朱紅鷹（云南省楚雄市人民醫(yī)院,云南 楚雄 675000）

膿毒性休克在臨床中又被稱為“感染性休克”，是由于膿毒癥引發(fā)的休克，是臨床常見極危重癥之一，多見于急性膿性腸梗阻膽道炎、腎盂腎炎、急性胰腺炎，具有起病急驟、病情發(fā)展迅速、死亡率高、治愈難度大等特點[1-2]。臨床常規(guī)治療以抗感染、機械通氣、液體復蘇、糾正水電解質失衡等為主，并不能有效抑制炎癥因子釋放，對患者病情改善效果不理想[3]。CBP（連續(xù)性血液凈化）是一種外源性清除技術，可減少血液循環(huán)中的溶質、水分，清除血液中炎癥介質，糾正水電解質紊亂，維持內環(huán)境穩(wěn)定性[4]?；诖?，為探究膿毒性休克治療中CBP的效果，本文選取本院2019年1月-2021年1月住院治療的98例膿毒性休克患者研究，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年1月-2021年1月住院治療的98例膿毒性休克患者，已得到醫(yī)院倫理委員會審批，根據(jù)治療方法的不同分組，試驗組（49例）：25例男性、24例女性；年齡范圍23-76歲，平均（49.52±6.34）歲；病程2-11h，平均（6.52±3.74）h；基礎疾?。?2例泌尿系統(tǒng)感染、16例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、8例腹腔感染、13例肺炎；體重43-96kg，平均（69.82±8.44）kg。參照組（49例）：27例男性、22例女性；年齡范圍25-74歲，平均（49.65±6.29）歲；病程3-10h，平均（6.55±3.68）h；基礎疾?。?4例泌尿系統(tǒng)感染、15例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、6例腹腔感染、14例肺炎；體重45-95kg，平均（69.76±8.38）kg。兩組（性別、基礎疾病、病程、體重等）相比，差異不顯著（P＞0.05），可以比較。

納入標準：①均滿足《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》[5]中對“膿毒性休克”診斷標準。②年齡在18-80周歲，不限性別。③病歷資料無缺失。④意識清醒、對答切題。⑤家屬均知情，已同意并自愿參與此研究。

排除標準：①處于哺乳、妊娠期女性。②合并惡性腫瘤者。③入組前1周接受過抗感染治療者。④中途退出此研究者。⑤合并艾滋病、肺結核、梅毒者。⑥合并心力衰竭、腦卒中者。⑦合并帕金森、狂躁癥、癡呆者。⑧過敏體質者。⑨合并凝血功能障礙者。⑩存在酒精依賴、藥物濫用者。

1.2 方法 參照組采用臨床常規(guī)方案治療。所有患者均予以同步間歇指令性通氣模式，吸入氧濃度為50%-60%，根據(jù)呼吸頻率、自主呼吸潮氣量調節(jié)呼吸參數(shù)，PaCO2（動脈血二氧化碳分壓）維持在35-45mmHg。針對性地處理各種原發(fā)病，保證營養(yǎng)供給。根據(jù)藥敏試驗結果合理選用抗生素，進行抗感染治療，所有患者在發(fā)病6h內接受液體復蘇治療，及時糾正水電解質平衡，維持各個器官功能。

試驗組在參照組基礎上采用CBP治療。CBP治療：股靜脈或頸內靜脈插管，留置導管，采用型號為DX-10的血液凈化機治療，選擇連續(xù)性靜脈血液濾過模式，選擇合適的聚砜膜、管路，而后進行體外循環(huán)管路血漿預沖，以稀釋法將置換液輸注，置換液為2g葡萄糖酸鈣、10mL氯化鉀、50mL 5%葡萄糖溶液、500mL注射用水、3000mL等滲鹽水混合液，同步輸注，輸注速率是4000mL/h，稀釋注入量占置換液的80%，30-100mL/min的血泵轉速，24h更換濾器1次，連續(xù)治療72h。CBP開始后予以低分子肝素鈉注射液5000IU，從血管通道動脈端推注，每隔1h追加1250IU。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察指標包括：①臨床療效評價細則：休克等癥狀消失，實驗室、影像學指標復常為顯效。休克等癥狀減輕，實驗室、影像學指標接近正常為有效。未達以上標準為無效?？傆行?（顯效+有效）/49×100.00%[6]。②血清炎癥指標、BNP：抽取患者3mL空腹靜脈血，以3200r/min離心速率、10cm離心半徑離心處理10min，分離血清并置于-80℃環(huán)境保存待檢，以ELISA法檢測CRP（C反應蛋白）、PCT（降鈣素原）、BNP（腦力鈉肽），以全自動生化分析儀檢測WBC（白細胞計數(shù)），試劑均由廈門海菲生物技術股份有限公司提供，一切操作謹遵相關說明書完成，所有的血液樣品必須在采集后的2h內完成檢測。③LVEF：采用彩色多普勒超聲診斷儀測量LVEF（左心室射血分數(shù)）。④SOFA（序貫器官衰竭評估）評分：包括腎臟、肝臟、神經(jīng)、心血管、血液、呼吸六部分，總分為24分，器官衰竭程度越嚴重，分值越高[7]。Cronbach's α系數(shù)為0.816，信效度良好。⑤APACHE II（為急性生理與慢性健康評分）評分：包括慢性健康、年齡、急性生理三部分，總分為71分，身體健康程度越差，分值越高[8]。Cronbach'sα系數(shù)為0.827，信效度良好。⑥并發(fā)癥總發(fā)生率：統(tǒng)計代謝性酸中毒、應激性潰瘍、急性呼吸窘迫綜合征總發(fā)生率。⑦28d存活率：統(tǒng)計研究對象28d死亡率，死亡率=死亡例數(shù)/每組對應總例數(shù)（49）×100.00%。⑧ICU住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 以SPSS26.0軟件檢驗，正態(tài)分布計量資料（血清炎癥指標、LVEF、血清BNP、SOFA評分、APACHE II評分、ICU住院時間）組內對比采用配對樣本t檢驗，組間對比采用獨立樣本t檢驗，以(±s)表示，計數(shù)資料（臨床療效、并發(fā)癥總發(fā)生率、28d存活率）采用χ2檢驗，以[n(%)]表示，P＜0.05表示具統(tǒng)計學意義。檢驗水準a=0.05。

2 結果

2.1 臨床療效對比 試驗組臨床總有效率（95.92%）高于參照組（73.47%），P＜0.05，見表1。

表1 兩組臨床療效對比[n(%)]

2.2 血清炎癥指標對比 治療前試驗組血清CRP、PCT、WBC與參照組比較，P＞0.05；治療后試驗組血清CRP、PCT、WBC均低于參照組，P＜0.05。兩組組內相比，治療后血清CRP、PCT、WBC均比治療前低，P＜0.05，見表2。

表2 兩組血清炎癥指標對比(±s)

表2 兩組血清炎癥指標對比(±s)

組別（n=49）CRP（mg/L） t P PCT（ng/mL） t P WBC（×109/L） t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后參照組 60.52±9.64 46.82±5.16 8.771 0.000 39.82±5.44 34.25±3.16 6.198 0.000 22.64±4.52 16.82±3.52 7.111 0.000試驗組 60.61±9.55 30.16±2.05 21.822 0.000 39.91±5.39 26.82±1.34 16.498 0.000 22.69±4.49 9.52±1.27 19.757 0.000 t 0.046 21.004 - - 0.082 15.153 - - 0.055 13.655 - -P 0.963 0.000 - - 0.935 0.000 - - 0.956 0.000 - -

2.3 LVEF、血清BNP對比 治療前試驗組LVEF、血清BNP與參照組比較，P＞0.05；治療后試驗組LVEF高于參照組，血清BNP低于參照組，P＜0.05。兩組組內相比，治療后LVEF均比治療前高，血清BNP均比治療前低，P＜0.05，見表3。

表3 兩組LVEF、血清BNP對比(±s)

表3 兩組LVEF、血清BNP對比(±s)

組別（n=49）LVEF（%） t P 血清BNP（ng/L） t P治療前 治療后 治療前 治療后參照組 41.52±3.66 46.85±5.04 5.990 0.000 638.26±64.26 516.26±35.85 11.606 0.000試驗組 41.59±3.55 53.92±6.88 11.148 0.000 640.11±65.13 325.26±15.11 32.964 0.000 t 0.096 5.803 - - 0.142 34.366 - -P 0.924 0.000 - - 0.888 0.000 - -

2.4 SOFA評分、APACHE II評分對比 治療前試驗組SOFA評分、APACHE II評分與參照組比較，P＞0.05；治療后試驗組SOFA評分、APACHE II評分均低于參照組，P＜0.05。兩組組內相比，治療后SOFA評分、APACHE II評分均比治療前低，P＜0.05，見表4。

表4 兩組SOFA評分、APACHE II評分對比(±s)

表4 兩組SOFA評分、APACHE II評分對比(±s)

組別（n=49）SOFA評分（分） t P APACHE II評分（分） t P治療前 治療后 治療前 治療后參照組 15.62±3.11 8.95±1.84 12.921 0.000 25.62±5.11 15.95±3.82 10.610 0.000試驗組 15.59±3.19 5.06±0.34 22.976 0.000 25.71±5.21 10.05±1.37 20.349 0.000 t 0.047 14.553 - - 0.086 10.177 - -P 0.963 0.000 - - 0.931 0.000 - -

2.5 并發(fā)癥總發(fā)生率對比 試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率（2.04%）低于參照組（16.33%），P＜0.05，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率對比[n(%)]

2.6 28d存活率對比 試驗組28d存活率（100.00%）高于參照組（89.80%），P＜0.05，見表6。

表6 兩組28d存活率對比[n(%)]

2.7 ICU住院時間對比 試驗組ICU住院時間為（8.06±1.54）d、參照組ICU住院時間為（11.62±3.74）d，試驗組比參照組短，P＜0.05（t=6.161、P=0.000）。

3 討論

膿毒癥休克是膿毒癥患者極為嚴重的階段和表現(xiàn)，死亡風險較高，是導致ICU極危重癥患者死亡的重要原因之一[9]。據(jù)流行病學調查顯示：膿毒癥休克患者的死亡率高達50%[10]。膿毒癥休克患者以血壓降低、血管麻痹為突出特征，同時伴有心肌細胞能量代謝障礙，心肌細胞受到不同程度的損傷，伴有心律失常、心力衰竭、低血壓等，左心室射血分數(shù)、心肌收縮力均降低，出現(xiàn)可逆性的心室擴張，對血管活性藥物的敏感性減弱、液體復蘇的反應性降低，對臨床治療提出了更高的要求[11-12]。BNP主要存在于右心房中，正常人群心房以及心室合成、分泌少量的BNP，一旦心功能受損，則大量的BNP會釋放到血液中，導致血清BNP濃度增高。膿毒癥休克患者機體LVEF普遍較低，血清BNP濃度較高。增高LVEF，抑制血清BNP高表達在膿毒癥休克治療中具有積極意義。

有研究表明：膿毒癥休克的發(fā)生、發(fā)展是一個漸進性的級聯(lián)炎癥反應[13]。當機體受到感染時，在感染早期，就會釋放大量的炎癥因子，例如CRP、PCT、WBC等，加重心肌細胞受損程度[14]。CRP是由肝臟合成，為組織壞死、感染、創(chuàng)傷等急性時相反應的特異性指標，與炎癥反應呈正相關性。PCT主要由甲狀腺C細胞合成、分泌，正常人群機體血清PCT含量較低，當機體出現(xiàn)創(chuàng)傷、感染時，內分泌細胞、淋巴細胞會釋放大量的PCT，導致血液中PCT水平增高[15-16]。WBC具有吞噬功能，被認為是人體防御系統(tǒng)的重要防線，WBC的升高表明機體存在組織損傷、炎癥、感染等。故如何抑制炎癥因子釋放、減輕炎癥反應在改善膿毒癥休克患者治療中具有重要意義。本研究顯示：試驗組臨床總有效率（95.92%）高于參照組（73.47%），試驗組治療后血清CRP、PCT、WBC、血清BNP、SOFA評分、APACHE II評分均低于參照組，試驗組治療后LVEF高于參照組，試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率（2.04%）低于參照組（16.33%），試驗組28d存活率（100.00%）高于參照組（89.80%），試驗組ICU住院時間短于參照組，P＜0.05。表明CBP應用于膿毒癥休克治療中效果顯著。原因分析如下：①臨床常規(guī)治療以抗感染、抗炎、糾正電解質紊亂等為主，治療效果不穩(wěn)定，且治療期間患者容易出現(xiàn)代謝性酸中毒等并發(fā)癥，患者死亡率較高，ICU住院時間較長，所承擔的治療成本、心理負擔均較重，現(xiàn)已不能滿足臨床需求。②CBP可以及時清除組織以及血液中的炎癥介質，避免機體組織、器官等受到損傷，即便是在炎癥反應晚期，接受CBP治療，仍舊可以對血管內皮細胞起到一定的保護作用，提高機體內環(huán)境的穩(wěn)定性，促進免疫功能恢復。③CBP還可以及時糾正膿毒癥休克患者高代謝、腸壁水腫、酸中毒狀態(tài)，增強肺氧合能力，改善臟器血流灌注，為后期藥物以及手術治療奠定良好的基礎。④CBP可以按需提供機體所需的藥物，調節(jié)水、鹽、電解質代謝，提高血流動力學穩(wěn)定性，改善氧代謝。⑤CBP包括吸附、對流、彌散三種清除溶質方式，可以通過對流的方式及時清除機體CRP、PCT等中分子物質，通過彌散的方式將尿素氮等小分子物質清除。因此CBP在維持有效循環(huán)血量的同時，可減輕機體炎癥反應，保護重大臟器功能，維持免疫平衡，提高治療成功率，降低死亡率。在孔霖[17]等人的研究中，對照組（臨床常規(guī)治療）治療后APACHE II評分為（15.46±6.33）分，觀察組（在常規(guī)治療基礎上予以CBP治療）治療后APACHE II評分為（11.65±5.22）分，P＜0.05，與本研究結果接近，證實了CBP在膿毒癥休克治療中效果確切。

本研究存在一定不足，例如樣本容量較小、病例地域分布局限、研究及隨訪時限較短，對結果的一般性、普遍性、有效性有所影響，故仍舊需臨床進一步擴大樣本容量、增加不同地域膿毒癥休克病例、延長研究及隨訪時限，為評估CBP在膿毒癥休克治療中的臨床療效提供更多參考依據(jù)。

綜上所述，膿毒癥休克患者采用CBP治療，可有效改善患者病情以及心功能，減輕炎癥反應，抑制血清BNP高表達，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存率，縮短ICU治療時間，臨床療效確切。