張建鳳,張藝,潘娜娜（江蘇盛澤醫(yī)院,江蘇 蘇州 215228）

暴露性角膜炎（Exposure Keratopathy，EK）是指由各種原因引起的眼瞼閉合不全，導(dǎo)致角膜暴露以及瞬目運(yùn)動(dòng)障礙，淚液不能正常濕潤(rùn)角膜所引發(fā)的角膜上皮損傷[1]。ICU患者因昏迷、機(jī)械通氣、使用鎮(zhèn)靜藥物等，導(dǎo)致眼瞼閉合不全、瞬目反射減弱[2]，使眼部并發(fā)癥發(fā)生率升高。Grixti[3]等在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中報(bào)道，ICU患者眼部并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)37.5%-70.0%，其暴露性角膜病變、結(jié)膜水腫的發(fā)生率分別為3.6%-60.0%、9.0%-80.0%。國(guó)內(nèi)研究[4]結(jié)果表明，ICU護(hù)士對(duì)危重患者眼部并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素的認(rèn)知情況尚不理想，且護(hù)士對(duì)眼部護(hù)理措施的完全了解率僅為56.4%。ICU患者的暴露性角膜炎大多是可以預(yù)防的[5-6]。我院急診科自2018年12月起收集資料，通過(guò)PDCA方法改善危重患者的眼部護(hù)理質(zhì)量，降低ICU暴露性角膜炎發(fā)生率，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2018年12月-2019年7月入住ICU，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者42例為對(duì)照組。其中男31例，女11例；年齡21-88歲；入住ICU3-22天；氣管插管34例，氣管切開(kāi)8例。發(fā)生結(jié)膜暴露患者32人，發(fā)生率76%；發(fā)生角膜暴露患者28人，發(fā)生率67%；發(fā)生結(jié)膜充血患者12人，發(fā)生率29%。選擇2019年8月-2020年1月入住ICU，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者44例為觀察組。其中男25例，女19例；年齡27-82歲；入住ICU3-19天；氣管插管36例，氣管切開(kāi)8例。發(fā)生結(jié)膜暴露患者14人，發(fā)生率32%；發(fā)生角膜暴露患者12人，發(fā)生率27%；發(fā)生結(jié)膜充血患者3人，發(fā)生率7%。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18歲以上，Glasgow評(píng)分≤8分；②使用機(jī)械通氣時(shí)間在3d以上；③應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥者；④治療期間瞬目運(yùn)動(dòng)每分鐘小于5次，甚至瞬目運(yùn)動(dòng)消失；⑤患者有眼角膜充血、紅腫、畏光流淚等癥狀，經(jīng)眼科醫(yī)生會(huì)診確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼瞼病變和缺損、眼部或面部損傷；②既往有角膜疾病或手術(shù)史；③甲亢致眼球突出暴露。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察患者眼瞼閉合情況及結(jié)膜水腫情況，給予眼部清潔，對(duì)眼瞼不能閉合患者給予膠帶粘貼眼瞼，遵醫(yī)囑滴注眼藥水或涂眼膏。

1.2.2 觀察組 根據(jù)科室相關(guān)規(guī)定制定預(yù)防眼部并發(fā)癥的護(hù)理流程圖，每周科室的檢查與監(jiān)控，運(yùn)用PDCA持續(xù)改進(jìn)，具體步驟如下。

1.2.2.1 計(jì)劃階段（P）分析原因并制定計(jì)劃 成立CQI小組，由七名五年以上年資護(hù)士組成。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)該項(xiàng)目設(shè)計(jì)、措施制定、檢查和總結(jié)；組員負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促護(hù)士實(shí)施整改措施和問(wèn)題反饋。討論暴露性角膜炎發(fā)生率高的原因，采用頭腦風(fēng)暴進(jìn)行分析并匯總，制作魚(yú)骨圖，針對(duì)具體原因提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，制定眼部護(hù)理流程圖，建立護(hù)理質(zhì)量督查表。

1.2.2.2 實(shí)施階段（D）培訓(xùn)考核并落實(shí)改進(jìn)措施 （1）人：①加強(qiáng)培訓(xùn)：開(kāi)展科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)專題培訓(xùn)“暴露性角膜炎相關(guān)護(hù)理知識(shí)”及“眼部護(hù)理流程（見(jiàn)圖1）”理論培訓(xùn)，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查及早會(huì)提問(wèn)完成考核；請(qǐng)眼科?？谱o(hù)士在科室培訓(xùn)眼部護(hù)理操作（清洗、滴眼藥水、涂眼藥膏），完成操作考核；②每日評(píng)估：熟知眼部并發(fā)癥的高危人群；對(duì)可能導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)患者角膜病變的因素進(jìn)行評(píng)估，特別是眼瞼閉合情況。③眼部清潔：每隔4-6小時(shí)一次，維持頭面部皮膚特別是眼部清潔，減少微生物滋長(zhǎng)與定植。在行眼瞼清潔時(shí)需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，用棉簽或紗布蘸取無(wú)菌水或生理鹽水由內(nèi)眥向外眥將眼瞼與睫毛處分泌物拭去，將硬結(jié)分泌物軟化。④預(yù)防眼部干燥：遵醫(yī)囑予以涂金霉素眼藥膏或滴左氧氟沙星眼藥水，每班一次。⑤眼瞼閉合不全的干預(yù)：對(duì)存在瞬目反射減弱或消失的患者，以及可能導(dǎo)致暴露性角膜病變的患者采用被動(dòng)閉眼，用紙制膠布粘貼上下眼瞼。⑥護(hù)理記錄：記錄眼部病變現(xiàn)象，如角膜有無(wú)渾濁、結(jié)膜有無(wú)充血及眼部分泌物情況等，以及所采取的措施。

（2）機(jī)：①醫(yī)護(hù)溝通，合理設(shè)置呼吸參數(shù)：應(yīng)用間歇正壓通氣特別是PEEP時(shí)因靜脈中血液易滯留，導(dǎo)致結(jié)膜水腫與頭部充血，為此在病情允許時(shí)需調(diào)節(jié)PEEP與平臺(tái)壓至較低水平。②每日評(píng)估呼吸機(jī)使用的必要性，盡早停機(jī)。③合理使用鎮(zhèn)靜劑，優(yōu)先選擇淺鎮(zhèn)靜。

（3）料：①對(duì)于氣管插管患者，注意面部固定膠布的粘貼方法，減少牽拉；每班評(píng)估固定繩子的松緊程度。②沒(méi)有禁忌證的前提下，床頭抬高30°-45°。③阿托品等特殊藥物使用時(shí)，加強(qiáng)眼部觀察和護(hù)理。

（4）法：①檢索最新文獻(xiàn)，收集眼部護(hù)理相關(guān)知識(shí)，制定眼部護(hù)理流程和質(zhì)量督查表。②重視督查：及時(shí)核查，通報(bào)并告知護(hù)士核查結(jié)果，對(duì)護(hù)理不到位之處及時(shí)改進(jìn)，保持眼部護(hù)理質(zhì)量。

（5）環(huán)：①加強(qiáng)環(huán)境管理：每日空氣消毒q12h，每次2h，定期監(jiān)測(cè)空氣質(zhì)量；肺部感染患者采用閉式吸痰設(shè)備，開(kāi)放式吸痰時(shí)，眼部用紙巾遮擋，減少眼部感染機(jī)會(huì)。②加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，落實(shí)眼科?？谱o(hù)士會(huì)診制度，充分發(fā)揮專科護(hù)士的優(yōu)勢(shì)。

1.2.2.3 檢查階段（C）檢查落實(shí)情況并發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 ①用藥存在盲目性。②膠布固定隨意，存在閉合失效。③眼部護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。

1.2.2.4 反饋、處理階段（A）再次改進(jìn)并評(píng)價(jià)效果 ①通過(guò)查看藥品說(shuō)明書(shū)和咨詢眼科醫(yī)生意見(jiàn)的方式，確定眼部用藥方案。遵醫(yī)囑每隔q12h（08:00和20:00）外涂眼藥膏（鹽酸金霉素眼藥膏），若眼部仍有干燥現(xiàn)象，加用滴眼液（左氧氟沙星滴眼液）q12h（16:00和00:00）交替。②紙質(zhì)膠布的固定以有效閉合為目的，以最小面積（2cm×3cm）粘貼皮膚為要求。避免粘貼眉毛和臉頰部位，減少M(fèi)ARSI的風(fēng)險(xiǎn)。③床邊建立《眼部評(píng)估核查單》，強(qiáng)化護(hù)士依從性。④規(guī)范眼部護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)。將書(shū)寫(xiě)模板附于《眼部評(píng)估核查單》表格下方。首次記錄：瞬目運(yùn)動(dòng)每分鐘次數(shù)，眼瞼閉合障礙，存在角膜暴露/結(jié)膜暴露/結(jié)膜充血現(xiàn)象，遵醫(yī)囑予以金霉素眼膏q12h涂抹。用膠布粘貼上下眼瞼，被動(dòng)閉合。補(bǔ)充記錄：眼部仍有干燥現(xiàn)象，遵醫(yī)囑加用左氧氟沙星滴眼液滴眼，q12h交替。眼部有異常及時(shí)記錄情況。無(wú)特殊情況，常規(guī)在眼部護(hù)理一欄內(nèi)用“√”表示執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo) 比較采用PDCA前后兩組患者的結(jié)膜暴露率、角膜暴露率、結(jié)膜充血率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，用卡方檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用PDCA前對(duì)照組與采用PDCA改善后觀察組患者的結(jié)膜暴露率、角膜暴露率、結(jié)膜充血率比較，差異顯著（P＜0.05）見(jiàn)表1。

3 討論

作為護(hù)理管理者應(yīng)當(dāng)重視ICU暴露性角膜炎。正確辨認(rèn)EK的影響因素是預(yù)防和治療暴露性角膜炎的前提[7-9]。加強(qiáng)教育和培訓(xùn)，提高ICU護(hù)士眼部護(hù)理的意識(shí)和能力，建立相關(guān)指引和操作規(guī)范，才能降低眼部并發(fā)癥的發(fā)生率?；谘鄄垦C護(hù)理的可靠依據(jù)較少，在循證護(hù)理領(lǐng)域仍缺乏完整、科學(xué)的眼部護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[10]。目前，我科對(duì)于EK的預(yù)防措施：每日評(píng)估，對(duì)高危人群或存在高危因素者，常規(guī)采取眼部清潔、眼藥膏涂抹、膠布人為閉合的方式。一定程度地減輕ICU患者的眼部問(wèn)題，提高患者生存質(zhì)量。

瞳孔的觀察是病情觀察的一項(xiàng)重要措施，但是對(duì)于瞬目運(yùn)動(dòng)存在障礙或者完全不能自主閉眼的患者，一方面，需要定時(shí)打開(kāi)眼瞼觀察瞳孔變化，另一方面，為防止結(jié)膜和角膜的長(zhǎng)時(shí)間暴露，需要護(hù)理人員人為地協(xié)助閉合，兩者的矛盾顯而易見(jiàn)。這給護(hù)士的臨床工作帶來(lái)困擾，尤其是夜間人力相對(duì)不足的情況下，兩者很難兩全。要么延誤病情觀察，要么降低眼瞼有效閉合的程度。目前還沒(méi)有一種方法或產(chǎn)品，既能方便瞳孔的隨時(shí)觀察，又能保持眼瞼的有效閉合，這也許是我們需要去思考和研究的方向。