法是在電切環(huán)遠(yuǎn)離側(cè)壁腫瘤時(shí)就激發(fā)開(kāi)關(guān)，使電切環(huán)激發(fā)，而當(dāng)電切環(huán)移動(dòng)至腫瘤位置時(shí)，等離子體已經(jīng)穩(wěn)定，此時(shí)進(jìn)行切割，可降低ONR的發(fā)生率。有研究比較了電切環(huán)預(yù)激發(fā)法和翻轉(zhuǎn)電極側(cè)切法后，發(fā)現(xiàn)前者更能夠有效避免ONR的發(fā)生[20]。電凝電流疲勞刺激法是先以電凝在腫瘤周邊刺激膀胱壁，當(dāng)ONR消失后改為電切刺激，當(dāng)反射消失后順行切除腫瘤，其機(jī)制可能與反復(fù)電流刺激使神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿等遞質(zhì)短時(shí)間消耗有關(guān)[21]。含切法是將電切環(huán)跨過(guò)腫瘤，使腫瘤位于電切環(huán)和鏡鞘之間，將電切環(huán)收回至鏡鞘內(nèi)進(jìn)行切除，從而降低ONR的發(fā)生率。有研究采用電凝聯(lián)合含切法切除側(cè)壁膀胱腫瘤，與常規(guī)的TURBT比較，可以有效減少嚴(yán)重ONR導(dǎo)致的膀胱破裂發(fā)生率[22]。

3.使用醫(yī)用激光：目前，常用于切除膀胱腫瘤的醫(yī)用激光有鈥激光、綠激光、2 μm激光、980 nm激光、1 470 nm激光等。鈥激光、綠激光及2 μm激光為固體激光，其中鈥激光為脈沖式激光，綠激光及2 μm激光為連續(xù)型激光。980 nm激光及1 470 nm激光為半導(dǎo)體激光。不同的激光因波長(zhǎng)及作用模式不同，產(chǎn)生的效果也不同，但均可以用于切除膀胱腫瘤。根據(jù)不同醫(yī)用激光的作用特點(diǎn)，切除膀胱腫瘤的方法包括切除術(shù)、汽化術(shù)及汽化切除術(shù)[23]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，應(yīng)用醫(yī)用激光剜除或整塊切除的手術(shù)方法也逐漸應(yīng)用于臨床[24]。需要指出的是，因醫(yī)用激光尤其是綠激光具有較強(qiáng)的汽化功能，切除較小的膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)應(yīng)避免采用汽化或汽化切除的方法，以避免腫瘤被汽化而不能獲得完整的手術(shù)標(biāo)本，這時(shí)采用膀胱腫瘤剜除的方法具有一定的優(yōu)勢(shì)。醫(yī)用激光切除膀胱腫瘤的優(yōu)勢(shì)是術(shù)中出血少、損傷小、患者恢復(fù)快等，更重要的是，術(shù)中不產(chǎn)生電流而不會(huì)發(fā)生ONR，大大降低了膀胱穿孔的發(fā)生率。同時(shí)，因激光操控性好，安全性高，一些臨床醫(yī)生剜除膀胱腫瘤時(shí)深度可達(dá)到漿膜層，從而降低了腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率[25]。盡管醫(yī)用激光在切除膀胱腫瘤方面具有上述優(yōu)勢(shì)，但仍不能完全替代TURBT而成為NMIBC手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

三、總結(jié)

ONR是術(shù)者在實(shí)施TURBT術(shù)中面臨的一個(gè)棘手問(wèn)題，應(yīng)對(duì)不當(dāng)可發(fā)生膀胱穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。醫(yī)用激光在術(shù)中的應(yīng)用可完全避免ONR的發(fā)生，但目前仍未普及應(yīng)用。合理的麻醉方式，尤其是超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹股溝血管旁實(shí)施ONB可以有效阻滯閉孔神經(jīng)，等離子電切環(huán)預(yù)激發(fā)法等特殊的手術(shù)方法也可以降低術(shù)中ONR的發(fā)生率，適宜的麻醉方式和手術(shù)方法的聯(lián)合實(shí)施理論上可以取得更好的臨床效果。