耿長帥 ?，?趙瑞 王小月 金顥洋 雷杰

卵巢腫瘤是臨床較為常見的女性生殖系統(tǒng)疾病，具有種類繁多，發(fā)病部位隱匿的特點(diǎn)[1-2]。此疾病來源于患者上皮組織、性索間質(zhì)細(xì)胞、生殖細(xì)胞等，其中來源于上皮組織的囊腺瘤、囊腺癌是婦科疾病中較為常見的良、惡性腫瘤，由于患者早期臨床癥狀無明顯特征，導(dǎo)致早期發(fā)現(xiàn)以及診斷出現(xiàn)困難，一部分患者在入院就診時已經(jīng)發(fā)展為晚期，導(dǎo)致預(yù)后效果欠佳，生存率低[3]。因此早期發(fā)現(xiàn)、診斷以及治療是提高患者生活質(zhì)量以及生存質(zhì)量的關(guān)鍵,對于指導(dǎo)臨床制訂針對性治療方案具有十分重要的意義[4]。當(dāng)前臨床多為穿刺活檢的方式鑒別腫瘤性質(zhì)，但此鑒別方式屬于創(chuàng)傷性檢查，患者接受度較低，臨床應(yīng)用受限。當(dāng)前對卵巢疾病的臨床診斷更多依賴的是影像學(xué)檢查，常見的影像學(xué)檢查方法包括超聲、電子計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查及核磁共振成像（nuclear magnetic resonance imaging，MRI）檢查，超聲具有操作簡便、實(shí)時觀察及費(fèi)用低廉等優(yōu)勢，但是超聲檢查比較依賴個人手法，對卵巢疾病的診斷具有一定的漏診率，尤其是對一些卵巢腫瘤早期診斷敏感性較低，CT 檢查軟組織分辨率不如MRI，且CT 檢查具有一定輻射劑量，實(shí)際工作中更多的選擇是MRI。MRI 掃描擁有多參數(shù)、多序列，軟組織分辨率高等優(yōu)勢，同時具有功能成像的優(yōu)勢，其中核磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging MRI，DWI-MRI）可觀察組織中水分子的擴(kuò)散運(yùn)動[5]，可間接性辨別良惡性腫瘤。核磁共振動態(tài)增強(qiáng)成像（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）可通過觀察腫瘤組織血流動力學(xué)改變明確患者病變部位供血情況、變化特征，可明確患者病灶內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，利于腫瘤的良、惡性鑒別[6-7]。鑒于此，本研究以收治的卵巢囊腺瘤和囊腺癌患者為研究對象，重在分析DCE-MRI 及DWI-MRI的診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源：回顧性分析吉林省一汽總醫(yī)院卵巢囊腺瘤和卵巢囊腺癌患者，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理學(xué)證實(shí)，患者及家屬均對研究內(nèi)容知情同意，研究已通過院倫理委員會批準(zhǔn)。就診時間：2018 年6 月—2021 年10 月。40 例患者主要臨床表現(xiàn)為下腹部疼痛、下腹不適或者腹脹。其中囊腺瘤患者19 例，年齡36～58 歲，平均（47.42±5.64）歲，病程1～4 年，平均（3.01±0.47）年；囊腺癌患者21 例，年齡48～68 歲，平均（46.26±6.55）歲，病程2～5 年，平均（3.17±0.51）年，其中包含一例交界性腫瘤，病理證實(shí)病灶局部不除外癌變，故將其納入惡性組進(jìn)行對比。兩組患者的年齡、病程、病例分型等對比無統(tǒng)計學(xué)（P＞0.05），可進(jìn)行對比。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為卵巢囊腺癌或囊腺瘤。（2）腫瘤為實(shí)性或囊實(shí)性腫瘤（有明顯實(shí)性成分或至少有一個囊壁或分隔厚度超過5 mm）。（3）術(shù)前有完整的影像資料，包括MRI 常規(guī)掃描序列、DWI-MRI 及 DCE-MRI 序列，且圖像質(zhì)量符合要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理證實(shí)為顆粒細(xì)胞瘤、畸胎瘤、卵巢巧克力囊腫、轉(zhuǎn)移瘤等其他類腫瘤以及完全囊性的卵巢腫瘤。（2）MRI 掃描序列不全，圖像質(zhì)量不符合要求。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者均采用美國GE 公司1.5 T Creator 超導(dǎo)型核磁共振儀進(jìn)行檢查，使用8 通道體表相控陣線圈，患者取仰臥位，膀胱處于半充盈狀態(tài)。

常規(guī)掃描，將MRI 平掃參數(shù)設(shè)置為：橫軸位T1W1：重復(fù)時間（repetition time，TR）、恢復(fù)時間（echo time，TE）、磁共振視野（fold-over，F(xiàn)OV）、層厚分別為450 ms、12 ms、250 mm×250 mm、5 mm；橫軸位T2WI 抑脂：TR、TE、FOV、層厚分別為2 511.9 ms、87 ms、250 mm×250 mm、5 mm；矢狀位T2W1：TR、TE、FOV、層厚分別為3 310 ms、91 ms、230 mm×230 mm、4 mm，對掃描結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄。

DWI-MRI 掃描參數(shù)：采用單次激發(fā)自旋回波平面回波序列掃描，設(shè)置參數(shù)TR、TE、FOV、層厚分別為5 000 ms、77 ms、306 mm×306 mm、5 mm，同時取彌散加權(quán)系數(shù)（b 值）為1 000 s/mm2，激勵次數(shù)（mumber of excitation，NEX）為1 次，掃描時間約3 min20 s。

DCE-MRI 掃描參數(shù)：經(jīng)患正中靜脈高壓注射對比劑，釓噴酸葡胺注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19991368，20 mL︰9.38 g）0.1 mmol/kg，注射速率為2.8 mL/s，注射后注入等量生理鹽水，設(shè)置增強(qiáng)掃描參數(shù)：TR、TE、FOV、層厚分別為5.08 ms、1.77 ms、260 mm×260 mm、3.5 mm ；采集35 次。

1.2.2 圖像分析以及處理 DWI-MRI 圖像處理：導(dǎo)入DWI-MRI 圖像于后處理工作站，參考常規(guī)平掃序列以及增強(qiáng)掃描序列多次放置感興趣區(qū)域（region of interest，ROI）進(jìn)行病變實(shí)性及囊性成分的測量。在表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖上讀取ADC 值，測量三次取其平均值，若出現(xiàn)爭議可在協(xié)商后取適宜值。

DCE-MRI 掃描圖像后處理：參考常規(guī)平掃序列以及DWIMRI，ROI 選擇放置在病變實(shí)性成分最明顯部位，在此過程中避開病灶出血、壞死或者囊變區(qū)。所有影像圖由兩名不知曉病理學(xué)檢查結(jié)果的診斷醫(yī)師進(jìn)行分析，觀察常規(guī)MRI 影像學(xué)特征，觀察腫瘤病灶形態(tài)以及信號特點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）腫瘤病理學(xué)診斷結(jié)果。（2）常規(guī)MRI 影像學(xué)表現(xiàn)。（3）良惡性腫瘤所測腫瘤囊實(shí)性部位ADC 值以及DWI-MRI 信號比較。（4）分析DWI-MRI、DCE-MRI、DWI＋DCE-MRI 聯(lián)合檢查三種方式對于腫瘤定性結(jié)果的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，對研究涉及患者臨床資料、影像學(xué)占比等計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，對測量結(jié)果ADC 值等計量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)對比，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計算單一DWI-MRI 檢查、DCE-MRI 檢與兩者聯(lián)合檢查的特異度、敏感度、準(zhǔn)確度。敏感度=真陽/“金標(biāo)準(zhǔn)”的陽性×100%，特異度=真陰/“金標(biāo)準(zhǔn)”隱性×100%，準(zhǔn)確度=（真陰+真陽）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤病理學(xué)診斷結(jié)果

19 例卵巢囊腺瘤患者中有漿液性10 例（52.63%）、粘液性6 例（31.58%）、漿粘液性3 例（15.79%）；21 例囊腺癌患者中漿液性癌13 例（61.90%）、粘液性癌8 例（38.10%）。

2.2 常規(guī)MRI 影像學(xué)表現(xiàn)

19 例囊腺瘤中單囊7 例（36.84%），囊液呈現(xiàn)T1WI 低信號，T2WI 高信號，其中有1 例可見強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)；雙囊1 例（52.63%），囊液呈現(xiàn)T1WI 低信號，T2WI 高信號，無強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)；多囊11 例（57.89%），囊液呈現(xiàn)T1WI 低信號或者稍高信號，T2WI 高信號。21 例囊腺癌患者中均可見明顯的實(shí)性成份。

2.3 良惡性腫瘤所測腫瘤囊實(shí)性部位ADC 值以及DWIMRI 高信號比較

所測良惡性腫瘤囊性成分ADC 值差異具有同質(zhì)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)性成分ADC 值差異明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；通過兩種良、惡性腫瘤間高信號比較得出：21 例囊性癌患者影像學(xué)均呈現(xiàn)高信號，19 例囊腺瘤患者中14 例呈現(xiàn)高信號，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 良惡性腫瘤的ADC 值與DWI 信號強(qiáng)度

2.4 三種檢查方式對腫瘤定性檢查結(jié)果

以手術(shù)病理作為“金標(biāo)準(zhǔn)”比較得出：

單純采用DWI-MRI 檢查：敏感度為80.95%（15/21）、特異度為68.42%（14/19）、準(zhǔn)確度為72.50%（29/40）；

單用DCE-MRI 檢查：敏感度為76.19%（16/21）、特異度為63.16%（12/19）、準(zhǔn)確度為80.00%（32/40）；

DWI+DCE-MRI 檢查：敏感度為100%（21/21）、特異度為100%（19/19）、準(zhǔn)確度為97.50%（39/40）。

單純采用DWI-MRI、DCE-MRI 檢查的敏感度（χ2=0.123，P=0.762）、特異度（P=0.728 ）、準(zhǔn)確度相比（χ2=0.621、0.431），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；

DWI+DCE-MRI 檢查與單純采用DWI-MRI 檢查敏感度（P=0.021）、特異度（P=0.046）、準(zhǔn)確度相比（P=0.003），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；

DWI+DCE-MRI 檢查與單純采用DCE-MRI 檢查敏感度（P=0.048）、特異度（P=0.008）、準(zhǔn)確度相比（P=0.029），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三種檢查方式對腫瘤定性檢查結(jié)果（例）

3 討論

卵巢囊性病變是女性常見病及多發(fā)病，包括腫炎性病變、腫瘤樣病變及良惡性腫瘤等，患者臨床癥狀表現(xiàn)相似，其特征性表現(xiàn)不強(qiáng)，多以下腹部不適或月經(jīng)異常就診，臨床需要影像學(xué)檢查輔助進(jìn)行診斷及鑒別診斷。卵巢囊腺腫瘤是典型的卵巢上皮性腫瘤，有良、惡性的區(qū)別，其中良性通常是指囊腺瘤，多為囊性，而惡性又被稱為卵巢囊腺癌，主要以實(shí)性為主[7]。囊腺瘤、囊腺癌是臨床較為常見腫瘤疾病，其中囊腺癌的發(fā)病率是原發(fā)性卵巢腫瘤之首，威脅患者生命健康，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要[8-9]。典型的囊腺瘤具有較為明顯的MRI 形態(tài)學(xué)特征，與囊性癌的鑒別較為容易，但對于性質(zhì)不同的復(fù)雜性腫瘤患者之間的影像學(xué)存在重疊，常規(guī)MRI 診斷存在一定局限性，單純的依據(jù)腫瘤實(shí)性成分的多少、有無強(qiáng)化等判斷腫瘤的良、惡性，存在較強(qiáng)的主觀性，容易出現(xiàn)診斷不足或者診斷過度，甚至誤診[10-11]。

隨著MRI 技術(shù)的飛速發(fā)展，MRI 技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，依靠多參數(shù)、多序列、多方位成像，用于各種腫瘤疾病影像學(xué)診斷，MRI 軟組織分辨率高，能清晰顯示卵巢病變及其正常解剖情況，且對卵巢腫瘤定位及定性較為準(zhǔn)確，成為患者擬定及手術(shù)方案參考依據(jù)。DCE-MRI 可有效觀察患者腫瘤組織血流動力學(xué)改變，觀察微血管有無微漏特征，從而反應(yīng)病變部位血供情況以及變化特征，依據(jù)動態(tài)強(qiáng)化也正反流腫瘤血管的灌注、通透性，可有效彌補(bǔ)常規(guī)MRI 診斷不足[12]。DWI-MRI 屬于功能性成像，可以通過水分子的微觀運(yùn)動反應(yīng)活體組織的病理情況，無需進(jìn)行對比劑注射，相比于DCE-MRI 成像時間較短，操作性較強(qiáng)[13-14]。同時可以測得組織的表現(xiàn)擴(kuò)散系數(shù)ADC 值。本文研究中發(fā)現(xiàn)良惡性腫瘤間所測囊性部位ADC 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)性部位ADC 值差異明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。惡性腫瘤實(shí)性部分由于組織密度相對較大且排列較為密集，組織間細(xì)胞外間隙呈現(xiàn)狹窄狀態(tài)，導(dǎo)致水分析彌散受限，DWI 呈現(xiàn)相對較高信號，ADC 值較低，而囊性部分的ADC 值受囊液黏度影響。DWI 可有效分析囊液構(gòu)成，從而鑒別良、惡性腫瘤。

在常規(guī)掃描的基礎(chǔ)上，DWI 可初步對腫瘤進(jìn)行定性判斷，結(jié)合DCE-MRI 掃描可有效觀察患者腫瘤組織的血管供血情況，因此兩者聯(lián)合使用可有效提高良惡性腫瘤的辨別力度，提高診斷準(zhǔn)確性，避免漏診。研究中得出DWI-MRI聯(lián)合DCE-MRI 檢查的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度以100%、94.73%、97.50%、高于單純的DWI-MRI 檢查85.71%、89.47%、87.50% 以及單純的DCE-MRI 檢查80.00%、84.21%、76.19%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？勺C實(shí)，兩種檢查方法聯(lián)合使用可提高診斷的準(zhǔn)確性。張彩霞等[15]研究中以34 例卵巢囊腺瘤、囊性癌患者為研究對象，在行常規(guī)MRI 掃描基礎(chǔ)上采用DCE-MRI、DWI-MRI 掃描，經(jīng)研究得出，惡性組織腫瘤實(shí)性成份DWI-MRI 信號較高，ADC值較低，未見實(shí)性成分DWI-MRI 信號不高的囊腺癌，可證實(shí)DWI-MRI 信號不高的腫瘤組織屬于惡性腫瘤可能性較小，卵巢囊性瘤實(shí)性部分與囊腺癌實(shí)性部分ADC 值差異顯著，與本研究結(jié)果一致。

本研究不足在于未對良性、交界性以及惡性腫瘤進(jìn)行分類研究，同時樣本量偏少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究數(shù)量，取得較為全面研究數(shù)據(jù)。

綜上所述，DCE-MRI 以及DWI-MRI 聯(lián)合檢查對于卵巢囊腺瘤、囊腺癌具有一定診斷價值，在一定程度上提高診斷準(zhǔn)確率，避免漏診，可作為婦科腫瘤鑒別的有效途徑，有一定應(yīng)用價值。