熊學(xué)梅,韓寧（湖北省老河口市第一醫(yī)院,湖北 襄陽 441800）

原發(fā)性肝癌簡稱肝癌，是一種在肝臟上產(chǎn)生的惡性腫瘤，肝癌發(fā)生后肝細(xì)胞的生長代謝失去控制，癌細(xì)胞會取代正常細(xì)胞，使得身體無法正常運(yùn)行，而且病情容易擴(kuò)散，極難治愈，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全[1]。目前常用的手術(shù)方法是手術(shù)切除，但是疾病及手術(shù)造成的疼痛、折磨會給患者帶來巨大的心理壓力，使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮等情緒，影響術(shù)后恢復(fù)[2]。常規(guī)心理護(hù)理措施單一，雖然能夠緩解患者的負(fù)性情緒，但是無法很好的針對癌癥患者，提高其心理水平，解決患者煩惱[3]。時機(jī)性敘事護(hù)理主要是護(hù)理人員通過講故事的形式，幫助患者表達(dá)、訴說自己內(nèi)心感情和痛苦，可幫助患者擺脫痛苦，從而改善患者心理狀況，使患者更能堅(jiān)強(qiáng)地面對疾病[4]。本研究通過對64例患者進(jìn)行分析，旨在探討時機(jī)性敘事護(hù)理的應(yīng)用效果，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取老河口市第一醫(yī)院收治的64例原發(fā)性肝癌患者為觀察對象，選取時間2021年1月-2022年1月，采用隨機(jī)摸球法將其分成觀察組（32例）與對照組（32例），觀察組男性、女性分別為17例、15例，年齡范圍26-64歲，平均為（43.31±9.69）歲，腫瘤分期：Ⅲ期20例，Ⅳ期12例；對照組男性、女性分別為18例、14例，年齡范圍26-65歲，平均為（43.84±9.93）歲，腫瘤分期：Ⅲ期21例，Ⅳ期11例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤分期等上述基線資料上比較無明顯差異（P＞0.05），可以進(jìn)行比較。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②首次患病；③預(yù)計生存期在3個月以上；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病患者；③腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④精神異常者。

1.3 方法 兩組均進(jìn)行肝癌切除術(shù)，實(shí)施常規(guī)護(hù)理，加強(qiáng)環(huán)境護(hù)理，對患者進(jìn)行口頭健康宣教，告知患者肝癌的相關(guān)知識。對照組采用常規(guī)心理護(hù)理，耐心與患者溝通、交流，對患者出現(xiàn)的焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒進(jìn)行針對性的干預(yù)。觀察組采用時機(jī)性敘事護(hù)理，具體如下：（1）成立小組：成立時機(jī)性敘事護(hù)理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，其他成員由心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、肝膽胰外科醫(yī)師和若干護(hù)理人員組成，建立患者專屬檔案，由護(hù)理人員統(tǒng)一整理、進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其他人員協(xié)助專科護(hù)士做好輔助工作；心理醫(yī)師為患者制定專業(yè)性的心理計劃；營養(yǎng)師保證患者飲食結(jié)構(gòu)合理；肝膽胰外科醫(yī)師作為專業(yè)指導(dǎo)病情人員，及時分析患者情況和給予相應(yīng)解決方法。（2）確定時機(jī)性敘事護(hù)理關(guān)鍵詞：護(hù)理人員查詢文獻(xiàn)，圍繞關(guān)鍵詞（原發(fā)性肝癌、希望水平、自我感受負(fù)擔(dān)、心理韌性、敘事護(hù)理等）查詢相關(guān)文獻(xiàn)后確定心理階段護(hù)理方案，開會總結(jié)遇到的問題，提出解決辦法，加強(qiáng)對小組成員的培訓(xùn)，使其掌握原發(fā)性肝癌相關(guān)知識并查閱大量資料。（3）制定時機(jī)性敘事護(hù)理計劃：查閱大量國內(nèi)外文獻(xiàn)，確定原發(fā)性肝癌敘事護(hù)理的時機(jī)，圍術(shù)期、緩解期、情緒波動期、生命體征平穩(wěn)期、放化療期等，根據(jù)患者的心理程度評估結(jié)果，為患者制定針對性心理護(hù)理干預(yù)計劃，每周至少開展兩次，每次30min，定期評估患者心理狀態(tài)，對出現(xiàn)的問題及時解決。（4）開展時機(jī)性敘事護(hù)理：①敘事引導(dǎo)、外化問題：護(hù)理人員提前擬定對話，以講述故事為突破，引導(dǎo)患者找到自己的影子，讓患者積極說出自己的想法、訴說情感，將負(fù)性情緒與發(fā)生的事件形象化，比如將原發(fā)性肝癌疼痛命名為“驚雷事件”。②解構(gòu)：圍繞敘事問題找出事件中積極、消極元素，對可能造成患者消極情緒的事件反復(fù)加工，找出深層次的原因，如：發(fā)生驚雷事件后，目前哪些人給了你幫助？③改寫：梳理敘事事件，對積極事件進(jìn)行強(qiáng)化，結(jié)合音樂及視頻等對患者進(jìn)行正向反饋，沖洗構(gòu)建整個敘事事件，使患者認(rèn)識到完整的事件。④深化：護(hù)理人員將收集的資料進(jìn)行整合深化，運(yùn)用各種敘事技巧引導(dǎo)患者進(jìn)行自我表達(dá)、反思，不斷修正自己的行為及認(rèn)知，以深化敘事護(hù)理效果。兩組均干預(yù)4周。

1.4 觀察指標(biāo) ①心理韌性：干預(yù)前、干預(yù)4周后采用心理韌性量表（CD-RISC）評估，總分為100分，分值與心理韌性成正比。②希望水平：干預(yù)前、干預(yù)4周后采用Herth希望量表（HHI）評估，共12個條目，總分48分，分值與希望水平成正比。③自我感受負(fù)擔(dān)：干預(yù)前、干預(yù)4周后采用自我感受負(fù)擔(dān)量表（SPBS）評估，共10個條目，總分50分，分值與自我感受負(fù)擔(dān)成正比。1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料以[n(%)]描述，行χ2檢驗(yàn)，計量資料（心理韌性、自我感受負(fù)擔(dān)、希望水平）以（±s）描述，行t檢驗(yàn)，錄入SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心理韌性比較 在CD-RISC評分上，兩組干預(yù)前比較差異不大（P＞0.05），干預(yù)后較干預(yù)前有著更高的評分（P＜0.05），與對照組比較，觀察組的評分更高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心理韌性比較(±s,分)

表1 兩組心理韌性比較(±s,分)

組別 例數(shù) 心理韌性 t P干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 32 45.71±3.23 79.24±3.79 38.090 0.000對照組 32 46.16±3.49 61.74±3.92 16.792 0.000 t 0.535 18.156 P 0.594 0.000

2.2 兩組希望水平、自我感受負(fù)擔(dān)比較 在HHI、SPBS評分上，兩組干預(yù)前比較差異不大（P＞0.05），干預(yù)后HHI評分明顯提高（P＜0.05），SPBS評分明顯降低（P＜0.05），與對照組比較，觀察組SPBS評分明顯更低（P＜0.05），HHI評分明顯更高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組自我感受負(fù)擔(dān)、希望水平比較(±s,分)

表2 兩組自我感受負(fù)擔(dān)、希望水平比較(±s,分)

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) Herth希望 自我感受負(fù)擔(dān)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 32 19.52±2.78 41.25±4.12a 25.43±3.65 11.61±5.61a對照組 32 20.41±2.92 28.79±4.03a 25.75±3.95 20.46±6.42a t 1.249 12.230 0.337 5.872 P 0.217 0.000 0.738 0.000

3 討論

原發(fā)性肝癌是臨床上比較常見的惡性腫瘤，半數(shù)患者以肝區(qū)疼痛為首發(fā)癥狀，并伴有全身乏力、消瘦、腹脹等癥狀，在醫(yī)院行CT檢查時可以發(fā)現(xiàn)肝部會出現(xiàn)肥大的現(xiàn)象，嚴(yán)重威脅著患者生命健康及生活質(zhì)量，目前在臨床上治療肝癌多以外科手術(shù)為主，有研究表明，患者確診為肝癌后心理健康水平直線下降，更容易抑郁、焦慮，因此有效、專業(yè)的護(hù)理尤為重要[5-6]。

常規(guī)心理護(hù)理在操作流程上較為簡單，對患者沒有心理方面的專業(yè)輔導(dǎo)，不注重患者的心理感受，容易導(dǎo)致患者意志低沉，不積極治療，從而耽誤病情，效果不佳。時機(jī)性敘事護(hù)理比常規(guī)心理護(hù)理更專業(yè)，使患者通過敘事的方式將過往的生活故事摒棄，重新建立具有正向作用的積極護(hù)理故事，而且該方法是情緒宣泄的出口，患者能夠通過將創(chuàng)傷事件說出來，擺脫身體、心理方面的困擾，從而滿足患者的身心需求[7]。引導(dǎo)敘事是整個敘事過程的起點(diǎn)，患者通過將內(nèi)心的負(fù)性情緒表達(dá)出來，從而調(diào)節(jié)心態(tài)。時機(jī)性敘事護(hù)理的時機(jī)比較重要，要根據(jù)患者的具體情況選擇干預(yù)時機(jī)，從而體會患者內(nèi)心的波動，挖掘深層次的積極事件。護(hù)理人員明確患者心理處在哪個階段，出現(xiàn)了哪些心理問題，讓患者愿意去訴說，通過提前擬定對話，提高原發(fā)性肝癌患者希望水平和自信心，使患者掃清陰霾，從而更好地去面對生活[8]。

本研究結(jié)果中，觀察組CD-RISC評分較對照組明顯更高。究其原因，時機(jī)性敘事護(hù)理通過敘事形式更好地開導(dǎo)患者，通過視頻、文字、語言反復(fù)刺激患者，使患者直視自己內(nèi)心，積極面對自身不良情緒，從而使心理韌性改善[9-10]。本研究中，觀察組SPBS評分較對照組明顯更低。究其原因，時機(jī)性敘事護(hù)理可以疏導(dǎo)患者的不良情緒，讓患者積極面對疾病，改善患者和家屬之間的關(guān)系，解除誤會，從而使患者自我感受負(fù)擔(dān)降低。此外，觀察組HHI評分較對照組明顯更高。究其原因，時機(jī)性敘事護(hù)理讓患者在聽故事中找到共鳴，以生活、日常的例子讓患者產(chǎn)生希望，從故事中找到自身的影子，且護(hù)理人員積極配合患者，調(diào)節(jié)患者情緒，從而使得患者更加樂觀、堅(jiān)強(qiáng)地對抗疾病，進(jìn)而使希望水平得到提高[11-12]。

綜上所述，時機(jī)性敘事護(hù)理可提高原發(fā)性肝癌患者的心理韌性和希望水平，降低患者自我感受負(fù)擔(dān)，值得推廣。