樓云龍 陳丹丹 陳南輝

前列腺癌(prostate cancer, PCa)是歐美國家男性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，近年來，我國男性PCa的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年上升并年輕化的趨勢[1-2]。前列腺特異性膜抗原(prostate-specific membrane antigen, PSMA)是跨細(xì)胞膜表面的一種Ⅱ型糖蛋白，在PCa細(xì)胞膜的表達(dá)顯著高于非病變前列腺組織并隨著PCa的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)而升高，是PCa診療的重要靶點。68Ga標(biāo)記的靶向PSMA分子探針PET/CT(68Ga-PSMA PET/CT)在PCa的診斷中顯示出良好的診斷效能，并得到迅速推廣應(yīng)用。而18F-PSMA-1007相較于68Ga-PSMA-11，其與PCa細(xì)胞的親和力更高，且體內(nèi)分布好、成像質(zhì)量佳，該顯像劑基本不經(jīng)過腎臟排泄，因此能夠更清晰的顯示前列腺病變及其周圍組織結(jié)構(gòu)[3]。本研究通過對103例臨床疑為PCa的患者使用18F-PSMA-1007 PET/CT顯像來研究其在PCa診斷中的價值，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

收集2020年11月至2022年3月在梅州市人民醫(yī)院就診且臨床高度懷疑為PCa的患者共103例，年齡48～89歲，平均年齡70.4歲(中位年齡70.5歲)；PSA值為4～1 000 ng/ml，平均96.3 ng/ml，中位值為18 ng/ml。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行前列腺穿刺活檢或術(shù)前行18F-PSMA-1007 PET/CT顯像；②PET/CT檢查前未行任何臨床治療；③PET/CT檢查前1周內(nèi)血清總PSA升高；④檢查后在2周內(nèi)經(jīng)病理證實出現(xiàn)前列腺病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：非初診、未經(jīng)病理證實及PET/CT顯像前經(jīng)過治療的可疑PCa患者。本研究通過倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。前列腺穿刺活檢采用超聲引導(dǎo)下18 G全自動活檢針行前列腺系統(tǒng)12針穿刺。

二、18F-PSMA-1007 PET/CT顯像參數(shù)

將制備好的18F-PSMA-1007(廣州原子高科同位素藥業(yè)有限公司提供，放化純度95%)于檢查前2 h經(jīng)受檢者肘靜脈注射，劑量4 MBq/kg，藥物注射完成后囑患者休息、飲水及排尿，2 h后行18F-PSMA PET/CT檢查，掃描范圍從頭頂至大腿上段。CT掃描參數(shù)設(shè)置：電壓140 kV，電流110 mA，球管單圈旋轉(zhuǎn)時間為0.5 s，掃描厚度3 mm。PET掃描3 min/床位，基于CT圖像對PET圖像進(jìn)行衰減校正。

三、研究方法

由2位經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師進(jìn)行盲法分析。采用三維勾畫法在PET/CT融合圖像上勾畫前列腺病灶感興趣區(qū)，系統(tǒng)自動計算出前列腺病灶及參考器官的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)和平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值，測量方法參照Eiber等[4]提出的PROMISE標(biāo)準(zhǔn)中的方法來進(jìn)行，即在軸位圖像上以前列腺攝取最高處為中心放置直徑1 cm的圓形感興趣區(qū)測量前列腺病灶；將直徑2 cm的圓形感興趣區(qū)置于主動脈弓中心測量血池；將直徑3 cm的圓形感興趣區(qū)放置在正常脾臟中心測量脾臟；將直徑1.5 cm的圓形感興趣區(qū)放置在右側(cè)腮腺中心測量腮腺。并按照分子成像前列腺特異性膜抗原(molecular imaging prostate-specific membrane antigen, miPSMA)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病變診斷，miPSMA評分：低于血池為0分，高于血池低于脾臟為1分，高于脾臟低于腮腺為2分，高于腮腺為3分。miPSMA評分≤1分診斷為良性前列腺病變，miPSMA評分≥2分診斷為PCa。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者一般情況

本研究中所有患者均經(jīng)病理證實出現(xiàn)前列腺病變，其中10例為術(shù)后病理證實，另93例為穿刺活檢病理證實。病理結(jié)果：57例前列腺腺泡癌，其余46例為良性病變，包括前列腺炎性膿腫1例，前列腺增生伴炎癥3例、39例前列腺增生改變及3例為良性前列腺組織。

二、PET/CT顯像表現(xiàn)

103例可疑為PCa患者前列腺處均見到攝取增高，表現(xiàn)為局灶性、斑片狀和團(tuán)塊狀，病灶攝取SUVmax值為3～159，平均值為23.8，中位數(shù)為10.0。按照miPSMA評分標(biāo)準(zhǔn)：3分者32例，2分者13例，1分者58例；診斷為PCa的患者有45例，診斷為良性病變的患者有58例。與病理對照：miPSMA 3分者有1例病理診斷為前列腺增生，2分者有4例診斷為前列腺增生，1分者有17例診斷為前列腺腺泡癌(圖1)。最終以前列腺穿刺活檢或術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，通過18F-PSMA-1007 PET/CT的miPSMA評分診斷PCa的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確性，結(jié)果分別為70.2%(40/57)、89.1%(41/46)、88.9%(40/45)、70.7%(41/58)和78.6%(81/103)(表1)。

A：PET/CT融合圖像；B：PET圖像；C：CT圖像；D：MIP圖像圖1 前列腺腺泡癌患者18F-PSMA-1007 PET/CT表現(xiàn)(患者，男，72歲)

表1 miPSMA評分標(biāo)準(zhǔn)對PCa的診斷效能(例)

三、良惡性前列腺病變SUVmax的差異比較

103例納入患者中，最終病理診斷為PCa者57例，良性病變者46例，惡性組SUVmax為36.75±33.40，良性病變組SUVmax為7.85±2.85，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.846，P<0.001)，PCa患者的SUVmax值要明顯高于良性病變組。通過繪制ROC曲線，得出鑒別良惡性前列腺疾病的最佳SUVmax閾值為12.5[靈敏度73.7%，特異度95.7%，曲線下面積(area under curve, AUC)為0.849，P<0.001，95%CI：0.771～0.926]。

討 論

PCa是男性常見的惡性腫瘤之一，如何早期診斷PCa仍是臨床診療中的重要問題。PSA診斷是PCa最重要的血清標(biāo)志物，且對于前列腺良惡性病變的鑒別診斷有一定的價值，但是兩者也存在較大的PSA值重疊區(qū)域，存在一定的假陽性；PSMA在PCa細(xì)胞膜上高表達(dá)，與正常前列腺組織相比，PCa的PSMA表達(dá)上升約100～1 000倍，PSMA PET/CT對于PCa診斷的靈敏度及特異度均較高，但在臨床上，前列腺增生也會攝取PSMA，因此有時很難將PCa與前列腺增生鑒別開來，因而需要一種更加準(zhǔn)確的診斷方式，本文通過miPSMA評分法進(jìn)行分析，探索其對PCa的診斷效能。

目前，已經(jīng)有多位研究者對PSMA診斷PCa的效能進(jìn)行了相關(guān)研究，李曾等[5]研究發(fā)現(xiàn)18F-PSMA-1007 PET/CT顯像示前列腺病灶均呈局灶性放射性攝取，其診斷靈敏度、陽性預(yù)測值和準(zhǔn)確率均為100%。Kesch等[6]研究證實18F-PSMA-1007 PET/CT有望實現(xiàn)準(zhǔn)確局部分期，其陽性預(yù)測值雖與mpMRI相同，但準(zhǔn)確率更高。鄒世娟等[7]研究發(fā)現(xiàn)68Ga-PSMA-11 PET/CT顯像對中高危PCa的原發(fā)灶檢出率為100%(24/24)。蔣翠萍等[8]研究顯示68Ga-PSMA-11 PET/CT顯像的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為95.0%、69.2%、84.9%、82.6%、90.0%。另有研究表明，68Ga-PSMA-11 PET/CT顯像對PCa患者的診斷靈敏度為86%，特異度為86%，針對PCa病灶的診斷靈敏度及特異度分別為80%和97%[9]。目前在PSMA PET顯像的研究中，均采用視覺分析和利用勾畫感興趣區(qū)計算SUVmax等進(jìn)行的半定量分析來鑒別診斷PCa，但PSMA PET的標(biāo)記物種類繁多，目前主要以68Ga和18F為主，因而會導(dǎo)致各研究結(jié)果存在一定的差異，用來參考的價值就相對不穩(wěn)定，所以需要一種更為大眾認(rèn)可的方式來進(jìn)行鑒別診斷。PROMISE標(biāo)準(zhǔn)中提出的miPSMA評分解決了這一難題[4]。劉亞超等[10]對38例可疑PCa的患者行68Ga-PSMA-11 PET/CT顯像，應(yīng)用miPSMA評分診斷PCa的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為90.6%(29/32)、66.7%(4/6)、86.8%(33/38)、93.6%(29/31)和57.1%(4/7)。而本研究應(yīng)用miPSMA評分診斷PCa的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別為70.2%(40/57)、89.1%(41/46)、88.9%(40/45)、70.7%(41/58)和78.6%(81/103)，靈敏度較其低，但特異度較其高，主要原因與研究納入的人群差異、納入標(biāo)準(zhǔn)等不同有關(guān)；本研究應(yīng)用的顯像劑為18F-PSMA-1007，顯像劑的不同，也會導(dǎo)致結(jié)果存在差異。

Fendler等[11]采用半定量指標(biāo)分析，將SUVmax=6.5作為區(qū)分良、惡性前列腺病變的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示68Ga-PSMA-11診斷PCa的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為67.0%、92.0%、72.0%、97.0%和42.0%,認(rèn)為該值可對PCa病灶和非腫瘤病灶進(jìn)行有效鑒別。秦露平等[12]研究表明，鑒別前列腺良惡性病變SUVmax最佳閾值為5.5，其靈敏度及特異度分別為94.7%和81.8%，AUC為0.902。蔣翠萍等[8]研究表明，PCa常呈局灶性放射性攝取，前列腺增生常呈彌漫性攝取或輕度攝取，以SUVmax=7.945為閾值鑒別兩者的靈敏度及特異度分別為85.0%及84.6%。本研究中的前列腺良惡性病變均可以表現(xiàn)為局灶性或廣泛性放射性攝取，因而單從病灶攝取形態(tài)來看，無法鑒別。王卓楠等[13]的初步研究顯示18F-PSMA-1007 PET/CT半定量參數(shù)SUVmax對前列腺病變良惡性鑒別具有較高價值，以SUVmax=8.85作為截斷值時，可獲得較為理想的診斷效能靈敏度和特異度分別為69.77%和91.43%。Lopci等[14]研究表明，以SUVmax>4.8鑒別前列腺良惡性病變的靈敏度和特異度分別為82.4%和72.2%。本研究得出鑒別良惡性前列腺疾病的最佳SUVmax閾值為12.5(靈敏度73.7%，特異度95.7，AUC為0.849，P<0.001，95%CI：0.771～0.926),與前面幾位研究者得出的SUVmax截斷值差距較大，可能與患者納入標(biāo)準(zhǔn)及研究方法不完全一致導(dǎo)致結(jié)果差異較大有關(guān)；另外，本研究所用顯像劑為18F-PSMA，兩者理化性質(zhì)和體內(nèi)代謝途徑有較大差別，所得截斷值也有所不同；最后各研究中的SUV值測量方法不同等。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)18F-PSMA-1007 PET/CT對PCa的診斷特異度及陽性預(yù)測值較高，但靈敏度及陰性預(yù)測值較差；以SUVmax 12.5作為診斷閾值時對于良惡性病變的鑒別具有一定的價值。