舒 寶，雷曉華，姜 黎，陳 茜

0引言

V4c型可植入式隱形眼鏡(implantable contact lens，ICL)作為目前主流的矯正中高度近視的后房型有晶狀體眼人工晶狀體[1]，在V4的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，增加了直徑約0.36mm的中央孔設(shè)計[2]，使前后房的房水能夠自然流通，無需行額外的虹膜周切術(shù)。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，0.8%～26.2%的患者在V4型ICL植入術(shù)后出現(xiàn)眼壓升高，而V4c型ICL植入術(shù)后高眼壓的發(fā)生率約為0.45%～15.0%[3-4]，可見V4c型ICL植入術(shù)后高眼壓的發(fā)生率有所減少，但仍是術(shù)后最為關(guān)注的問題。有多篇文獻(xiàn)[5-7]報道V4c型ICL植入術(shù)后長期隨訪眼壓變化情況，但是關(guān)于V4c型ICL植入術(shù)后眼壓升高的原因、病程及轉(zhuǎn)歸，目前鮮有深入的研究報道?；诖耍疚臄M從術(shù)后眼壓升高出現(xiàn)的時間闡述不同時期眼壓升高的機(jī)制，為后期的臨床應(yīng)用和科學(xué)研究提供一定的參考和幫助。

1術(shù)后早期(術(shù)后1wk內(nèi))

1.1術(shù)中黏彈劑殘留術(shù)中黏彈劑殘留約占V4c型ICL植入術(shù)后眼壓升高的0.57%～6%[3-4]。常見于術(shù)后第1d，黏彈劑殘留于前房和ICL后方，阻塞中央孔或小梁網(wǎng)，房水引流通道受阻，引起眼壓升高?？骨喙庋鬯幬镆约翱寡姿幬锉Ｊ刂委熡行?。眼壓>40mmHg時可通過角膜切口進(jìn)行前房放液，排出殘留的黏彈劑。多數(shù)患者的眼壓在1wk內(nèi)下降，少數(shù)患者眼壓持續(xù)升高，需要長期使用抗青光眼藥物來控制。Ganesh等[8]發(fā)現(xiàn)，在V4c型ICL植入術(shù)中，2%羥丙基甲基纖維素黏彈劑的平均完全清除時間和總手術(shù)時間明顯高于1%透明質(zhì)酸黏彈劑。1%透明質(zhì)酸可顯著縮短手術(shù)總時間，術(shù)后急性眼壓升高的發(fā)生率也更低。而Almalki等[9]認(rèn)為，2%羥丙基甲基纖維素黏彈劑主要是黏性高，易于從前房沖洗，不太可能引起眼壓升高。1%透明質(zhì)酸鈉則具有很高的黏性和彌散性，更難從前房中沖洗，因此更容易導(dǎo)致術(shù)后高眼壓。Monaco等[10]則認(rèn)為眼壓升高的根本原因在于黏彈劑的不完全清除，他們將手術(shù)結(jié)束時部分或完全清除黏彈劑的眼壓波動情況進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)完全清除黏彈劑可以有效降低術(shù)后眼壓峰值。

最新研究提出了無黏彈劑植入技術(shù)[11]，即術(shù)中使用自制的灌注器持續(xù)向前房輸入平衡液，代替黏彈劑維持前房，手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)后眼壓恢復(fù)至正常的時間也大大縮短。術(shù)后2h，黏彈劑組有12眼出現(xiàn)眼壓>22mmHg，而無黏彈劑組沒有出現(xiàn)眼壓高于正常值的情況。類似地，Peng等[12]對260例ICL植入手術(shù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)無黏彈劑組平均手術(shù)時間為189.38±29.14s，明顯小于黏彈劑組的平均手術(shù)時間(318.99±38.55s)。

無黏彈劑技術(shù)的應(yīng)用，在縮短ICL植入手術(shù)時間、降低手術(shù)成本的同時，也減少了黏彈劑殘留、阻塞中央孔引起眼壓升高等不良情況的發(fā)生，有利于V4c型ICL植入術(shù)的推廣和術(shù)后管理。

1.2瞳孔阻滯V4型ICL主要是由于術(shù)前周邊虹膜切除不充分或者術(shù)后虹膜周切孔阻塞，后房房水無法流入前房，向前擠壓虹膜，引起瞳孔阻滯，其發(fā)生率約為0.68%[3]。V4c型ICL則主要是由于中央孔房水通道被黏彈劑、炎性滲出物阻塞，ICL前移，推擠虹膜，導(dǎo)致前房變淺，引發(fā)急性瞳孔阻滯，發(fā)生率約為0.02%～0.51%[6]，較V4型ICL顯著降低。目前僅有個別病例報道V4型ICL植入術(shù)后出現(xiàn)瞳孔阻滯。據(jù)Senthil等[3]和Grover等[13]報道，一位近視患者在植入V4c型ICL術(shù)后第1d，出現(xiàn)眼部脹痛，眼壓>60mmHg，藥物治療無效，緊急進(jìn)行前房沖洗，徹底清除前房以及ICL后面的殘余黏彈劑后，眼壓降至14mmHg，隨訪1a期間，視力和眼壓控制良好。瞳孔阻滯一旦發(fā)生，癥狀較重，須緊急手術(shù)處理，盡快恢復(fù)房水引流通道，降低眼壓，減少對視神經(jīng)的損傷。

1.3非瞳孔阻滯一些患者的眼內(nèi)睫狀突形態(tài)結(jié)構(gòu)異常或者白到白的測量和溝到溝直徑之間的相關(guān)性欠佳，導(dǎo)致測量誤差或計算誤差[14]，以致選擇的ICL尺寸偏大，植入眼內(nèi)后拱高過高，ICL推擠虹膜，周邊房角直接受壓關(guān)閉，引起眼壓升高[15-16]。據(jù)報道，V4型ICL植入術(shù)后高拱高發(fā)生率約為0.94%[1]，Almalki等[9]分析發(fā)現(xiàn)，534只患眼行V4型ICL植入術(shù)后，5眼因拱高過高出現(xiàn)眼壓升高，其中3眼行ICL置換術(shù)，2眼行ICL取出術(shù)。Choi等[17]隨訪10a V4型ICL植入術(shù)后患者中，2眼因拱高過高導(dǎo)致房角關(guān)閉而行ICL取出術(shù)。V4c型ICL植入術(shù)后高拱高發(fā)生率尚無相關(guān)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計，僅有個案報道[18]。一位高度近視患者在植入V4c型ICL術(shù)后第1d，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，雙眼眼壓37～40mmHg，行虹膜周切術(shù)后，雙眼眼壓仍繼續(xù)升高，不得已取出ICL，眼壓終降至術(shù)前正常水平。另外，Navarrete Argüello等[19]觀察了31眼V4c術(shù)后眼壓變化情況，盡管正常拱高組與高拱高組眼壓波動無明顯差異，但高拱高組術(shù)后并發(fā)癥明顯增多。

此外，ICL的前凸特性和睫狀溝內(nèi)的特定位置設(shè)計使ICL與瞳孔相貼，推擠虹膜向前，擠壓周邊前房角，增加了非瞳孔阻滯性房角關(guān)閉和色素播散的風(fēng)險[20]。Fernández-Vigo等[21]證實，V4c型ICL植入術(shù)后1mo，鼻側(cè)、顳側(cè)及下方小梁虹膜夾角分別下降了19.6°、19.9°、20.3°，前房角較術(shù)前變窄了39%～45%，但在2a的隨訪期間保持穩(wěn)定，未進(jìn)一步減小。Zhu等[22]則提出，如果ICL植入術(shù)后前房容積≤100μL，中央前房深度≤2.1mm，前房角≤26°，將會誘發(fā)急性房角關(guān)閉和繼發(fā)性青光眼。

隨著V4c型ICL臨床應(yīng)用時間的延長，眼科醫(yī)生對非瞳孔阻滯因素關(guān)注增多，相關(guān)技術(shù)的把握逐漸加深，ICL尺寸設(shè)計方案也在逐步完善，此類因素引起眼壓升高的風(fēng)險將會進(jìn)一步降低。術(shù)前UBM檢查應(yīng)仔細(xì)分析睫狀體形態(tài)[23]，必要時定制多個尺寸的ICL或特殊軸位的ICL[24]，盡量降低術(shù)后高眼壓及二次手術(shù)置換或者取出的發(fā)生率。

1.4惡性青光眼惡性青光眼發(fā)生率約占V4c型ICL植入術(shù)后眼壓升高的0.23%[3]。此類情況主要是ICL刺激睫狀體導(dǎo)致睫狀突前旋，房水錯向流入玻璃體腔，晶狀體-ICL-虹膜復(fù)合體向前移位引起前房角變窄甚至關(guān)閉，導(dǎo)致眼壓升高，與人工晶狀體類型無關(guān)，因而V4c和V4發(fā)生率基本相同。目前也僅見于病例報告[25]，尚無大數(shù)據(jù)研究分析。在植入V4c型ICL術(shù)后第1d，該患者出現(xiàn)雙眼眼痛伴視物模糊，仔細(xì)檢查后考慮惡性青光眼，局部聯(lián)合使用降眼壓藥物，癥狀未緩解，5d后行玻璃體切除術(shù)，術(shù)后房水引流通道恢復(fù)正常，眼壓降至術(shù)前水平，無需使用抗青光眼藥物。惡性青光眼通常采取睫狀肌麻痹劑、局部抗炎藥物、房水生成抑制劑和高滲劑聯(lián)合治療。如果藥物保守治療無效，則行玻璃體部切除伴后鞏膜切開以及前房重建術(shù)，必要時取出ICL[26]。少數(shù)患者可能需要局部長期使用抗青光眼藥物來控制眼壓。

1.5虹膜炎及小梁網(wǎng)系統(tǒng)損傷通常由于術(shù)中前房操作干擾虹膜，血-房水屏障受損，房水中炎性細(xì)胞和纖維素增多，阻塞小梁網(wǎng)系統(tǒng)，影響了房水的正常引流，房水閃輝(+～++++)[27]。盡管ICL植入術(shù)后前房炎癥反應(yīng)常見，但引起眼壓升高的情況較少見[28]，目前尚無獨立研究或病例報告出現(xiàn)。術(shù)后及時藥物治療有效，眼壓在數(shù)天內(nèi)下降，而房水閃輝持續(xù)的時間較長，術(shù)后第1mo內(nèi)程度最高，第3mo次之，隨后慢慢下降[29]。

2術(shù)后中期(術(shù)后1～4wk)

激素反應(yīng)約占V4c型ICL植入術(shù)后眼壓升高患者的0.13%～10%[4]，是引起術(shù)后眼壓升高的最常見原因，常見于術(shù)后1～4wk。研究發(fā)現(xiàn)，眼部使用激素藥物后，小梁網(wǎng)微觀結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，異常蛋白積聚，細(xì)胞外基質(zhì)轉(zhuǎn)換不平衡，物質(zhì)沉積增加，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能受損，Schlemm管引流通道阻力增加，從而引起眼壓增高[30]。

正常人群中，約33%是皮質(zhì)類固醇激素敏感者，在局部使用激素滴眼液4～6wk后，會出現(xiàn)中度及以上的眼壓升高[31]。而V4c型ICL植入術(shù)對象多數(shù)是高度近視患者，他們對激素更敏感，更容易出現(xiàn)與激素相關(guān)的眼壓升高。Senthil等[3]在對195眼V4c型ICL植入術(shù)患者進(jìn)行長達(dá)6a的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，11眼出現(xiàn)激素反應(yīng)性高眼壓。這類患者術(shù)后即刻前房炎癥反應(yīng)不明顯，早期眼壓比較穩(wěn)定，在使用激素藥物后，隨訪期間出現(xiàn)眼壓升高。

如果在術(shù)后第1wk或第2wk出現(xiàn)眼壓升高，局部改用低濃度激素藥物治療；如果在術(shù)后第3wk或第4wk出現(xiàn)眼壓升高，則局部停止使用醋酸潑尼松龍滴眼液等強(qiáng)效類激素藥物，必要時聯(lián)合抗青光眼藥物來控制眼壓[32]。在停用激素藥物1mo后，多數(shù)情況下患者眼壓恢復(fù)至術(shù)前正常水平，極少數(shù)患者出現(xiàn)長期的高眼壓反應(yīng)，此時需要長期使用抗青光眼藥物(ICL植入術(shù)后2mo以上)。

3術(shù)后晚期(術(shù)后1～3mo)

3.1色素播散及色素播散綜合征研究表明，在ICL植入術(shù)后，前房角的微量色素沉著是常見的現(xiàn)象[33]。由于重力作用，小梁網(wǎng)色素常見于下方前房角。引起色素播散的機(jī)制可能有兩種，即手術(shù)操作本身或ICL與虹膜后表面長期慢性摩擦引起。虹膜反向凹陷、ICL過度隆起或睫狀溝的解剖結(jié)構(gòu)異常都會引起虹膜后表面與ICL之間持續(xù)摩擦，導(dǎo)致虹膜脫色素，沉積在角膜內(nèi)皮和小梁網(wǎng)中，阻塞小梁網(wǎng)，導(dǎo)致眼壓升高，甚至引起青光眼[34]。一項長達(dá)10a的隨訪研究顯示，110眼V4型ICL植入術(shù)后有1眼出現(xiàn)色素性青光眼，盡管局部使用藥物控制眼壓，青光眼性損害進(jìn)行性加重，在行青光眼濾過手術(shù)后，眼壓終降至正常范圍[17]。

由于V4c型ICL自帶中央孔房水通道，術(shù)前無需額外行虹膜周切術(shù)，可以避免虹膜周切術(shù)引起的色素沉著相關(guān)并發(fā)癥，色素播散的程度更輕，因而目前尚未出現(xiàn)色素播散綜合征以及色素性青光眼的病例。

3.2繼發(fā)性青光眼青光眼的患病率隨近視程度的加重而增加[35]，正視眼的青光眼患病率為1.5%，高度近視眼的青光眼患病率為4.4%，是正視眼的2～3倍。而ICL植入術(shù)的受眾對象多數(shù)為高度近視患者，意味著出現(xiàn)高眼壓及青光眼的幾率大大增加，因而術(shù)前應(yīng)仔細(xì)排查開角型青光眼，術(shù)后對于高眼壓的處理須更加謹(jǐn)慎。據(jù)Badakere等[36]報道，一位超高度近視患者在植入V4c型ICL術(shù)后1mo，出現(xiàn)雙眼眼壓升高至35mmHg，在接受抗青光眼藥物治療后，眼壓仍未控制，視杯擴(kuò)大，并出現(xiàn)青光眼視野損害，最后行雙眼小梁網(wǎng)切除術(shù)，術(shù)后眼壓降至12mmHg，視野損害程度得以控制。

盡管引起眼壓升高和視神經(jīng)損傷的原因不同，甚至是多個因素共同引起，大體治療方案類似，這類患者需長期抗青光眼藥物治療，若眼壓繼續(xù)升高或視神經(jīng)損傷加重，則聯(lián)合濾過手術(shù)控制病情進(jìn)展。術(shù)后中期眼壓升高若未及時處理，可能引起繼發(fā)性青光眼，造成視神經(jīng)的不可逆性損傷。

4總結(jié)

多項長期隨訪研究[37-39]表明，隨著時間的推移，V4c型ICL植入術(shù)后眼壓升高有兩個高峰，第一個高峰出現(xiàn)在術(shù)后第1d，主要由術(shù)中黏彈劑殘留引起，第二個高峰出現(xiàn)在術(shù)后2～4wk，主要由激素反應(yīng)引起。隨著時間的延長，前3mo有短暫的眼壓波動，后期基本保持穩(wěn)定，沒有明顯變化。所有患者在術(shù)后早期常規(guī)使用抗青光眼藥物控制眼壓，隨著時間的推移，藥物的數(shù)量根據(jù)眼壓水平而改變。

眼壓升高潛在原因的識別是管理的關(guān)鍵。根據(jù)術(shù)后眼壓升高出現(xiàn)的時間、前房角的變化、睫狀體形態(tài)、ICL拱高和視盤評估，可以正確地識別各種眼壓升高的機(jī)制，制定合理的治療方案。對于年輕的近視患者來說，及時識別和治療高眼壓，對預(yù)防青光眼等長期威脅視力的并發(fā)癥具有長遠(yuǎn)意義。