雷正文，馮耀光，韋兵，易美玲，吳生榮

南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心血管外科，湖南衡陽(yáng) 421001

樹形圖是以數(shù)據(jù)樹的圖形進(jìn)行表示的一種圖形表現(xiàn)形式，并根據(jù)分支表示樹干與樹枝的相互關(guān)系，主要作用為功能分析、結(jié)構(gòu)示意、原因分析及關(guān)系表現(xiàn)等方面[1]。歐美等少數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家采用了這種帶教模式開展教學(xué)改革，目前本教學(xué)方法為一種新穎的實(shí)踐技能帶教模式，強(qiáng)調(diào)“手把手、不走樣”的帶教理念，讓復(fù)雜、刻板、乏味的醫(yī)學(xué)知識(shí)能夠以趣味、簡(jiǎn)便、自主的方式進(jìn)行傳授，充分培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立、積極、自主的學(xué)習(xí)習(xí)慣。胸外科是一門專業(yè)性很強(qiáng)的臨床二級(jí)學(xué)科，它不僅是胸外科醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳統(tǒng)傳授，更強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐能力和職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)。在獨(dú)立學(xué)院胸外科教學(xué)過程中，學(xué)生的理解能力、接受能力以及思考能力參差不齊，傳統(tǒng)的帶教教學(xué)方法對(duì)學(xué)生的理論講授往往都集中在辦公室和病床前，相關(guān)知識(shí)點(diǎn)便一筆帶過，很難去進(jìn)行深入講解和剖析，學(xué)生接受或所掌握的知識(shí)可能停留在“知其然，不知其所以然”的層面，臨床帶教及教學(xué)查房也就顯得機(jī)械化及程序化。因此，如何提高胸外科臨床教學(xué)效果是一項(xiàng)值得深思和探索的課題。為進(jìn)一步提高獨(dú)立學(xué)院醫(yī)學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量，推動(dòng)獨(dú)立學(xué)院教育教學(xué)改革，本文將樹形圖帶教模式應(yīng)用于獨(dú)立學(xué)院醫(yī)學(xué)生胸外科教學(xué)實(shí)踐中，取得的良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 樹形圖帶教模式的幾種形式

1.1 帶教人員的樹形圖帶教模式

胸外科每年接收來(lái)自全省各校的實(shí)習(xí)生、研究生及住培生等學(xué)員，在同一病房，同一帶教老師組可能存在2~3種不同身份的學(xué)生，而作為獨(dú)立學(xué)院的學(xué)生或者從獨(dú)立學(xué)院畢業(yè)來(lái)醫(yī)院讀研或者規(guī)培的學(xué)員，在臨床實(shí)踐過程中相對(duì)非獨(dú)立學(xué)院的學(xué)生而言存在自信心不夠的問題，甚至偶有部分學(xué)生有自暴自棄心態(tài)；而對(duì)于帶教老師而言，采用樹形圖法進(jìn)行理解和掌握所傳授的知識(shí)以及讓學(xué)生輕松且通俗地運(yùn)用知識(shí)對(duì)于學(xué)員學(xué)習(xí)積極性的提高、自信心的提升以及教學(xué)質(zhì)量的改善具有積極的意義。醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在胸外科的輪轉(zhuǎn)時(shí)間為2~3周，同一帶教老師每月帶教獨(dú)立學(xué)院醫(yī)學(xué)生2~3名，并按照既定的帶教模式進(jìn)行帶教。出科前一天要求下一批新進(jìn)學(xué)員提前入科與上一批學(xué)員進(jìn)行跟班，傳授樹形圖教學(xué)模式的基本方法與理念，為下一批學(xué)員對(duì)新的帶教模式的適應(yīng)提供基礎(chǔ)，并以此類推。經(jīng)過對(duì)獨(dú)立學(xué)院醫(yī)學(xué)生設(shè)置樹形圖帶教模式，首先開展帶教人員的樹形圖模式，作為樹形圖帶教模式的核心，即“固定的帶教老師——學(xué)生（上一個(gè)月）——學(xué)生（下一個(gè)月）”，堅(jiān)持“不走樣”的原則，通過相應(yīng)的考核機(jī)制總結(jié)教學(xué)模式中的優(yōu)缺點(diǎn)，并進(jìn)行不斷的改進(jìn)和完善。

1.2 以“胸外科基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)”為中心的樹形圖教學(xué)模式設(shè)計(jì)

書本上的知識(shí)點(diǎn)深?yuàn)W且乏味，學(xué)生往往難以理解和消化，按照傳統(tǒng)的帶教模式，學(xué)生往往死記硬背，生搬硬套，無(wú)法與臨床實(shí)踐有效結(jié)合，更談不上主動(dòng)而積極的學(xué)習(xí)，以致學(xué)習(xí)效果差。針對(duì)此現(xiàn)象，該帶教模式將胸外科常見、抽象且枯燥的內(nèi)容以“知識(shí)點(diǎn)”的形式開展樹形圖教學(xué)，其主要核心理念在于合理生動(dòng)的“拆解”知識(shí)點(diǎn)呈“樹形結(jié)構(gòu)”，通過帶教學(xué)生在臨床上從胸外科常見病、多發(fā)病找出相應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)，去更進(jìn)一步地了解疾病、觀察患者、作出對(duì)比，讓學(xué)生更加深刻、更加有趣、準(zhǔn)確地去理解、記憶及應(yīng)用知識(shí)點(diǎn)，將基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)與臨床實(shí)踐進(jìn)行有效的結(jié)合，進(jìn)一步增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果。具體實(shí)施過程：選擇對(duì)象為每年每月進(jìn)入胸外科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的獨(dú)立學(xué)院醫(yī)學(xué)生30~40名（每月2~3名），不設(shè)置對(duì)照組。學(xué)生進(jìn)入科室時(shí)開始進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)、臨床病例、臨床技能及醫(yī)患溝通等任務(wù)布置，要求學(xué)生以“舉一反三”的方式提交作業(yè)，在此科室實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)完成，并進(jìn)行出科考核。

1.3 以“胸外科臨床病例”為中心的樹形圖帶教模式設(shè)計(jì)

在講解心臟瓣膜疾病時(shí)都要涉及病理生理學(xué)、解剖學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、酸堿平衡及水電解質(zhì)平衡等知識(shí)點(diǎn)，內(nèi)容比較抽象且枯燥，學(xué)生學(xué)習(xí)過程中興趣有限。同時(shí)，胸外科疾病相對(duì)于其他外科疾病而言，具有起病急、病情危重、臨床表現(xiàn)多樣、預(yù)后轉(zhuǎn)歸影響因素多等特點(diǎn)，同時(shí)學(xué)科專業(yè)性極強(qiáng)，對(duì)胸外科臨床醫(yī)生的專業(yè)基礎(chǔ)理論、外科操作技能、反應(yīng)速度、抗壓能力以及身體素質(zhì)要求很高；但是外科學(xué)理論教學(xué)課程中的胸外科教學(xué)內(nèi)容少、在考證考研理論考點(diǎn)中所占比重低、疾病病理生理復(fù)雜難懂以及醫(yī)療糾紛較多等原因，導(dǎo)致部分學(xué)員的臨床基礎(chǔ)理論知識(shí)不熟悉、胸外科常見病多發(fā)病的基本技能操作不扎實(shí)等。進(jìn)入?？撇》亢蟮膶W(xué)員普遍反映胸心外科知識(shí)學(xué)習(xí)難度大、麻醉風(fēng)險(xiǎn)大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作機(jī)會(huì)少、患者病情重、成長(zhǎng)周期慢等，同時(shí)有部分學(xué)生（特別是其他專業(yè)輪轉(zhuǎn)胸外科的學(xué)生，如獨(dú)立學(xué)院麻醉專業(yè)、影像專業(yè)等）產(chǎn)生了畏懼心理甚至排斥情緒?？紤]到心臟瓣膜病為臨床多發(fā)病常見病，在心臟外科臨床中占有很高的比重，以樹形圖的方式劃分知識(shí)點(diǎn)為“瓣膜——機(jī)械閥門”“血流動(dòng)力——管道測(cè)壓及監(jiān)測(cè)”“酸堿平衡——水質(zhì)及內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)”等通俗易懂、圖文并茂的形式進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)拆分、解釋和舉例，往往學(xué)生們反應(yīng)積極、爭(zhēng)相提問、討論氛圍活躍、教學(xué)效果明顯。課后再安排1~2個(gè)相似病例作為課后作業(yè)讓學(xué)習(xí)以類似的方法進(jìn)行認(rèn)識(shí)和理解，有助于拓寬學(xué)生的知識(shí)面、增強(qiáng)學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)的能力，讓學(xué)生更加全面地掌握胸外科常見病、多發(fā)病的生理、解剖、病理、診斷及治療等。

1.4 以“醫(yī)患溝通”為核心的樹形圖教學(xué)模式設(shè)計(jì)

臨床工作中充分有效的醫(yī)患溝通可減少或者杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)生是臨床實(shí)踐及醫(yī)患關(guān)系的主要參與者，是醫(yī)患關(guān)系的橋梁，有效的溝通既可清除醫(yī)患之間的誤解與沖突，又可融洽醫(yī)患關(guān)系，因此是醫(yī)學(xué)生從一開始就得認(rèn)真學(xué)習(xí)與掌握的基本技能。對(duì)于急危重癥患者較多的胸外科而言，胸部疾病起病急，病情危重，解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)過程復(fù)雜等因素，使手術(shù)危險(xiǎn)性相當(dāng)高，患者術(shù)前緊張、恐懼或焦慮心理嚴(yán)重，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，且傳統(tǒng)的溝通方法難以直觀、形象、具體地對(duì)其進(jìn)行深入的講解，加之醫(yī)患雙方專業(yè)背景及理解能力的差異，嚴(yán)重影響了溝通效果，無(wú)形中增加了醫(yī)療糾紛的隱患。樹形圖的帶教模式將醫(yī)患溝通分為幾個(gè)部分進(jìn)行帶教。①知情同意：以最通俗的方式舉例介紹病情，使患者及家屬能夠充分了解病情、診療計(jì)劃及依從性，盡可能地縮小雙方專業(yè)背景及理解能力的不對(duì)等性，這是醫(yī)患溝通的重點(diǎn)；②愛傷意識(shí)：同情和理解患者的病情及決定，善于傾聽患者的傾訴，耐心解答疑問，獲得患者及家屬的信任，這是醫(yī)患溝通的核心；③談話藝術(shù)：以呵護(hù)的情態(tài)、準(zhǔn)確的表述、易懂的語(yǔ)言進(jìn)行醫(yī)患溝通，并尊重患者的隱私，同情患者的境遇，關(guān)注患者的感情差異來(lái)提高雙方溝通的質(zhì)量，達(dá)到溝通的目的。

2 效果觀察

由于樹形圖帶教模式在我國(guó)處于初步嘗試階段，多為小規(guī)模或者小范圍的局部應(yīng)用及改革，摻雜了很多研究者個(gè)人研究習(xí)慣及方式，很難系統(tǒng)性的對(duì)樹形圖帶教模式與傳統(tǒng)帶教模式的教學(xué)效果及遠(yuǎn)期影響進(jìn)行客觀有效的評(píng)價(jià)。因此，在本課題實(shí)施過程中并未常規(guī)設(shè)置研究組與對(duì)照組，僅以從事臨床教學(xué)的個(gè)人工作經(jīng)歷經(jīng)驗(yàn)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行帶教、考核與評(píng)價(jià)。經(jīng)過2~3年的樹形圖帶教模式，研究可得在胸外科帶教中施行本方法是切實(shí)有效的：①新穎的帶教模式吸引學(xué)生參與其中；②對(duì)抽象刻板的胸外科知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行樹形圖歸類，有助于激發(fā)學(xué)生的興趣，能夠更加輕松簡(jiǎn)單地接受知識(shí)、消化知識(shí)；③帶教人員采用人員樹形圖、知識(shí)點(diǎn)樹形圖、具體病例樹形圖以及醫(yī)患溝通技巧樹形圖等完整的臨床帶教模式，有助于將基礎(chǔ)理論、臨床技能及醫(yī)患溝通進(jìn)行有機(jī)融合，為學(xué)生將來(lái)進(jìn)入臨床工作并且快速有效地勝任臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)；④在帶教老師的帶領(lǐng)下，實(shí)習(xí)第二周的學(xué)生就能在老師的指導(dǎo)和監(jiān)督下快速適應(yīng)臨床、有效開展工作，出色地完成相應(yīng)的臨床工作，并獲得患者及家屬的高度評(píng)價(jià)；⑤本教學(xué)方法在本院已獲得部分兄弟科室同行的認(rèn)同，并提供了部分寶貴建議。

3 討論

隨著社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才的要求不斷提高，臨床教學(xué)模式也隨著社會(huì)的需求不斷進(jìn)行調(diào)整。如對(duì)臨床本科實(shí)習(xí)生、研究生及住培生采取以臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向構(gòu)建臨床教學(xué)新模式[2]。有學(xué)者采用微課和以問題為導(dǎo)向?qū)W習(xí)法充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性并取得了良好的學(xué)習(xí)效果[3]；合作學(xué)習(xí)式教學(xué)在胸外科臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用效果較好，能夠提高實(shí)習(xí)生對(duì)護(hù)理理論知識(shí)和臨床操作技能的掌握情況[4]；有文獻(xiàn)報(bào)道運(yùn)用模擬臨床思維教學(xué)法證實(shí)胸外科學(xué)生的學(xué)習(xí)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法[5]；采用新的或聯(lián)合應(yīng)用多種教學(xué)方法已成為醫(yī)學(xué)教學(xué)模式革新的主流方向[6-8]。

現(xiàn)階段獨(dú)立學(xué)院醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)具有代表性的帶教模式為“床邊教學(xué)”。床邊見習(xí)實(shí)施以問題為導(dǎo)向、臨床思維訓(xùn)練為重點(diǎn)，根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)采取案例教學(xué)法、情境模擬法、問題討論式等多種教學(xué)方法,將臨床實(shí)踐教學(xué)從傳統(tǒng)的“以教師為主”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩W(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)”的模式，以提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和思維分析能力。例如，運(yùn)用案例教學(xué)法，從臨床實(shí)踐中選擇真實(shí)典型的病例，圍繞病例設(shè)計(jì)相關(guān)問題，啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行討論，最后提出可能的診斷和處理治療方案，幫助學(xué)生理解和強(qiáng)化專業(yè)知識(shí)，提高實(shí)際解決問題的能力。問題討論式教學(xué)法在臨床教學(xué)中比較常用，教師針對(duì)學(xué)習(xí)的內(nèi)容，首先給學(xué)生提出相關(guān)問題，學(xué)生組成小組互相探討，然后集中進(jìn)行課堂交流，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，也提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神[9]。

樹形圖帶教模式在國(guó)外醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)中得到了廣泛的應(yīng)用，其主要作用在于功能分析、結(jié)構(gòu)示意、原因分析及關(guān)系表現(xiàn)等方面，可以讓臨床帶教老師結(jié)合專業(yè)知識(shí)及專業(yè)特性將帶教模式趨于轉(zhuǎn)向規(guī)范性、趣味性、多元性及實(shí)用性，促使將復(fù)雜的問題簡(jiǎn)單化，從而提高教學(xué)效能[10-11]。但目前國(guó)內(nèi)專門面向醫(yī)學(xué)生樹形圖帶教模式所進(jìn)行的理論探索基本處于萌芽狀態(tài)，從中國(guó)知網(wǎng)上查找到的數(shù)據(jù)看來(lái)，目前只查詢到2篇相關(guān)文獻(xiàn)[11-13]。這與其在醫(yī)學(xué)生臨床基礎(chǔ)知識(shí)和技能培訓(xùn)中的重要性極不相稱，有礙于教學(xué)模式的多樣化需求，也不利于醫(yī)學(xué)生，尤其是臨床急危重癥較多學(xué)科（如胸心外科、神經(jīng)外科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科）醫(yī)務(wù)工作者教育和培養(yǎng)的有序推進(jìn)。

綜上所述，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究已經(jīng)取得了一定的成果，但還不深入，所取得的成果有限，不利于今后獨(dú)立學(xué)院醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)效能的提升。為此，本項(xiàng)目開展“樹形圖帶教模式在獨(dú)立學(xué)院醫(yī)學(xué)生胸外科教學(xué)中的研究與實(shí)踐”探索，為今后提升獨(dú)立學(xué)院醫(yī)學(xué)生胸外科教學(xué)水平做出努力。