李良,張晨辰,張播,車(chē)玉胤（北京市昌平區(qū)醫(yī)院,北京 102200）

腎盞憩室由Rayer于1841年首先描述，是腎實(shí)質(zhì)內(nèi)覆蓋移行上皮細(xì)胞的囊性病變，無(wú)分泌功能，通常與腎臟集合系統(tǒng)有狹窄的通道相通，憩室內(nèi)充滿(mǎn)來(lái)源于鄰近集合系統(tǒng)的尿液。由于大部分腎盞憩室無(wú)癥狀，臨床可能低估其發(fā)病率。Timmons等報(bào)道腎盞憩室發(fā)病率為0.45%，10%-50%的腎盞憩室并發(fā)結(jié)石。尿液反流入憩室而引流不暢可繼發(fā)結(jié)石或感染，出現(xiàn)反復(fù)腰痛、血尿、發(fā)熱等癥狀。目前輸尿管軟鏡在臨床上的應(yīng)用較廣泛，并發(fā)癥較少，2018年1月-2021年10月，我院應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石患者12例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料 本組共12例，男8例，女4例。年齡21-69歲，平均48歲。均為單側(cè)腎盞憩室結(jié)石，結(jié)石位于腎上極6例，中部4例，下極2例。7例曾行體外碎石治療，均未排出，結(jié)石直徑平均為（12.5±4.5）mm。有腰痛、尿路感染及血尿癥狀者9例，體檢發(fā)現(xiàn)者3例，均行CTU檢查，顯示集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)及結(jié)石所在腎盞憩室的位置。

1.2 方法 全身麻醉下，取截石位，使用8.0-9.8FWOLF輸尿管硬鏡（輸尿管管腔細(xì)者使用4.5/6.5FWOLF細(xì)輸尿管鏡）探查患側(cè)輸尿管，并上行至腎盂，確認(rèn)不伴有明顯輸尿管狹窄或占位等病變后退出輸尿管硬鏡，留置巴德鎳鈦超滑導(dǎo)絲。然后沿導(dǎo)絲放置內(nèi)F11/13 Cook輸尿管擴(kuò)張鞘（輸尿管過(guò)細(xì)的，使用F10/12軟鏡鞘），保留外鞘置入普生一次性電子輸尿管軟鏡（最開(kāi)始3例使用Olympus URF-P5纖維輸尿管軟鏡）。進(jìn)鏡至腎盂檢查各腎盞，配合CTU仔細(xì)尋找到腎盞憩室開(kāi)口后，連接raykeen鈥激光碎石機(jī)，使用置入276μm光纖，如果憩室頸狹窄，則用鈥激光低能量、高頻率（1.0J×30 Hz）切開(kāi)憩室頸，擴(kuò)大頸部。輸尿管軟鏡進(jìn)入憩室，為確保清石率，將結(jié)石盡量碎塊化，盡量使用套石籃（庫(kù)克NG）取出并作結(jié)石分析。剩余基本粉末化沖洗，術(shù)畢前再次檢視各腎盞，避免結(jié)石殘留，留置輸尿管支架4周左右。常規(guī)留置導(dǎo)尿管3天左右。

1.3 隨訪(fǎng) 術(shù)后第二天復(fù)查KUB，明確殘石及輸尿管支架位置。術(shù)后4周拔管時(shí)復(fù)查尿常規(guī)、泌尿系CT平掃，評(píng)估患者殘石率、癥狀改善及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 拔除輸尿管支架后復(fù)查泌尿系CT平掃檢查：治愈：術(shù)后4周結(jié)石全部清除，患者癥狀體征完全消失；顯效：結(jié)石殘塊＜4mm，患者癥狀體征明顯改善；無(wú)效：結(jié)石尚未排出，癥狀體征無(wú)明顯改善，殘石大于4mm。治愈和顯效均視為有效。

2 結(jié)果

本組12例患者均一期順利放置鏡鞘并置入輸尿管軟鏡，其中3例使用F10/12細(xì)輸尿管鞘，一期進(jìn)鏡成功率100%。8例結(jié)石完全清除，2例存在臨床無(wú)意義結(jié)石（碎片直徑＜4.0mm），2例殘留結(jié)石（碎片直徑＞4.0mm）。碎石成功10例（83.3%），術(shù)后無(wú)結(jié)石殘留8例（66.7%），結(jié)石殘塊＜4mm 2例（16.7%）。碎石無(wú)效2例（16.7%），結(jié)石殘塊≥4mm。曾用ESWL治療失敗的7例中，本次碎石成功6例（85.7%）。碎石無(wú)效2例中，1例切割憩室頸部過(guò)大不慎出血，造成手術(shù)視野模糊，結(jié)石殘塊＞4mm，術(shù)后3個(gè)月行ESWL；1例憩室位于腎下盞，腎盞漏斗部及憩室頸部細(xì)長(zhǎng)，結(jié)石負(fù)荷較大，套石籃、鈥激光光纖置入后，軟鏡有效彎曲度下降，每次進(jìn)鏡困難，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，未將結(jié)石全部取出，殘塊＞4mm，術(shù)后3個(gè)月行ESWL。手術(shù)時(shí)間40-180min，平均（90±16）min。術(shù)后住院3-6d，平均5d。術(shù)中無(wú)輸尿管穿孔、撕裂等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后4周拔輸尿管支架。所有患者術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腎盞憩室是位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊性病變[1]，囊腔內(nèi)壁被附移行上皮細(xì)胞，通過(guò)管道與腎盂腎盞相通，此管道即為憩室頸部。有學(xué)者報(bào)道，腎盞憩室的發(fā)生率為0.2%-0.6%[2]，其中10%-50%的腎盞憩室合并憩室內(nèi)結(jié)石[1-3]，結(jié)石負(fù)荷平均可達(dá)12.1mm。腎盞憩室結(jié)石可導(dǎo)致腰痛、血尿，或反復(fù)尿路感染引起尿頻、尿急等下尿路癥狀，另外結(jié)石反復(fù)刺激憩室內(nèi)壁會(huì)增加潛在的惡變風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于腎盞憩室合并結(jié)石者應(yīng)積極行外科干預(yù)，去除結(jié)石[4]。

由于腎盞憩室結(jié)石完全位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，微創(chuàng)手術(shù)處理較為困難，目前臨床主要采用ESWL、經(jīng)皮腎鏡碎石（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、腹腔鏡腎盞憩室切除以及輸尿管軟鏡碎石取石等治療方法，其中ESWL雖然創(chuàng)傷最小，但其僅能粉碎結(jié)石，無(wú)法進(jìn)一步對(duì)憩室頸部進(jìn)行擴(kuò)張或切開(kāi)，憩室出口相對(duì)梗阻并未解除，憩室內(nèi)結(jié)石易于復(fù)發(fā)[5]，且部分腎盞憩室頸部狹窄，ESWL治療后結(jié)石碎片難以排出。

本研究患者中7人既往曾行ESWL治療，均排石失敗。PCNL可通過(guò)皮腎通道取凈結(jié)石，亦可同期行憩室頸部擴(kuò)張或切開(kāi)，解除憩室出口梗阻，防止結(jié)石復(fù)發(fā)[6]，但如果腎盞憩室位于腎腹側(cè)，則經(jīng)皮穿刺建立皮腎通道困難，腎大出血甚至最終導(dǎo)致腎丟失的風(fēng)險(xiǎn)增大。腹腔鏡腎盞憩室切除較其他方法手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大、技術(shù)難度高，尤其是處理體積較小、周?chē)I實(shí)質(zhì)較厚的憩室[7]。此外，縫合關(guān)閉殘存憩室頸部時(shí)，如縫合不嚴(yán)密，易出現(xiàn)術(shù)后漏尿，繼發(fā)腎周感染，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增高。

近年來(lái)，輸尿管軟鏡作為泌尿外科新的技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石等腎疾病的診治，取得了良好療效。Fuchs[8]等首次報(bào)道了將輸尿管軟鏡應(yīng)用于腎盞憩室合并結(jié)石的療效，其結(jié)石清除率可達(dá)73%，其優(yōu)勢(shì)在于其理論上可處理腎各位置的憩室結(jié)石并可同期處理憩室頸部，風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷小于PCNL和腹腔鏡手術(shù)。

Mitchell[9]等報(bào)道了應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療中上極腎盞憩室結(jié)石效果良好，但在腎下盞憩室結(jié)石治療中作用受限。本組大多采用一次性電子輸尿管軟鏡，鏡體纖細(xì)、柔軟，對(duì)輸尿管、腎盂黏膜損傷較輕，能方便進(jìn)入以前所不能達(dá)到的腎盞。鈥激光光纖柔軟，碎石的同時(shí)具備軟組織切割、凝固能力，對(duì)結(jié)石的“回沖”作用低，且結(jié)石碎塊直徑小，已成為輸尿管軟鏡下碎石工具[10]。使用鈥激光切開(kāi)憩室頸部，能充分暴露結(jié)石并促進(jìn)排石，改善憩室引流。

但輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎盞憩室結(jié)石的劣勢(shì)為碎石取石效率低，對(duì)于結(jié)石負(fù)荷較大者，碎石術(shù)中及術(shù)后早期清石率低，主要依靠憩室頸部切開(kāi)，術(shù)后體位排石。因此，術(shù)中應(yīng)盡量切開(kāi)擴(kuò)大憩室頸部，但此過(guò)程存在出血風(fēng)險(xiǎn)。如果結(jié)石負(fù)荷大，則手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，尿源性感染發(fā)生率高，術(shù)后清石率下降。此外，相對(duì)而言，頸部開(kāi)口位于腎上、中盞的憩室，輸尿管軟鏡較易到達(dá)，切開(kāi)后結(jié)石易于排出；而頸部開(kāi)口位于下極者則由于軟鏡及光纖彎曲角度等原因?qū)е络R下切開(kāi)操作困難，加之術(shù)后排石困難，結(jié)石易殘留，因此，下盞憩室結(jié)石應(yīng)作為此術(shù)式的相對(duì)禁忌證[11]。

本組手術(shù)成功的患者術(shù)后4周和12個(gè)月隨訪(fǎng)未見(jiàn)明顯結(jié)石復(fù)發(fā)及癥狀復(fù)發(fā)，說(shuō)明腎盞憩室結(jié)石應(yīng)用輸尿管軟鏡有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)傷小、效率高，從而避免采用PCNL或腹腔鏡手術(shù)切除憩室?guī)?lái)的并發(fā)癥。