黃茜,陳常鳳,史亦麗（.北京市順義區(qū)空港醫(yī)院,北京 038;2.北京協(xié)和醫(yī)院,北京 00730）

細(xì)菌耐藥是全球的公共衛(wèi)生問題，抗菌藥物臨床合理使用也一直是合理用藥的監(jiān)管難點(diǎn)。2012年國家開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，經(jīng)過十年的專項(xiàng)整治我國抗菌藥物合理使用的管理

工作逐年穩(wěn)步提升，促進(jìn)了醫(yī)院藥師在抗菌藥物合理用藥管理中發(fā)揮作用[1]。臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員，在新型藥學(xué)服務(wù)模式下積極參與臨床藥物治療管理，對(duì)促進(jìn)抗菌藥物合理使用，減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)均有重要作用[2]。本研究針對(duì)我院外科抗菌藥物使用療程長、品種更換頻繁、聯(lián)用較多的情況，制定干預(yù)方案，由臨床藥師通過查房、病例分析、會(huì)診、疑難病例討論等工作，結(jié)合患者具體感染情況，協(xié)助醫(yī)師設(shè)計(jì)給藥方案，探討干預(yù)前后外科抗菌藥物的使用情況，為進(jìn)一步規(guī)范外科抗菌藥物合理使用提供了參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院外科2020年10月-12月（干預(yù)前，152例）和2021年10月-12月（干預(yù)后，162例）使用抗菌藥物的患者。采用Excel表格統(tǒng)計(jì)收集到的抗菌藥物使用情況，其中包括性別、年齡、診斷、抗菌藥物名稱、用法用量、用藥時(shí)長、聯(lián)用情況、使用金額及微生物送檢率等內(nèi)容，對(duì)其臨床使用進(jìn)行合理評(píng)價(jià)。

1.2 干預(yù)內(nèi)容 臨床藥師的干預(yù)措施如下：①對(duì)外科各項(xiàng)合理用藥指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，每月將情況反饋至科主任，及時(shí)交流溝通。②參與外科查房、會(huì)診、疑難病例討論，對(duì)其抗菌藥物醫(yī)囑進(jìn)行審核、干預(yù)。對(duì)不合理醫(yī)囑聯(lián)系住院藥房拒絕發(fā)藥，并與醫(yī)師溝通拒發(fā)原因，達(dá)成共識(shí)。③對(duì)于不合理現(xiàn)象，由臨床藥師匯總后開展科內(nèi)抗菌藥物專項(xiàng)培訓(xùn)。

1.3 方法 根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)和合理用藥系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)外科抗菌藥物使用各項(xiàng)指標(biāo)，利用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，并計(jì)算各抗菌藥物的用藥頻度（DDDs）、藥物利用指數(shù)（DUI）。DDDs=該藥年銷售量（g）/限定日劑量（defined daily dose，DDD）。DDDs越大，說明該藥臨床選擇傾向性越高。DUI=該藥DDDs/實(shí)際使用天數(shù)。DUI≤1表示給藥劑量合理，反之代表給藥劑量偏大。

2 結(jié)果

2.1 涉及使用抗菌藥物的患者與疾病情況 干預(yù)前，男96例（63.16%），女56例（36.84%），平均年齡54.75歲，平均住院天數(shù)13.80d，外科出院患者181例，使用抗菌藥物152例（83.98%）；干預(yù)后，男120例（74.07%），女42例（25.93%），平均年齡52.9歲，平均住院天數(shù)15.37d，外科出院患者199例，使用抗菌藥物162例（81.41%）。干預(yù)前后住院患者使用抗菌藥物例數(shù)居前3的疾病為骨折、開放性損傷、輸尿管結(jié)石。詳見表1。

表1 干預(yù)前后使用抗菌藥物住院患者疾病構(gòu)成比較

2.2 抗菌藥物使用情況 干預(yù)前抗菌藥物使用強(qiáng)度為49.74，干預(yù)后為43.07；干預(yù)前不合理為39例，干預(yù)后為21例；干預(yù)前聯(lián)合用藥為15例，干預(yù)后為20例。干預(yù)后，抗菌藥物使用強(qiáng)度、不合理使用例數(shù)均較干預(yù)前大幅減少，聯(lián)合用藥未見降低。

干預(yù)前后DDDs排名第一的藥物均為注射用拉氧頭孢鈉。干預(yù)前注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射劑DUI明顯大于1.00，日劑量偏大；注射用拉氧頭孢鈉、奧硝唑氯化鈉注射劑明顯小于1.00，日劑量偏小，干預(yù)后DUI值均有改善，接近1.00，詳見表2。2.3 不合理、藥物聯(lián)用情況及微生物樣本送檢率 干預(yù)前后，使用限制使用級(jí)抗菌藥物例數(shù)分別為72例和76例，微生物送檢率分別為61.49%和61.57%；使用特殊使用級(jí)抗菌藥物例數(shù)分別為12例和10例，微生物送檢率分別為81.48%和90.91%，結(jié)果詳見表3。

表2 干預(yù)前后抗菌藥物使用情況比較

表3 干預(yù)前后微生物樣本送檢率比較

3 討論

我院外科住院患者年齡多在50歲以上，住院天數(shù)超過13天，男性多于女性，使用抗菌藥物排名前3的疾病為骨折、開放性損傷、輸尿管結(jié)石?；颊呔哂心挲g較大，住院時(shí)間長，且伴有手術(shù)、留置尿管、開放性傷口等高危風(fēng)險(xiǎn)存在[3]。其發(fā)生感染需使用抗菌藥物的情況，除了傷口部位的侵入性感染，還包括入院后的醫(yī)院感染，多發(fā)在呼吸道、手術(shù)切口、泌尿道等部位，其中呼吸道感染考慮與患者長期臥床，痰液不宜排出有關(guān)，還有手術(shù)切口造成的感染，以及術(shù)后留置尿管造成的感染等[4]。

我院臨床藥師在參與外科醫(yī)囑審核、查房、會(huì)診過程中，通過持續(xù)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)如下問題。

用法用量不合理：左氧氟沙星選擇每天2次給藥，判定為不合理用藥。左氧氟沙星屬濃度依賴性抗菌藥物，每日給藥一次即可，只有在治療幽門螺旋桿菌感染時(shí)考慮每日給藥兩次。在抗菌藥物使用過程中未關(guān)注特殊人員，未根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量給藥。如：患者，女，89歲，38kg，肌酐清除率為18.48ml/min，頭孢唑肟2g q12h，判斷不合理問題為單次劑量過大，根據(jù)患者腎功能情況，建議調(diào)整為頭孢唑肟1g q12h。

藥物聯(lián)用不合理：感染治療考慮覆蓋厭氧菌時(shí)，選用拉氧頭孢與奧硝唑?yàn)椴缓侠砺?lián)用，拉氧頭孢本身具有較強(qiáng)的抗厭氧菌作用，單獨(dú)給藥即可。在有藥敏結(jié)果的情況下，臨床仍然選擇碳青霉烯類與萬古霉素聯(lián)用全面覆蓋陰性菌與陽性菌，也被判定為不合理聯(lián)用，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行針對(duì)選藥，避免耐藥的產(chǎn)生。

手術(shù)預(yù)防選藥不合理：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，開放骨折內(nèi)固定術(shù)建議選擇一、二代頭孢±甲硝唑[5]；泌尿外科手術(shù)建議選用一、二代頭孢或氟喹諾酮類[6]。我院外科手術(shù)抗菌藥物選藥多為頭孢唑肟或拉氧頭孢，抗菌藥物選藥級(jí)別過高，判斷為手術(shù)預(yù)防選藥不合理。此外，I類切口預(yù)防給藥中，術(shù)前0.5-1h給藥，萬古霉素或喹諾酮類術(shù)前1-2小時(shí)給藥，抗菌藥物使用療程不超過24h，污染手術(shù)必要時(shí)延長48小時(shí)[7]，我院術(shù)前給藥時(shí)機(jī)存在不適宜，整個(gè)抗菌藥物使用療程也大多長于48h，預(yù)防給藥至72h才停藥。

針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，我院臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)的一員，通過查房、會(huì)診、疑難病例討論等，就用藥過程中的不合理問題及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行溝通，使問題得到及時(shí)糾正。同時(shí)也要求醫(yī)師在選用抗菌藥物時(shí)，根據(jù)患者的具體感染情況臨床經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，在此過程中要考慮感染嚴(yán)重程度、既往用藥情況、細(xì)菌耐藥及患者的特殊生理狀態(tài)，如：肝、腎損傷等，如有藥敏結(jié)果應(yīng)參照藥敏結(jié)果進(jìn)行選藥[8]。

為避免抗菌藥物使用不當(dāng)而造成的細(xì)菌耐藥，并對(duì)患者個(gè)體化用藥，病原微生物標(biāo)本的及時(shí)取樣送檢成為了醫(yī)師藥師合理選藥的有效手段，微生物送檢率的提升也是需要關(guān)注的科室重要監(jiān)管指標(biāo)之一[9]。我院外科限制使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢率由61.49%變?yōu)?1.57%；特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢率由81.48%變?yōu)?0.91%，較干預(yù)前（81.48%）有所提高。

本研究的不足之處在于由于送檢微生物檢出樣本較少，并未對(duì)外科細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在此方面有待進(jìn)一步完善。

4 結(jié)論

抗菌藥物在臨床合理使用的過程中能有效地治愈感染性疾病，但其不合理使用不僅會(huì)影響患者的治療效果，還會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重的話會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，所以抗菌藥物的合理使用尤為重要，也是各醫(yī)院及臨床科室監(jiān)管的重要內(nèi)容[10]。臨床藥師在參與臨床藥物治療的過程中，要用自己的藥學(xué)知識(shí)，結(jié)合病例的具體感染情況，與醫(yī)師溝通并提出合理化的用藥建議，才能做到真正規(guī)范臨床抗菌藥物的合理使用，為有效遏制細(xì)菌耐藥，減少患者醫(yī)療費(fèi)用，保障其用藥安全，貢獻(xiàn)自己的一份力量。通過臨床藥學(xué)干預(yù)，我院外科抗菌藥物使用較前有明顯改善，也為醫(yī)院抗菌藥物的合理使用提供經(jīng)驗(yàn)參考。