趙敏 夏小軍 連粉紅 姚金虎 任德祥

1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

肺癌是全球最常見的癌癥之一，也是導致癌癥死亡的主要原因［1］。目前肺癌有多種治療方式，化療是其主要的治療手段之一，但化療容易引起很多毒副作用，其中骨髓抑制的發(fā)生率較高。骨髓抑制是指在抗腫瘤治療過程中，骨髓造血功能降低，血細胞計數(shù)水平不同程度下降，表現(xiàn)為人體免疫力降低、發(fā)熱、全身酸痛、貧血、出血傾向等，嚴重者可出現(xiàn)感染［2］。骨髓抑制還可導致化療時間推遲，用藥劑量降低甚至停止化療，影響抗癌療效，甚至危及患者生命。

隨著科學技術的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學也總結出諸多防治化療后骨髓抑制的方法，如造血細胞集落刺激因子、成分輸血等，但都是針對某一造血環(huán)節(jié)或類別進行治療，且普遍存在價格昂貴，毒副反應較多等不足，具有明顯的局限性，缺乏整體性［3］。現(xiàn)階段，肺癌化療后骨髓抑制仍然缺乏安全、經(jīng)濟、理想的治療措施和方法。

以中醫(yī)理論為指導，應用中醫(yī)藥治療肺癌化療后骨髓抑制，不僅能夠明顯改善患者臨床癥狀，提升外周血細胞，且不良反應較少?，F(xiàn)將治療肺癌化療后骨髓抑制經(jīng)驗總結如下。

1 辨病因、理病機

氣和血是構成人體、維持人體正常生理活動的基本物質(zhì)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，血與氣耳?！睆娬{(diào)了氣血對人體的重要性。《難經(jīng)·二十二難》云：“氣主煦之，血主濡之?！标U述了氣的溫煦功能和血的濡養(yǎng)功能?！夺t(yī)學真?zhèn)鳌庋吩疲骸叭酥簧?，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運?！闭f明了氣血之間相輔相成、密不可分的聯(lián)系。

肺主氣司呼吸，《素問·五臟生成》云：“諸氣者，皆屬于肺。”《素問·六節(jié)藏象論》云：“肺者，氣之本。”清·陳念祖《醫(yī)學實在易》云：“氣通于肺臟，凡臟腑經(jīng)絡之氣，皆肺氣之所宣?！狈沃饕簧碇畾猓{(diào)節(jié)全身氣機，是機體氣體交換的場所。肺的宣發(fā)肅降功能協(xié)調(diào)，機體才能呼濁納新；氣的運行正常，才能維持機體穩(wěn)定的生命活動。《素問·靈蘭秘典論》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！狈螢橄喔抵?，朝百脈，主治節(jié)，人體血液循環(huán)全身皆要通過百脈匯聚于肺，肺為血液除濁納新，是血液運行的動力。元·朱震亨《丹溪心法》云：“肺主氣運行血液，周流一身?！毖河煞嗡髦畾馔苿舆\行，濡養(yǎng)全身。

肺癌病位在肺，其病性為本虛標實，整體屬虛、局部屬實。肺的功能失常，則會引起全身氣機失調(diào)；氣血津液傳輸布散異常，則會產(chǎn)生痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物，日久導致機體正氣虧虛?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩疲骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干。”《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”痰、瘀、毒之邪日盛，出現(xiàn)因瘀致虛、因痰致虛、因毒致虛諸端，陷入惡性循環(huán)，痰、瘀、毒互結，積聚胸肺，而成肺癌，即所謂“因虛致癌，因癌致虛”［4］。

化療藥物為“大毒”之品，雖能除積散結，滌蕩癌毒，但也會耗傷氣血，阻礙氣血化生，對機體自身的血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等均會造成破壞，致機體處于氣血虧虛的病理狀態(tài)。骨髓抑制主要表現(xiàn)為外周血中血細胞計數(shù)下降。血液的化生依靠水谷之精和腎精，血液的運行依靠肺所主之氣推動。癌毒發(fā)于肺，擾亂氣機；藥毒進入機體，損傷脾腎，致使血液化生乏源，終致骨髓抑制。明·李中梓《醫(yī)宗必讀·醫(yī)論圖說》云：“氣血者，人之所賴以生者也。氣血充則百邪外御，病安從來？氣血虛弱，則諸邪輻輳，百病叢集?！睔鉃檠畮?，具有推動、溫煦、涼潤、固攝、防御等作用，能夠興奮精神，調(diào)節(jié)機體臟腑功能，抵御病邪，統(tǒng)攝血液運行。血是人體最基本的營養(yǎng)物質(zhì)之一，血虛則血液的濡養(yǎng)和化神功能失常，人體臟腑、四肢百骸不得滋養(yǎng)，致使機體“虛者愈虛”。由此可見，肺癌化療后骨髓抑制病性屬虛，病機為“癌毒”使正氣受損，氣血虧虛，加上“藥毒”損傷機體，耗傷氣血，氣血化生乏源，故發(fā)為此病。

2 審緩急、論辨治

夏小軍教授治療肺癌化療后骨髓抑制，以補益氣血為基本治則，臨證根據(jù)病情危重緩急，分別采用緩則扶本、急則固脫之法，并指出骨髓抑制不僅表現(xiàn)為外周血細胞多系減少，單系減少在臨床也非常常見，故在辨證論治時應分清主次，有所側重。

2.1 緩則扶本

2.1.1 升粒系，補氣御邪。粒系細胞減少主要指白細胞計數(shù)下降，是以疲乏、無力、頭暈、發(fā)熱、食欲減弱，嚴重時發(fā)生感染等為主要癥狀的一系列氣虛不能調(diào)控機體生理、營養(yǎng)全身、護衛(wèi)人體的表現(xiàn)。肺脾氣虛則氣短懶言，倦怠乏力，食欲減少；體虛易感外邪，衛(wèi)氣御邪，正邪相爭，故見發(fā)熱。因此，在治療時應重點使用補氣藥物，如人參大補五臟元氣，黃芪補氣升陽，黨參補肺脾之氣，西洋參補氣養(yǎng)陰等?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸瓣幧栭L?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“血氣不和，百病乃變化而生?！毖獮闅庵?，可化氣抵御外邪，血的盈虧決定著氣的強弱。因此，血液也具有抵御外邪的能力。故在治療時應加入生血補血之品，如當歸、熟地、阿膠等。氣的生成與脾腎關系密切，所謂脾為氣之源，腎為氣之根，在治療時亦應兼顧先后天，腎藏先天之精，先天之精化生元氣，臨證常用龜板、阿膠等補益腎陰，菟絲子、補骨脂等溫補腎陽。脾主運化，吸收水谷之精，水谷之精化后天之氣，故可使用白術、茯苓、山藥等健脾益氣之品，一則助力后天之氣生成，二則防止補益藥物滋膩礙胃。

2.1.2 升紅系，養(yǎng)血扶正。紅系細胞減少主要指血紅蛋白含量不足，引起乏力、困倦、眩暈及面色無華等癥狀，表現(xiàn)為血液生成不足，濡養(yǎng)、化神功能失常?！峨y經(jīng)·二十二難》云：“血主濡之。”陰血虧虛，不能上榮頭面，則見面色少華，乏力倦怠，頭暈目眩，對此，治療時應注重補血養(yǎng)血，如選用有“血家百病此方通”之語的四物湯，能夠補血和血，使血補而不滯；還可使用阿膠、紫河車等以補血滋陰。氣為血之帥，參與、促進血液的生成，氣旺則生血功能強健。清·陸懋修《世補齋醫(yī)書·氣血論治》云：“血生于氣者，謂陰血生于陽氣也。”清·周學?！蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》云：“夫生血之氣，榮氣也。榮盛則血盛，榮衰則血衰。”故治療時還應加入益氣健脾之品。金·李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》云：“血虛以人參補之，陽旺則能生陰血?！笨蛇x用人參補氣生血，黨參、大棗等補氣養(yǎng)血，麥芽、雞內(nèi)金、陳皮等理氣醒脾，防止中焦壅滯，且能助陽生陰，化生氣血。

2.1.3 升巨核，氣血兼治。巨核系細胞減少主要指血小板計數(shù)下降，出現(xiàn)皮膚黏膜出血，甚至內(nèi)臟出血等血液不循常道的癥狀。多周期化療損傷脾腎，耗傷氣血，日久導致血液化生乏源，氣虛不能固攝，氣血虧虛，血液溢出脈外。明·張介賓《景岳全書·中興論》云：“氣為陽，陽主神也；血為陰，陰主形也。血氣若衰，則形神俱敗，此營衛(wèi)之毫厘當惜也。”對此，治療時應氣血并重，補氣養(yǎng)血，如選用八珍湯益氣補血，氣血雙補；此外，還應注意應用收斂止血兼以滋補脾腎、去瘀生新之品，如茯苓、白術可補脾益氣以攝血；當歸、白芍可養(yǎng)血補血以止血；山茱萸可補益肝腎，收斂止血。夏師自擬院內(nèi)中藥制劑—攝血丸治療血小板減少癥（氣血虧虛證）療效顯著，其中白茅根、茜草涼血止血；仙鶴草收斂止血；茯苓、白術、黨參補氣健脾，益氣攝血；生地止血活血，雞血藤補血活血，可使瘀血去而新血生。

2.2 急則固脫 脫是指人體之氣、血、精、液突然亡失，是生命機能衰竭需要搶救的危重癥。夏師將肺癌化療后骨髓抑制脫證辨證為氣脫和血脫，并指出，面臨脫證，患者氣血急劇耗傷，臟腑虛弱，病情危篤，治療時應膽大心細，不要因為病情危重而畏用中藥。

2.2.1 血脫。血的生成，來源于脾吸收的水谷之精和腎精化生。《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血。”指出中焦脾胃吸收飲食水谷精微，即“汁”變化成血液。“精血同源”，精與血之間可相互滋生轉(zhuǎn)化。清·張璐《張氏醫(yī)通·諸血門》云：“精不泄，歸精于肝而化清血?！敝赋瞿I精充盈可化成肝血變?yōu)檠?。藥毒傷及脾腎，一則影響脾之統(tǒng)血功能，二則導致血液化生乏源，脾虛不能固攝，出現(xiàn)血液迅速流失，致大衄成血脫。清·唐容川《血證論·吐血》云：“存得一分血，便保得一份命?！贝藭r，當以止血為治血的第一要務，可選用十灰散、小薊飲子等加減治療。常用仙鶴草收斂止血，扶正補虛；墓頭回、茜草、白茅根、墨旱蓮涼血止血。氣能生血、攝血，臨證之時，常在止血藥物中加入大劑量補氣藥，夏師將此法概括為“血脫者固氣”的固氣補血法，急宜補氣以固脫，以無形生有形，如使用大劑獨參湯以補氣攝血，盈氣以止血［5］。正如清·陳士鐸《石室秘錄·斂治法》云：“血乃有形之物，氣為無形之化，有形不能速生，而無形實能先得，況有形之物，必從無形中生之。氣無形，始能生血有形之物，補氣正所以補血，生氣正所以生血也?！?/p>

2.2.2 氣脫?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所記載的“人氣”，即是腎之先天之精所化的先天之氣，肺所呼吸的自然界清氣及脾所吸收的水谷之氣，經(jīng)過臟腑的作用，形成的一身之氣。肺為氣之主，脾為氣之源，腎為氣之根，脾與肺，肺與腎互為母子之臟，共同維護著氣的生成和運行。清·林珮琴《類證治裁·厥證》云：“形色清素，身微冷，脈微弱，為氣脫。”肺癌患者，久病體虛不能抵御病邪，長期耗損肺氣，而致機體正氣衰竭；化療藥物為攻伐之品，損傷脾腎，耗氣傷氣，甚者可致氣不內(nèi)守而脫；或因血液暴脫，氣無所附，氣隨血脫。對此，治療在補益肺氣時也應注意補益脾腎之氣，可選用參苓白術散加減以培土生金。常用黃芪大補元氣，黨參補肺脾之氣，五味子斂肺納腎，茯苓、白術健脾益氣等。氣脫重者，應回陽固氣，如急投獨參湯扶危救急，大補元氣；或選用四逆湯回陽固脫等。

3 總結

在中國乃至全球，肺癌目前依然是最為常見的惡性腫瘤之一，也是導致癌癥死亡的主要原因。肺癌在發(fā)病過程中，臨床癥狀不典型，故確診時往往已經(jīng)到晚期，喪失了手術治療的最佳時期，故化療成為肺癌不可或缺的治療手段。目前骨髓抑制以重組人粒細胞刺激因子（rhG-CSF）、重組人粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（rhGM-CSF）、促紅細胞生成素（EPO）、血小板生成素（TPO）、白細胞介素-11 等對癥治療為主，但因價格昂貴，毒副反應較重常常限制使用；重度骨髓抑制時，可輸注成分血，然輸血療效維持時間短，不良反應多，且只能升高血液中單一成分，配合應用則會引發(fā)更多不良反應，進一步增加治療風險，影響生活質(zhì)量，加重經(jīng)濟負擔。而且我國血源相對匱乏，且輸血會發(fā)生過敏、感染傳染病等不良反應，故而也限制了其臨床使用。臨床中，如何在明顯改善血象的同時，維持治療療效，減少并發(fā)癥，降低化療藥物毒副作用，提高患者生活質(zhì)量仍是目前難題。而中醫(yī)藥在化療藥物增效及化療后骨髓抑制等副作用減毒方面，有明顯的優(yōu)勢和前景，這種優(yōu)勢不僅在于能較好預防化療血液毒性、穩(wěn)定提升血細胞數(shù)目、保障治療正常進行，而且能明顯緩解患者臨床癥狀、提高生存質(zhì)量、改善患者預后、降低治療費用、縮短住院治療時間等。中醫(yī)藥在化療后骨髓抑制治療中雖已取得相應進展，病因、病機也進一步被闡釋。以陳信義教授為主的學術團隊提出化療所致骨髓損傷的“毒瘀骨髓”學說包含化療藥毒直中骨髓、毒聚骨髓不得逾越而成瘀、毒瘀骨髓新血不能化生三方面，提出通過從祛髓瘀、通髓絡、生髓血、生髓絡的去瘀生新法多層面舒緩骨髓毒性反應［6］。楊婧妍等［7］認為，發(fā)生化療后骨髓抑制，藥毒侵害為主要原因，脾腎虧虛為基本病機，而瘀血是病機的重要環(huán)節(jié)。夏小軍教授以氣血為綱，提出補氣升粒系，養(yǎng)血升紅系，氣血兼治升巨核系的治療方法，結合整體，辨證施治，靈活運用，取效良好，值得推廣應用。