錢洲楠 唐愛國 周留正 馬克鈞

外科手術(shù)目前仍然是治療腎細(xì)胞癌的主要手段，腎部分切除術(shù)已廣泛用于T1期腎腫瘤的治療[1-2]。隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和術(shù)者能力的提高，較多經(jīng)篩選的T2期腎腫瘤亦可采用腎部分切除術(shù)治療[3-5]。腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)(laparoscopic nephron sparing surgery, LNSS)及機(jī)器人輔助腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)(robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy, RALPN)已廣泛用于局限性腎細(xì)胞癌的治療[6]。RALPN雖然是一種趨勢，但由于其設(shè)備和手術(shù)費(fèi)用昂貴，且對(duì)術(shù)者操作技能要求高等原因，目前RALPN仍無法大規(guī)模應(yīng)用于各級(jí)醫(yī)院，因此，LNSS依然是目前治療早期局限性腎癌的主流術(shù)式。

腎門腫瘤由于其鄰近腎蒂血管及集合系統(tǒng)的特殊解剖位置[7]，術(shù)中損傷血管及集合系統(tǒng)等各種風(fēng)險(xiǎn)很大程度提升[8]，而中轉(zhuǎn)腎切除或傳統(tǒng)開放手術(shù)的可能性也顯著提高，而且術(shù)后創(chuàng)面出血、血尿、漏尿等一系列并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯升高[9]。本研究回顧性分析了2019年8月至2021年8月本院同一術(shù)者完成的11例應(yīng)用腹腔鏡腎腫瘤精準(zhǔn)剜除術(shù)切除腎門腫瘤的病例資料，并對(duì)該方法的安全性及可行性進(jìn)行了探討?，F(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

本組患者共11例，男6例，女5例；患者年齡65～78歲，平均68.8歲；體重指數(shù)19.6～25.1 kg/m2，平均22.83 kg/m2；腫瘤位于左側(cè)6例，右側(cè)5例；腫瘤直徑1.8～4.1 cm，平均3.04 cm；腫瘤位于腎門背側(cè)的4例患者采取經(jīng)腹膜后途徑，腫瘤位于腎門上方的3例患者采取經(jīng)腹膜后途徑，腫瘤位于腎門腹側(cè)的2例患者采取經(jīng)腹途徑，腫瘤位于腎門下方的2例患者采取經(jīng)腹途徑；臨床分期為T1a～T1b期，R.E.N.A.L.評(píng)分平均8.5分(8～9分)，術(shù)前患腎GFR平均43.7 ml/min(40.2～46.9 ml/min)。術(shù)前完善CT檢查及雙腎動(dòng)脈血管增強(qiáng)造影，從而大致判斷腎門腫瘤與腎門部血管和集合系統(tǒng)的關(guān)系。見圖1。

二、手術(shù)步驟

患者采取全身麻醉，術(shù)前根據(jù)影像學(xué)進(jìn)行腫瘤位置的評(píng)估，如腫瘤位于腎門背側(cè)或者腎門上方則采用經(jīng)腹膜后途徑，如腫瘤位于腎門腹側(cè)或者腎門下方，則使用經(jīng)腹途徑；打開腎周筋膜，探及輸尿管，

A：CT檢查提示腎門區(qū)腫瘤；B：CTA檢查圖1 術(shù)前影像學(xué)評(píng)估

沿輸尿管向上分離至腎門處，縱行切開腎周脂肪囊，充分游離腎臟，使腎臟可以在腹腔內(nèi)任意擺動(dòng)和反轉(zhuǎn)；徹底解剖腫瘤附近腎門結(jié)構(gòu)，游離出腎盂、腎動(dòng)脈及腎靜脈，盡可能去除腎門部脂肪，清楚暴露腫瘤附近腎門結(jié)構(gòu)，仔細(xì)分離分支血管，如術(shù)前CTA發(fā)現(xiàn)腫瘤有供血血管或術(shù)中分離血管分支時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤有單獨(dú)供血血管，則自行分離后，將供應(yīng)血管結(jié)扎離斷；用哈巴狗鉗臨時(shí)阻斷腎動(dòng)脈，在腫瘤腎門對(duì)側(cè)緣沿腫瘤邊緣剪開腎包膜，緊貼腫瘤假包膜表面將瘤體逐步剝離腎臟，剝離至腫瘤腎門側(cè)時(shí)，需反其道而行之，將腫瘤提起，并非繼續(xù)將腫瘤剝離腎臟，而是將腎門分支血管及集合系統(tǒng)沿假包膜外側(cè)剝離腫瘤表面，盡可能保護(hù)周圍組織，此過程始終沿腫瘤假包膜表面操作，即將腫瘤假包膜和腎臟組織撕開，不傷及腫瘤假包膜也不傷及腎臟組織，將腫瘤精準(zhǔn)剝離腎臟；完整剪切腫瘤后用倒刺線雙層縫合腎臟創(chuàng)面，縫及腎門側(cè)時(shí)盡可能少帶及腎門血管及集合系統(tǒng)，外層縫合可由腎門側(cè)進(jìn)針，避開血管及集合系統(tǒng)，由腎門對(duì)側(cè)面出針后每針以鎖扣固定加固，力求精準(zhǔn)牢固縫合；松開血管阻斷鉗，恢復(fù)腎臟血供，觀察創(chuàng)面有無明顯出血，用止血紗填塞創(chuàng)面，縫合脂肪囊將腎臟再行懸吊固定，留置引流管，關(guān)閉切口。見圖2。

三、觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪

記錄手術(shù)時(shí)間(皮膚切開至切口縫合時(shí)間)、熱缺血時(shí)間(阻斷腎動(dòng)脈供血時(shí)間)、術(shù)中出血量(吸引器吸出的血量)、手術(shù)并發(fā)癥以及有無中轉(zhuǎn)腎切除或開放手術(shù)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)復(fù)查CT和患腎GFR。

結(jié) 果

11例患者手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)腎切除或開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均153.5 min(120～180 min)，熱缺血時(shí)間平均27.8 min(25～35 min)，手術(shù)過程中平均出血量為81.5 ml(50～150 ml)，術(shù)后無一例患者出現(xiàn)血尿、漏尿、腎周血腫等并發(fā)癥。術(shù)后病理證實(shí)10例為透明細(xì)胞癌，1例為血管平滑肌脂肪瘤，且11例均切緣陰性。術(shù)后隨訪6個(gè)月，行CT及患腎GFR檢查，患腎GFR平均28.2 ml/min(22.4～34.1 ml/min)，11例患者均無腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

A：充分游離腎臟；B：精細(xì)解剖腎門腫瘤；C：阻斷腎動(dòng)脈；D：精準(zhǔn)剝除腫瘤；E：精準(zhǔn)牢固縫合創(chuàng)面；F：再次縫合脂肪囊，固定腎臟圖2 術(shù)中主要步驟圖解

討 論

腎門腫瘤屬于復(fù)雜性腎腫瘤，由于其位置緊鄰腎門，腫瘤腎門側(cè)緊靠腎蒂大血管和集合系統(tǒng)，切除腫瘤時(shí)非常容易損傷腎血管引起術(shù)中大量出血進(jìn)而中轉(zhuǎn)腎切除或開放手術(shù)，更有甚者可出現(xiàn)大出血危及生命，而且術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加，同樣損傷集合系統(tǒng)后可引起術(shù)后漏尿進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)[8,10]。同時(shí)，術(shù)者如因畏懼損傷腎蒂組織而術(shù)中破壞腫瘤完整性可導(dǎo)致腫瘤切緣陽性，影響患者預(yù)后。因此，腎門腫瘤的精準(zhǔn)剜除及創(chuàng)面牢固縫合至關(guān)重要，腎門腫瘤LNSS是泌尿外科手術(shù)者的一大技術(shù)挑戰(zhàn)。

LNSS可更大程度地保護(hù)患者腎功能，目前為絕大多數(shù)術(shù)者所推崇[11-14]。機(jī)器人技術(shù)雖然已成為趨勢，但是由于其設(shè)備和手術(shù)費(fèi)用昂貴、對(duì)術(shù)者操作技能要求較高等原因，RALPN仍未在各級(jí)醫(yī)院大規(guī)模開展，而腹腔鏡技術(shù)已成熟，且各級(jí)醫(yī)院目前多常規(guī)開展。本研究回顧性分析了11例腎門腫瘤手術(shù)，以普通腹腔鏡技術(shù)精準(zhǔn)剜除腎門部腫瘤，為患者保留患腎功能，治療過程總結(jié)如下。

一、術(shù)前評(píng)估，精細(xì)準(zhǔn)備

影像學(xué)檢查首選CT平掃及增強(qiáng)，可顯示腫瘤位置、大小、侵入深度以及與鄰近組織的大致關(guān)系，CTA則可清晰顯示腫瘤與腎門血管的關(guān)系[15]，如設(shè)備條件許可可行IQQA系統(tǒng)三維重建，從而做到術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估腫瘤情況，為精準(zhǔn)剜除腫瘤做好準(zhǔn)備。術(shù)前完善患腎GFR檢查，了解患腎功能及正常腎臟功能，以備中轉(zhuǎn)腎切除可能。

二、充分暴露，精準(zhǔn)剜除

術(shù)中充分游離患腎，使腎臟可以各個(gè)方位充分調(diào)整，充分暴露腫瘤腎門側(cè)，盡可能清理腎門部脂肪，清晰顯露腫瘤旁腎血管及集合系統(tǒng)。剜除腫瘤時(shí)，由腫瘤腎門對(duì)側(cè)面切入，探及腫瘤包膜，沿腫瘤包膜將腫瘤剝離腎臟，分離至腎門側(cè)將腎門組織反向剝離腫瘤，盡可能不予剪切，保護(hù)腎門組織，將腫瘤完整剝離腎臟。沿腫瘤假包膜剜除剝離可以最大程度減少損傷正常腎臟組織，同時(shí)可以快速完整的將腫瘤切除，真正做到精準(zhǔn)切除。

三、牢固縫合，二次固定

采用雙層縫合，內(nèi)層用4-0倒刺線縫合，使創(chuàng)面縮小，減少創(chuàng)面張力，外層用3-0倒刺線縫合，由腎門側(cè)進(jìn)針，要求縫及腎包膜且盡可能避開腎門血管和集合系統(tǒng)，對(duì)側(cè)面可多縫些腎臟組織，每次由對(duì)側(cè)面出針后用鎖扣加固。創(chuàng)面縫合后用止血紗填塞，后將脂肪囊重新縫合包裹腎臟，以減少腎臟活動(dòng)度，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

常規(guī)腹腔鏡下腎部分切除術(shù)在阻斷腎動(dòng)脈后沿腫瘤邊緣5 mm處進(jìn)行切割，以切除腫瘤為目的，可切除一定正常腎臟組織，而腎門腫瘤因其解剖位置的特殊性，腫瘤周圍正常組織有腎門大血管及集合系統(tǒng)，損傷后易造成嚴(yán)重并發(fā)癥及后遺癥。精準(zhǔn)剜除術(shù)是沿腫瘤邊緣入刀，緊貼腫瘤假包膜分離，做到既完整切除腫瘤，又基本不損傷周圍正常組織，從而達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。但并非所有腎門腫瘤均適合行精準(zhǔn)剜除術(shù)，如腫瘤較大，剜除后創(chuàng)面對(duì)合困難，或術(shù)中無法探及假包膜，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯腎門結(jié)構(gòu)則不建議行精準(zhǔn)剜除術(shù)。

本組11例患者手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間及熱缺血時(shí)間無明顯增加，術(shù)后腎功能得到一定保護(hù)。但本研究也有一定局限性，由于患者數(shù)量較少，且有幾例病例為近期手術(shù)患者，隨訪時(shí)間較短，尚需繼續(xù)對(duì)這些患者進(jìn)行長期隨訪。綜上所述，對(duì)于腹腔鏡技術(shù)嫻熟的術(shù)者，采用腹腔鏡腎腫瘤精準(zhǔn)剜除術(shù)治療腎門腫瘤是一種安全可行的方案。