焦李,楊書豐（南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210000）

肩袖的功能是在肩關(guān)節(jié)外展過程中向肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)牽拉肱骨頭以確保盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，維持肩關(guān)節(jié)正常的外展功能[1]。肩袖損傷主要是指構(gòu)成肩袖的肌腱、肌肉等組織出現(xiàn)部分或發(fā)生大面積的纖維撕裂，一旦發(fā)生肩袖撕裂時，患者肩關(guān)節(jié)外展功能障礙，可表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重、活動障礙等，嚴(yán)重影響患者的日常生活[2]。近年來，肩關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率逐年增多，肩袖損傷需根據(jù)患者的損傷程度選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，其中手術(shù)治療一般有開放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)兩大類[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)傷較小且恢復(fù)快的特點備受關(guān)注。因此，本研究為深入分析全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷的療效及對肩關(guān)節(jié)活動功能的影響，為臨床治療提供理論指導(dǎo)依據(jù)，特對30例病例資料進行分析后，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2020年4月-2022年4月于本院接受治療的30例肩袖損傷患者納入研究，根據(jù)不同治療方法分為對照組（n=15）、觀察組（n=15）。此次研究經(jīng)本院倫理委員會通過后實施，患者對本次研究目的、內(nèi)容等知情同意并自愿簽署同意書。兩組基礎(chǔ)資料均衡可比（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料情況比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國《肩肘外科學(xué)》（3版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，肩痛、活動障礙癥狀明顯；單側(cè)損傷，保守治療無效，符合手術(shù)指征；年齡18-60歲；認(rèn)知功能正常，生命體征平穩(wěn)。符合上述全部內(nèi)容方可納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：凍結(jié)肩或肩部其他組織或肌肉損傷；肩袖損傷面積在5cm2以上；肩部骨質(zhì)疏松或肌肉萎縮、神經(jīng)損傷；嚴(yán)重心、肝腎功能障礙；意識障礙或精神異常；血液疾病或凝血功能障礙者。

1.2 方法 對照組行關(guān)節(jié)鏡下小切口術(shù)為患者治療：協(xié)助患者取沙灘椅位，全麻，消毒鋪墊巾，標(biāo)記喙突、肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)位置，常規(guī)選擇后、前及外側(cè)入路，鋪手術(shù)貼膜與防水敷料；肩后入路處做手術(shù)切口，將帶套管的鈍頭棒向盂肱關(guān)節(jié)刺入后，探查關(guān)節(jié)腔、肌腱、韌帶及肩袖下組織，找出損傷部位；以損傷部位為中心于肩峰外邊緣做手術(shù)切口，長度約3-4cm，于關(guān)節(jié)鏡下利用電刀縱向劈開三角肌纖維，充分暴露肩袖組織，探查損傷狀況；選擇帶針絲線將肩袖殘端牽拉并松解表面，打磨肩峰至Ⅰ型后，拉緊肩袖與肱骨結(jié)節(jié)足以至骨面滲血即可置入錨釘將之縫合，依次關(guān)閉手術(shù)切口，包扎，術(shù)畢。

觀察組開展全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療：術(shù)前準(zhǔn)備同對照組；肩后入路至肩峰下間隙，同時建立前側(cè)、外側(cè)入路，徹底清理肩峰下滑囊后予肩峰打磨成形，并打磨肱骨結(jié)節(jié)至骨面滲血即可置入錨釘縫合肩袖，檢查關(guān)節(jié)活動狀態(tài)，關(guān)閉手術(shù)切口，包扎，術(shù)畢。

兩組患者住院期間予以抗感染、鎮(zhèn)痛等對癥治療，治療藥物種類及劑量均一致，未見感染、皮膚過敏等不良反應(yīng)。兩組患者均于術(shù)后進行患側(cè)上肢外展架固定，維持外展角度45°，并在本院康復(fù)科均定期接受肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，并于術(shù)后4-6周開展關(guān)節(jié)主動鍛煉，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整訓(xùn)練強度，術(shù)后隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛及肩功能評分情況。分別于治療前、治療后2個月、6個月對患者肩部疼痛情況進行評估，標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)視覺模擬評分量表[5]（VAS）：以0-10分計，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重。于上述同一時間節(jié)點評估患者的肩功能，根據(jù)加州大學(xué)UCLA肩關(guān)節(jié)功能評分[6]：共5個項目，總分35分，分?jǐn)?shù)越高肩關(guān)節(jié)功能越好。②圍術(shù)期指標(biāo)變化。觀察兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計分析，應(yīng)用正態(tài)分布檢驗評價數(shù)據(jù)的正態(tài)分布狀態(tài)，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；治療時段的時點數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量分析方法，分析隨時間的變化及變化趨勢，組間比較采用均值的兩兩比較方法；對于分類資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛及肩功能評分情況 兩組治療前疼痛評分、肩功能評分均未見差異（P＞0.05）。治療后2個月、6個月患者的疼痛評分較治療前下降明顯，觀察組較對照組更顯著，UCLA肩功能評分治療后較治療前升高，同一時間節(jié)點的觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。詳見表2.

表2 兩組患者疼痛及肩功能評分情況比較(±s)

表2 兩組患者疼痛及肩功能評分情況比較(±s)

組別例數(shù)VAS評分（分） UCLA評分（分）治療前治療2個月 治療6個月 治療前 治療2個月 治療6個月對照組15 6.57±0.58 2.28±0.38 1.05±0.14 18.54±1.45 22.16±2.04 25.54±3.21觀察組15 6.61±0.64 1.75±0.25 0.88±0.08 18.49±1.49 25.28±2.68 29.69±3.77 t -0.179 4.513 4.083 0.093 3.588 3.246 P -0.859＜0.001＜0.001 0.926 0.001 0.003

2.2 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)變化 觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間發(fā)現(xiàn)觀察組均少于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)變化比較(±s)

表3 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)變化比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（min） 住院時間（d）對照組 15 41.51±3.51 98.45±10.51 6.59±1.54觀察組 15 34.16±2.92 75.46±7.84 5.17±1.14 t-6.235 6.791 2.870 P-＜0.001 ＜0.001 0.008

3 討論

肩袖可以保證肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔密閉性，維持肩關(guān)節(jié)的正常生理功能，肩袖損傷是較常見的肩關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病原因多與劇烈運動、撞擊或磨損相關(guān)，常好發(fā)于40歲以上特別是從事重體力勞動人群，發(fā)病后可見肩關(guān)節(jié)強烈疼痛、活動受限等，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[7]。當(dāng)下臨床對于肩袖損傷嚴(yán)重或保守治療效果較差的患者多選擇手術(shù)修復(fù)治療，能夠修復(fù)患者損傷的肌腱組織，恢復(fù)肩袖的正常功能。關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)因治療效果好，手術(shù)較安全，是目前應(yīng)用較多的肩袖損傷修復(fù)方式，然而臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)治療措施因術(shù)中切口小等問題限制了手術(shù)入路的范圍，術(shù)后易發(fā)生感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致部分患者難以達(dá)到理想的修復(fù)效果[8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，全肩關(guān)節(jié)鏡治療技術(shù)為肩袖損傷患者的診療提供了新的治療思路，部分研究認(rèn)為該手術(shù)方式對肩功能活動能力的恢復(fù)優(yōu)勢較大。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后，患者的疼痛評分變化更明顯，且UCLA肩功能評分增加幅度較關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)治療更明顯（P＜0.05）。同時，行全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間均可見明顯縮短，較關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)的圍手術(shù)期指標(biāo)變化存在明顯區(qū)別（P＜0.05）。結(jié)果表明，全肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)手術(shù)治療時術(shù)中切口較小，可減輕患者疼痛程度，且造成的創(chuàng)傷小，進而有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，疼痛及UCLA肩功能評分均變化顯著，減少了術(shù)中出血量，不同程度縮短手術(shù)治療時間，促進患者預(yù)后康復(fù)。分析原因，全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的視野范圍廣，使術(shù)者能夠充分了解肩袖的解剖狀況，準(zhǔn)確找出肩袖損傷部位，手術(shù)操作空間大，術(shù)者可仔細(xì)處理損傷組織或其他病變，縮短了手術(shù)操作的時間[9-10]；該手術(shù)方式能夠減少侵入性操作對肩關(guān)節(jié)處軟組織的過度損傷，術(shù)中出血量減少，減輕疼痛，利于患者術(shù)后早期開展肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練[11]；術(shù)中能夠保留部分肌腱與軟組織，術(shù)后愈合狀態(tài)較好，有效預(yù)防術(shù)后肩關(guān)節(jié)組織粘連，加快關(guān)節(jié)軟組織恢復(fù)，且術(shù)中的肩峰修復(fù)術(shù)能夠?qū)⒓缧涑浞止潭?，便于術(shù)后創(chuàng)口愈合[12-13]。不僅如此，全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療過程中術(shù)者還能夠?qū)τ垭抨P(guān)節(jié)部位的病變進行深入探查并處理，因盂肱關(guān)節(jié)病變并發(fā)肩袖損傷具有較高發(fā)病率，若術(shù)中無法及時處理該處關(guān)節(jié)病變，則會影響全肩關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)治療預(yù)后[14-15]。然而該手術(shù)仍有一定缺點，因手術(shù)相對復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線相對較長，術(shù)者需積累大量的臨床病例治療經(jīng)驗及豐富的專業(yè)知識，且對術(shù)者技術(shù)操作水平要求高，不適用于初學(xué)者操作，在基層醫(yī)院的應(yīng)用及推廣均受到一定限制。

綜上所述，肩袖損傷患者經(jīng)全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后具有較好的臨床療效，且有利于患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，疼痛緩解明顯，具有重要的臨床價值。然受樣本量、隨訪時間的限制，且研究結(jié)果易受術(shù)者經(jīng)驗技術(shù)干擾，造成研究存在一定局限性，后續(xù)還需擴大樣本量，延長隨訪時間，豐富研究內(nèi)容，提高術(shù)者操作水平，以便為患者提供更安全且高效的微創(chuàng)關(guān)節(jié)修復(fù)治療，改善患者治療預(yù)后。