周明,鄒文,范少勇,侯慧銘,李駿宇,龔禮（南昌市洪都中醫(yī)院,江西 南昌 330006）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）屬于一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，患者多以關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙表現(xiàn)為主。基于膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及其生物力學(xué)特征，與膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室比較，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷較大，故臨床上多以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎為主。目前臨床上治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方法包括關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、OWHTO，其中關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)有利于修整損傷的軟骨及半月板，但單純采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療效果有限[1]。OWHTO可通過(guò)矯正下肢力線，重新分布膝關(guān)節(jié)內(nèi)異常應(yīng)力，促使內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)面壓力降低，緩解內(nèi)側(cè)膝疼痛癥狀[2]。近年來(lái)計(jì)算機(jī)技術(shù)及3D打印機(jī)不斷發(fā)展，3D打印技術(shù)已在臨床骨科中不斷應(yīng)用，術(shù)前采用3D打印PSI，術(shù)中依據(jù)PSI輔助精確截骨，避免術(shù)中反復(fù)透視和多次截骨[3]。鑒于此，本研究將觀察關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合3D打印PSI輔助OWHTO治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年4月-2021年3月于南昌市洪都中醫(yī)院治療的21例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象。研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者中男性8例，女性13例；年齡44-78歲，平均年齡（53.19±4.55）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.4-28.6kg/m2，平均BMI（23.69±1.25）kg/m2；Ko-shino分級(jí)：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)各有4例、6例、8例、3例；左膝、右膝各有9例、12例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者簽署知情同意書；②符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[4]；③經(jīng)膝關(guān)節(jié)X線片檢查確診為內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎，外側(cè)間室完好，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度≥100°，屈曲攣縮≤10°；④Koshino分級(jí)：Ⅰ級(jí)-Ⅳ級(jí)；⑤術(shù)前經(jīng)保守治療無(wú)效。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法耐受關(guān)節(jié)鏡清理及OWHTO治療；②精神行為異常，依從性較差；③患側(cè)關(guān)節(jié)韌帶損傷；④合并骨質(zhì)疏松；⑤合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

1.3 方法 21例患者均采用關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合3D打印PSI輔助OWHTO治療，采用腰-硬聯(lián)合麻醉，①關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)：使用美國(guó)施樂(lè)輝關(guān)節(jié)鏡，患者取仰臥位，分別取0.5cm切口于膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)膝眼，穿刺進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔，連接關(guān)節(jié)鏡攝像系統(tǒng)和進(jìn)水管、吸引管，外側(cè)穿刺器拔出，置入關(guān)節(jié)鏡，常規(guī)行關(guān)節(jié)檢查，對(duì)增生水腫滑膜進(jìn)行刨削切除處理，摘除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，將破裂或磨損半月板邊緣切除，修整退變及剝脫的軟骨面，完成關(guān)節(jié)內(nèi)纖維粘連束帶的松解，緊縮松弛交叉韌帶，采用生理鹽水沖洗至液體清澈無(wú)渣；②于術(shù)者對(duì)側(cè)放置C形臂，暴露髖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)，設(shè)計(jì)脛骨近端內(nèi)側(cè)縱行切口，自關(guān)節(jié)線水平至鵝足止點(diǎn)（長(zhǎng)約6-8cm），逐層切開(kāi)，顯露鵝足止點(diǎn)，在其近側(cè)向后向遠(yuǎn)端牽開(kāi)鵝足，將內(nèi)側(cè)副韌帶淺層遠(yuǎn)端纖維切斷或剝離，暴露脛骨后緣，將3D打印PSI緊密貼附于脛骨表面，截骨部位及截骨量根據(jù)模板確定后截骨，注意保護(hù)脛骨后側(cè)軟組織，隨后對(duì)截骨遠(yuǎn)端進(jìn)行外

翻、旋轉(zhuǎn)操作，證實(shí)下肢力線良好后采用克氏針臨時(shí)固定，放置脛骨高位截骨鎖定骨板（愛(ài)湃斯，臺(tái)灣）并螺釘固定，放置引流管后關(guān)閉。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較患者術(shù)前及術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月時(shí)的WBL及FTA、PTS，WBL是股骨頭中心點(diǎn)、距骨中心點(diǎn)的連線與脛骨平臺(tái)的交點(diǎn)至脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣的距離占脛骨平臺(tái)寬度的百分比；患者于下肢站立位全長(zhǎng)正位X線片上測(cè)量FTA、PTS。②膝關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前及術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月采用HSS評(píng)分、IKDC評(píng)分評(píng)估，HSS評(píng)分從關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、功能、肌力、活動(dòng)度、疼痛方面評(píng)估，滿分100分；IKDC評(píng)分從主觀評(píng)價(jià)（膝關(guān)節(jié)有關(guān)的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)及膝關(guān)節(jié)特異性表現(xiàn)）及韌帶檢查方面評(píng)估，滿分100分，膝關(guān)節(jié)功能與HSS評(píng)分、IKDC評(píng)分間呈正相關(guān)。③膝關(guān)節(jié)疼痛：分別于術(shù)前及術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，評(píng)分范圍0-10分，評(píng)分最低分0分表示無(wú)痛，評(píng)分最高分10分表示難以忍受的劇痛。④分別于術(shù)前及術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月測(cè)定膝關(guān)節(jié)伸-屈活動(dòng)度（ROM）。⑤術(shù)后隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況及截骨端愈合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用“x

±s”表示，不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 WBL及FTA、PTS 術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月時(shí)，患者的WBL高于術(shù)前，F(xiàn)TA低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前與術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月時(shí)患者的PTS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后的WBL及FTA、PTS比較(±s)

表1 患者術(shù)前、術(shù)后的WBL及FTA、PTS比較(±s)

注：與患者術(shù)前比較，aP＜0.05。

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2.2 HSS評(píng)分、IKDC評(píng)分、VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)伸-屈ROM 術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月時(shí)，患者的HSS評(píng)分、IKDC評(píng)分及膝關(guān)節(jié)伸-屈ROM高于術(shù)前，VAS評(píng)分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)前、術(shù)后的HSS評(píng)分、IKDC評(píng)分、VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)伸-屈ROM比較(±s)

表2 患者術(shù)前、術(shù)后的HSS評(píng)分、IKDC評(píng)分、VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)伸-屈ROM比較(±s)

注：與患者術(shù)前比較，aP＜0.05。

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2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪12個(gè)月，僅有2例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成；21例患者均獲得骨性愈合，未出現(xiàn)截骨端不愈合。

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎極易導(dǎo)致患側(cè)關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙甚至畸形，對(duì)患者身心健康影響較大，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低[5]。針對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎患者，采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果良好，但也存在“過(guò)度治療”問(wèn)題。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)創(chuàng)傷小，于關(guān)節(jié)鏡下將游離體及各種壞死組織、各種炎性介質(zhì)、炎性蛋白質(zhì)及關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜清除，有利于增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織平衡及關(guān)節(jié)疼痛，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變[6]。OWHTO治療過(guò)程中能夠保留關(guān)節(jié)，通過(guò)調(diào)整下肢力線來(lái)改善關(guān)節(jié)功能、緩解癥狀，進(jìn)而延緩KOA的發(fā)展[7-8]。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)能夠改善膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，而采用OWHTO治療能夠?yàn)閮?nèi)側(cè)間室提供有利的修復(fù)環(huán)境，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛癥狀[9]。

但OWHTO術(shù)中精準(zhǔn)截骨、恢復(fù)良好下肢力線是影響療效的主要因素，對(duì)于OWHTO術(shù)中如何精確截骨、恢復(fù)良好下肢力線仍是臨床研究的重點(diǎn)。既往為了獲得滿意的術(shù)后下肢力線，主要根據(jù)OWHTO術(shù)前X線片初步測(cè)量、術(shù)中多次透視逐漸調(diào)整，依靠醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)確定截骨量和截骨位置，但存在輻射傷害大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及骨量丟失增加等一系列問(wèn)題，影響術(shù)后療效[10]。李小兵[11]等人研究中指出，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的患者中采用個(gè)體化3D打印截骨模具輔助治療具有高效及安全等優(yōu)勢(shì)，有利于提升高位脛骨截骨患者的治療效果。本次研究中術(shù)前采用3D打印PSI，術(shù)中根據(jù)PSI輔助精確截骨，有利于為OWHTO的精確截骨、恢復(fù)良好下肢力線等方面提供幫助，避免術(shù)中反復(fù)透視和多次截骨，縮短手術(shù)耗時(shí)，減輕對(duì)周圍組織的損傷，提高手術(shù)精確度及成功率，也將OWHTO的治療提升到個(gè)體化階段[12]。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月時(shí)，患者的WBL高于術(shù)前，F(xiàn)TA低于術(shù)前，患者的HSS評(píng)分、IKDC評(píng)分及膝關(guān)節(jié)伸-屈ROM高于術(shù)前，VAS評(píng)分低于術(shù)前；術(shù)前與術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月時(shí)患者的PTS比較相近；術(shù)后隨訪12個(gè)月，僅有2例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成；21例患者均獲得骨性愈合，未出現(xiàn)截骨端不愈合。提示關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合3D打印PSI輔助OWHTO治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎有利于調(diào)整膝關(guān)節(jié)力線，改善膝關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，提高膝關(guān)節(jié)伸-屈ROM，且并發(fā)癥少，對(duì)PTS無(wú)明顯影響。3D打印PSI在OWHTO中的應(yīng)用，不僅可保留OWHTO手術(shù)改善下肢力線、為軟骨再生提供應(yīng)力條件，促使手術(shù)操作的精準(zhǔn)性得以增加，不增加術(shù)后PTS，進(jìn)而減少對(duì)膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)及前交叉韌帶張力的影響，同時(shí)使用3D打印PSI可縮短手術(shù)耗時(shí)及術(shù)中透視次數(shù)，減少患者及手術(shù)醫(yī)師的放射線暴露時(shí)間[13]。但本次研究中僅納入21例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎患者，且未進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，還有待臨床開(kāi)展大樣本量、多中心隨機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步證實(shí)關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合3D打印PSI輔助OWHTO治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的療效。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合3D打印PSI輔助OWHTO治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎患者的力線糾正理想，有利于改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高膝關(guān)節(jié)伸-屈ROM，緩解疼痛癥狀。