王佳慧 郝民琦 吳玉泓

甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000

西醫(yī)學認為，冠狀動脈粥樣硬化是由于冠狀動脈周圍血管痙攣或其他多種原因?qū)е碌墓跔顒用}狹窄，引起的心臟供血不足，心肌缺血甚至壞死的危急重癥［1］。屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇。病理表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜散在斑塊的形成，其中脂質(zhì)是粥樣硬化斑塊基本成分，目前中醫(yī)界對冠狀動脈脂質(zhì)斑塊病因病機的認識尚未達成共識［2］。本例冠心病患者合并腎臟出血，較為罕見，本文就冠心病合并腎臟出血的經(jīng)典案例進行報告，旨在為臨床診治提供參考。

1 病例資料

患者王某，男，60歲。2019年2月11號的中午，患者午睡時胸悶憋醒，針刺內(nèi)關(guān)十分鐘緩解。至下午突發(fā)后心處偏右不定時針刺樣疼痛，于本地醫(yī)院住院治療行點滴硝酸甘油和養(yǎng)心肌的藥物未見緩解，隨來診。既往史：糖尿病8年，腰椎間盤突出，腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)大出血介入堵塞止血，心肌梗死使用抗凝血藥物導致尿中紅細胞急劇升高遂未使用支架治療。

遠程一診：2019年2月12日，主訴：胸悶胸痛陣發(fā)性發(fā)作?？滔拢侯^腦有昏沉暈乎的感覺，心慌，心臟跳動不安，心累氣短，一般體力勞動即感胸悶不適，自覺肢體倦怠，乏力，痰多，白稀，腰膝酸軟，腰痛，腰腿痛，偶有后頭部疼痛。眼睛干澀，偶有耳鳴。口渴且飲水較多，飲食喜咸。怕冷，加衣被可以緩解，受風易感冒。經(jīng)常不易入睡，一整夜睡不著，易早醒，白天困倦嗜睡。睡時汗出，醒后汗止，睡覺時腰部出汗，吃飯時前胸后背都出汗。舌絳苔黃厚膩，舌下脈絡(luò)怒張青紫，彎曲多支，脈快。小便可，大便日一次稀不成型。于2019年2月14日遠程發(fā)來第一次調(diào)劑方案：牛膝15g，燙水蛭3g（沖服），蘆根15g，白茅根20g，酒萸肉10g，五味子5g，陳皮10g，茯苓15g，麩炒白術(shù)20g，姜厚樸10g，瓜蔞皮10g，薤白10g，燙枳實10g，法半夏10g，炙黃芪30g。7劑，1日1劑，1劑2次。

遠程二診：2019年2月24日反饋：患者自述服藥后胸中悶窒感明顯好轉(zhuǎn)，近幾日未曾發(fā)生胸悶胸背痛等不適，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，肢體倦怠，乏力減輕。心臟癥狀無發(fā)作，可稍作體力活動，現(xiàn)已每天停止服用硝酸甘油。睡眠質(zhì)量顯著提高，早醒次數(shù)減少，可以在安靜的環(huán)境里入睡，一覺睡到第二天，凌晨2～3點驚醒后無法入睡的癥狀也未出現(xiàn)。刻下：晨起突發(fā)耳鳴，持續(xù)兩天，自覺耳中呼呼風聲持續(xù)不斷，口不渴不欲飲，喝水量明顯減少，血糖8.5。

調(diào)理方案：2019年2月24日，紅曲6g，麩炒山藥50g，牛膝15g，燙水蛭3g（沖服），蘆根15g，白茅根20g，酒萸肉10g，五味子5g，陳皮10g，茯苓15g，麩炒白術(shù)30g，姜厚樸10g，瓜蔞皮10g，薤白10g，燙枳實10g，法半夏10g，炙黃芪30g。共7劑，每日1劑，1天2次。

2 討論

2.1 標本緩急的理論基礎(chǔ)“標”與“本”理論最早可追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是我們用以辨明中醫(yī)治病中的主要問題，解決主要矛盾的依據(jù)，其主要核心是“分清急緩，明晰標本”，要求為“理清重點，理清模式”［3］?！端貑枴吮静髡摗分杏涊d：“黃帝問曰：病有標本，刺有逆從……故知逆與從，正行無問，知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行”。又如《素問·湯液醪醴論》曰：“病為本，工為標”；標本是一個相對的概念，就病因和癥狀而言，標為癥狀，具有多樣性。本是其病因本質(zhì)，具有同一性。而以先病后病而言，先病為本后病為標。緩與急同樣是一對相對概念，尤其面對復雜病癥的疾病，要在整體觀念的指導下，全面分析主次辨別輕重。

清代名醫(yī)程文囿所著《痛痹兩案》提出“緩則療病，急則顧命”。聯(lián)系本案冠心病合并腎臟出血發(fā)生發(fā)展變化復雜，突發(fā)胸痹為其標急，腎漏血為之本?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“謹守病機，各司其屬”，“必伏其所主，而先其所因”。因此，在治療時就需要在“標本”理論的指導下，運用中醫(yī)理論分而辯證，借以分出主次緩急，再依據(jù)不同證型選用合適的方藥治療。所以說治病求本，重點正確處理疾病輕重，緩急與邪正盛衰的關(guān)系［4］。

2.2 冠心病的病因病機 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中有云：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹，心痛者，以其陰弦故也?！辈粌H將冠心病歸屬于中醫(yī)的“胸痹”“心痛”范疇，還闡述其病機為胸陽不足，陰邪搏結(jié)，認為此乃本虛標實之證。傳統(tǒng)醫(yī)學通常將外感六淫，內(nèi)傷七情，飲食不節(jié)，臟腑諸病等列為可致心臟的陰，陽，氣，血虧損的致病因素，胸痹的發(fā)生亦與痰濁，瘀血，寒凝，氣滯等阻于心絡(luò)，心經(jīng)有關(guān)［5］?！栋Y因脈治》曾記載：“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則悶食悶痛之癥作矣?！蓖瑯诱J為痰濁血瘀為冠心病重要的致病因素［6］?！疤禎帷迸c“瘀血”，的產(chǎn)生，都與人體水液代謝異常有關(guān)，當津液代謝異常時生成“痰濁”；當血液運行異常則生“瘀血”。醫(yī)圣張仲景把胸痹的病因病機歸納為“陽微陰弦”，并創(chuàng)造了諸如栝樓薤白白酒湯，栝樓薤白半夏湯等化痰通陽宣痹的方劑［7］，這為后世從痰瘀論治胸痹心痛理論奠定了基礎(chǔ)。鄧鐵濤教授曾提出，從某種疾病的內(nèi)因與外因關(guān)系來看內(nèi)因是決定因素。痰是瘀的前期癥狀，而瘀是痰的后續(xù)發(fā)展。冠心病發(fā)病在心，正氣內(nèi)虛，則心陽心陰虛為發(fā)病內(nèi)因-為本，同時又與脾（胃），腎，肝（膽）等多臟腑的盛衰相關(guān)。痰與瘀構(gòu)成冠心病的繼續(xù)發(fā)展-為標。因此冠心病就呈現(xiàn)出本虛標實的病理特征。

2.3 運用標本緩急理論治療冠心病合并腎臟出血 對本案進行綜合分析后得出，冠心病為標，本次發(fā)作病情危急，實為標急。腎臟結(jié)石手術(shù)后導致長期腎臟出血為本，行介入止血后尿隱血為本緩；患者整體處于上虛下實，上急下緩，上需活血，下需止血的矛盾狀態(tài)。對于此類標急本緩病證，標證不除則本證亦治愈，故益先治其標，強調(diào)“存體祛邪”、“存體為要”［8］。故治療時著重在注意止腎臟出血的同時優(yōu)先治療患者冠心病突發(fā)，選方用瓜蔞薤白桂枝湯水蛭換桂枝，以達去瘀血不傷新血緩解冠心病發(fā)作的目的?！督饏T要略》曰：“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也。”

2.4 水蛭的應(yīng)用 治療本病的另一核心為水蛭的使用?，F(xiàn)代藥理研究表明［9］，水蛭具有促纖溶，降血脂，抑制血小板聚集，改善血流變學的作用。從中分離出的水蛭素，具有較強的抗凝血酶作用［10］。當水蛭素與凝血酶結(jié)合可減弱凝血酶激活血小板的作用，明顯抑制血小板聚集［11］，水蛭素還能抑制ADP誘導的血小板聚集，降低血液黏滯度，具有明顯的抑制血栓形成［12］，延緩動脈粥樣硬化進展［13］。水蛭具有改善心功能狀態(tài)并在一定程度增加心肌營養(yǎng)性血流量的作用，對組織缺血，缺氧有保護作用［14］。我國中醫(yī)藥文獻對水蛭藥用價值的論述十分詳盡，最早可追溯至《神農(nóng)本草經(jīng)》?！侗静菥V目》曰：“咸走血……水蛭之咸苦，以除蓄血，乃肝經(jīng)血分藥，故能通肝經(jīng)聚血?！薄侗静輩R言》有云：“水蛭，逐惡血，瘀血之藥也?！薄侗静萁?jīng)百種錄》中更具體說明：“蓋血既離經(jīng)，與正氣全不相屬，投之輕藥，則拒而不納，藥過峻，又反能傷未敗之血……水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也。”

2.5 小結(jié) 經(jīng)分析患者發(fā)病時心中絞痛，氣短，病屬胸痹。面色灰黑，有水氣，舌暗絳苔濁，痰濕內(nèi)蘊，證屬痰濁閉阻證，舌底絡(luò)脈怒張青紫，彎曲多支，兼見血瘀，又因其畏寒汗出，可見其氣虛之癥。痰濕內(nèi)阻，則乏力痰多稀白，清陽不升則頭暈，脈絡(luò)阻塞則心痛心悸，脾虛濕盛則大便稀不成型。心藏神，心不寧則神不安，所以患者一直不易入睡，整夜不寐，以致整天困倦嗜睡而不能。綜上諸證，患者病位在心，脾，腎。本案患者病情及身體情況極為復雜，首先患者就診時正處于心梗急性期，急需活血通絡(luò)，但患者曾雙腎結(jié)石手術(shù)失敗大出血，以致行介入栓塞術(shù)止血，不能進行活血，再加上身患糖尿病多年，肝，腎，血管都受到了不同程度的損害，使得辨證用藥極其困難。就本次冠心病發(fā)作分析，痰濕內(nèi)蘊心脈痹阻為標，宗氣耗散為其本。急則治其標，當活血化瘀，寬胸散結(jié)，健脾祛濕，方用瓜蔞薤白桂枝湯加減。方中黃芪補中益氣，補其胸中之宗氣，二陳湯祛痰，茯苓白術(shù)健脾利濕，加蘆根更增利水之性，白茅根涼血止血，以防活血太過而尿血，牛膝引水火下行，更強腰膝，更加五味子，酒萸肉回陽固脫，與方中通利之藥共奏一利一收之功，使全方平衡，方中且活且止，且利且收，平衡溫和。臨床研究表明瓜蔞薤白桂枝湯針對冠心病心絞痛［15］、急性心肌梗死［16］、慢性充血性心力衰竭［17］等均有顯著療效。由于患者腎臟出血介入堵塞，故不可用溫經(jīng)通脈之桂枝。而選用水蛭代替，水蛭去惡血而不傷新血，為本方桂枝之最佳代替藥。另一方面，此尿血非凝血障礙性出血，故不是水蛭禁忌證。水蛭祛瘀血具有破瘀血而不傷新血的特點，不但如此，中西醫(yī)匯通學派先驅(qū)張錫純曾說：“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形，真良藥也”。故選用破瘀血之藥，當以水蛭為最佳。同時現(xiàn)代藥理研究證明，水蛭最重要的藥理功效是抗凝作用，其中主要成分水蛭素可以使凝血酶失去裂解纖維蛋白的能力，進而阻止凝血酶催化凝血因子的活化，可治療各種瘀血頑癥［18］。綜上所述，運用標本緩急理論方用瓜蔞薤白桂枝湯加減靈活實驗運用水蛭，諸藥相配治療冠心病合并腎臟出血，不僅具有藥理學研究的依據(jù)，同時也有臨床實踐的支持。