楊佳平，陳 涵，張建鵬，盧小玲

(海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室， 上海 200433； △通訊作者)

案例教學(xué)是一種開(kāi)放的、有互動(dòng)性的新型教學(xué)方式，可以通過(guò)模擬或者重現(xiàn)現(xiàn)實(shí)生活中的一些場(chǎng)景，將學(xué)生納入案例場(chǎng)景，通過(guò)討論或者研討來(lái)進(jìn)行學(xué)習(xí)的一種教學(xué)方法。相比傳統(tǒng)的教學(xué)方法，案例教學(xué)在實(shí)踐中更容易引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[1]。

1 背景介紹

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，也是體內(nèi)最大的腺體。因?yàn)楦闻K具有動(dòng)靜脈雙重血供，肝靜脈膽道雙重輸出，豐富的肝血竇，富含細(xì)胞器的肝細(xì)胞等特殊的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，其在糖、脂、蛋白質(zhì)、維生素、激素等物質(zhì)代謝中處于中心地位。因此，“肝的生物化學(xué)”是連接生物化學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁，是學(xué)員從專業(yè)基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)向?qū)I(yè)課學(xué)習(xí)過(guò)渡的重要章節(jié)。本次案例教學(xué)所使用的教材是人民衛(wèi)生出版社出版的《生物化學(xué)與分子生物學(xué)(第九版)》，對(duì)應(yīng)的章節(jié)為第四篇第十九章。在本章節(jié)加入的案例教學(xué)將有助于學(xué)員通過(guò)抽象的理論知識(shí)，建立具體的感性認(rèn)識(shí)。

黃曲霉毒素(aflatoxin,AFT)是黃曲霉和寄生曲霉等某些菌株產(chǎn)生的雙呋喃環(huán)類毒素。其衍生物有約20種，其中以黃曲霉素B1的毒性最大，致癌性最強(qiáng)。黃曲霉毒素主要污染糧油及其制品，各種植物性與動(dòng)物性食品也能被污染。產(chǎn)生毒素的黃曲霉菌很容易在水分含量較高(水分含量低于12%則不能繁殖)的禾谷類作物、油料作物籽實(shí)及其加工副產(chǎn)品中寄生繁殖和產(chǎn)生毒素，使其發(fā)霉變質(zhì)。人們通過(guò)誤食這些食品或其加工副產(chǎn)品，又經(jīng)消化道吸收毒素而中毒。1993年，黃曲霉毒素被世界衛(wèi)生組織(WHO)癌癥研究機(jī)構(gòu)劃定為一類天然存在的致癌物，是毒性極強(qiáng)的劇毒物質(zhì)[2]。

2 課程設(shè)計(jì)

教師通過(guò)播放一起2020年10月5日黑龍江省雞西市雞東縣發(fā)生食物中毒的新聞視頻作為課程引入，向?qū)W生介紹以黃曲霉毒素為代表的生物毒素所帶來(lái)的一系列生物安全問(wèn)題，啟發(fā)學(xué)生思考有關(guān)食品安全問(wèn)題、生物安全危害以及生物毒素預(yù)防等相關(guān)社會(huì)問(wèn)題，并以黃曲霉毒素為例，講授食源性中毒案例中毒素如何進(jìn)入人體并影響肝臟，展開(kāi)對(duì)肝臟的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和功能特點(diǎn)的敘述。

教師在肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用講授前先給出一個(gè)事實(shí)：黃曲霉毒素致癌的重要因素并非黃曲霉素B1，而是黃曲霉素2,3環(huán)氧化物，以此引發(fā)學(xué)生思考并主動(dòng)學(xué)習(xí)和理解生物轉(zhuǎn)化相關(guān)知識(shí)。

教師在講授膽汁與膽汁酸代謝以及膽色素的代謝與黃疸時(shí)加入討論環(huán)節(jié)，通過(guò)假想一名因慢性黃曲霉毒素中毒而出現(xiàn)肝功能衰減的黃疸病人，討論其病理?xiàng)l件下的肝臟代謝情況，使學(xué)生可以及時(shí)將所學(xué)理論知識(shí)與實(shí)際病例結(jié)合，建立感性認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)的記憶。

3 課程實(shí)施

3.1 案例教學(xué)的課前準(zhǔn)備

教師在課程實(shí)施前安排學(xué)生查閱一些有關(guān)食物中毒的案例，同時(shí)將本次課的案例和教學(xué)方法及實(shí)施計(jì)劃告知學(xué)生，使其有充足的時(shí)間進(jìn)行課前準(zhǔn)備。教師在課前還應(yīng)準(zhǔn)備分組計(jì)劃。案例教學(xué)計(jì)劃包括以下幾個(gè)部分。

3.1.1 案例簡(jiǎn)介 2020年10月5日，黑龍江省雞西市雞東縣興農(nóng)鎮(zhèn)居民王某某及親屬9人在其家中聚餐，食用自制“酸湯子”引發(fā)食物中毒。制作“酸湯子”所使用的食材已在冰箱里冷凍一年。酸湯子是用玉米水磨發(fā)酵后做成的一種粗面條，當(dāng)?shù)胤Q之為酸湯子。截至2020年10月19日，該次食物中毒事件有9人經(jīng)救治無(wú)效死亡[3]。

3.1.2 教師循序漸進(jìn)地進(jìn)行提問(wèn) ①為什么食物會(huì)有保質(zhì)期？②食用過(guò)保質(zhì)期或變質(zhì)食品身體會(huì)發(fā)生什么變化？③食物中的什么物質(zhì)引發(fā)人體的這些變化？④這些物質(zhì)在人體的代謝過(guò)程可能是什么，為什么會(huì)引起人體的這些變化？⑤在肝中發(fā)生的生化反應(yīng)的類型都有哪些?這些肝臟中的反應(yīng)屬于I相還是II相反應(yīng)？⑥在肝中進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化反應(yīng)一定對(duì)人體都是無(wú)害的么？若不是，請(qǐng)舉例。⑦本次食物中毒致死率高的原因是什么，在生活中如何防范食物中毒的發(fā)生？⑧醫(yī)生面對(duì)食物中毒發(fā)生應(yīng)采取哪些緊急治療措施？

3.1.3 學(xué)生任務(wù) ①學(xué)生預(yù)習(xí)教材中肝的生物化學(xué)相關(guān)內(nèi)容。②各小組成員分工查閱食物中毒相關(guān)資料，回答上述問(wèn)題。③學(xué)生總結(jié)課堂內(nèi)容形成案例報(bào)告。

3.2 案例教學(xué)的課堂實(shí)施注意事項(xiàng)

課程開(kāi)始時(shí)，教師先進(jìn)行案例介紹，然后各個(gè)小組成員分析各自的食物中毒案例。學(xué)生在分組討論時(shí)得出其中的共同點(diǎn)。教師進(jìn)一步回答案例問(wèn)題，對(duì)于部分問(wèn)題加以引導(dǎo)，防止學(xué)生出現(xiàn)錯(cuò)誤導(dǎo)向，在全部總結(jié)完畢后，適時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充，確保知識(shí)內(nèi)容的完整性。在討論引起人體變化中主要考慮肝在物質(zhì)代謝中的變化時(shí)，教師引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注本次課的教學(xué)內(nèi)容；關(guān)于肝的代謝過(guò)程要求學(xué)生將重點(diǎn)放在反應(yīng)的類型以及反應(yīng)起始物和終產(chǎn)物的變化上，便于學(xué)生對(duì)書(shū)本內(nèi)容的理解。低年級(jí)學(xué)生尚未進(jìn)行臨床課程的學(xué)習(xí)，教師應(yīng)在涉及治療方面的問(wèn)題給予學(xué)生適當(dāng)引導(dǎo)。在小組活動(dòng)中，教師多觀察小組中非報(bào)告學(xué)生的聽(tīng)課狀態(tài)，以提高全體學(xué)生的課程參與度。

3.3 案例教學(xué)評(píng)價(jià)

案例教學(xué)實(shí)施后，教師應(yīng)對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行及時(shí)的反思和總結(jié)。教學(xué)評(píng)價(jià)的內(nèi)容應(yīng)該包括：①課堂實(shí)施效果、評(píng)價(jià)指標(biāo)：教師對(duì)問(wèn)題講授的客觀性(不符合客觀實(shí)際扣分)、對(duì)問(wèn)題的引導(dǎo)程度(引導(dǎo)程度越高得分越低)、是否突出重點(diǎn)(重點(diǎn)不突出扣分)、案例與理論聯(lián)系的緊密程度(聯(lián)系度低扣分)[4]。②學(xué)生參與度、學(xué)生的聽(tīng)課注意力達(dá)15 min以上的人數(shù)、回答問(wèn)題學(xué)生的數(shù)量。③學(xué)生案例報(bào)告、報(bào)告要求符合具體事實(shí)。教師可依據(jù)課堂前后報(bào)告差異來(lái)判斷學(xué)生掌握程度。④學(xué)期末學(xué)習(xí)成績(jī)等方面綜合考評(píng)。期末成績(jī)進(jìn)行兩個(gè)平行教學(xué)班的比較，同時(shí)成績(jī)還應(yīng)與案例報(bào)告完成度進(jìn)行比較。

我們現(xiàn)就2020級(jí)護(hù)理學(xué)四年制、公共衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)四年制、中藥學(xué)四年制、藥學(xué)四年制、中醫(yī)學(xué)五年制與2019級(jí)對(duì)應(yīng)專業(yè)進(jìn)行教學(xué)實(shí)施評(píng)價(jià)，見(jiàn)表1。其中2019級(jí)全部教學(xué)班次采用傳統(tǒng)授課模式；2020級(jí)采用新式案例教學(xué)(其中肝的生物轉(zhuǎn)化在各級(jí)期末考試的題型分值均為七分，未聽(tīng)課人數(shù)為總控室觀察至少有一次打瞌睡情況的學(xué)生人數(shù))。我們對(duì)不同專業(yè)成績(jī)平均數(shù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，P=0.048<0.05，兩年級(jí)成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2019級(jí)各專業(yè)與2020級(jí)各專業(yè)教學(xué)情況

4 總結(jié)和提高

在生物化學(xué)與分子生物學(xué)教學(xué)中引入案例無(wú)論對(duì)于教師“教”，還是學(xué)生“學(xué)”，都有很大的幫助。通過(guò)兩個(gè)學(xué)期的學(xué)生效果進(jìn)行比較，我們不難看出，其中未聽(tīng)課人數(shù)相比于傳統(tǒng)教學(xué)方式明顯下降，四個(gè)專業(yè)的平均章節(jié)得分均有上升。但教師在實(shí)施案例教學(xué)法的同時(shí)也應(yīng)該注意以下問(wèn)題：①教師作為案例教學(xué)的組織者、引導(dǎo)者，應(yīng)該時(shí)刻把握課堂進(jìn)展方向，如果討論偏離教學(xué)內(nèi)容，應(yīng)及時(shí)提醒學(xué)生；②教師要明確小組成員分工情況，確保每個(gè)成員都能承擔(dān)部分任務(wù)，在課堂上調(diào)動(dòng)學(xué)生參與課堂討論的積極性；③在使用食物中毒這類特殊的案例時(shí)，除了課程內(nèi)容的講授外，教師還應(yīng)借此使學(xué)生形成正確的價(jià)值觀，防止類似投毒案的發(fā)生[5]。