馮智春 楊婕 裴中陽 胡安霞 田雅娟

2017 年，國家中醫(yī)藥管理局出臺《關于推進中醫(yī)藥健康服務與互聯(lián)網融合發(fā)展的指導意見》，明確提出“到2020 年，中醫(yī)藥健康服務與互聯(lián)網融合發(fā)展邁上新臺階，融合發(fā)展新模式廣泛應用，……，實現(xiàn)人人基本享有中醫(yī)藥服務”的發(fā)展任務[1]，借助現(xiàn)代互聯(lián)網技術進行的各類線上診療服務，即所謂的“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務模式因其能進一步方便群眾就醫(yī)，減少人群聚集和交叉感染而發(fā)揮了關鍵作用。山西省地處北方內陸地區(qū)，經濟及互聯(lián)網技術發(fā)展水平相對東南沿海地區(qū)發(fā)展均較為滯后，為了加快“健康山西”建設，進一步優(yōu)化公共衛(wèi)生資源配置，山西省于2018 年9 月發(fā)布《山西省促進“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展行動計劃（2018—2020 年）》，明確規(guī)定了大力發(fā)展“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務、創(chuàng)新“互聯(lián)網+”公共衛(wèi)生服務、發(fā)展“互聯(lián)網+”醫(yī)院管理等主要任務[2]。但如何將這一系列政策與醫(yī)療服務實踐有效結合，仍然是一個繞不開的問題。文章以山西省S 醫(yī)院（省級公立三甲中醫(yī)院）為主要研究對象，重點研究中醫(yī)院“互聯(lián)網+”醫(yī)療開展的現(xiàn)實狀況、存在問題及問題產生的原因，并在此基礎之上提出進一步的發(fā)展建議。

1 S 醫(yī)院“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務與管理現(xiàn)狀

1.1 S 醫(yī)院概況

S 醫(yī)院始建于1983 年，是一所集醫(yī)療、教學、科研為一體的三級甲等綜合性中醫(yī)醫(yī)院。是國家重點建設中醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院建筑面積9.1 萬m2，現(xiàn)業(yè)務用房面積4.8 萬m2，編制床位800 張。設有行政職能科室32 個，臨床醫(yī)技科室49 個，設病區(qū)15 個?，F(xiàn)有國家級重點學科2 個、省級重點學科2 個。國家級重點?？? 個、國家中醫(yī)藥管理局重點?？? 個、省級重點?？?3 個。

1.2 S 醫(yī)院信息化建設發(fā)展歷程

S 醫(yī)院2001 年引入電子住院收費劃價系統(tǒng)，2002 年增設門診電子收費劃價系統(tǒng)。該系統(tǒng)的主要功能為用電腦系統(tǒng)劃價代替原先的手工劃價，雖然功能簡單，覆蓋面有限，但很大程度上提高了門診的工作效率和服務質量。2004 年，S 醫(yī)院正式成立信息科，負責整個醫(yī)院的信息化建設及維護。2012 年，醫(yī)院上線由衛(wèi)寧健康公司研發(fā)的總醫(yī)院信息系統(tǒng)（total hospital information system，THIS）門診醫(yī)生站和住院醫(yī)生站，該系統(tǒng)可滿足患者由掛號開始到住院的一系列完整的無紙化電子錄入和院內閉環(huán)。同年，醫(yī)院通過了電子病歷四級水平評審，即醫(yī)院內實現(xiàn)全院信息共享，并具備醫(yī)療決策支持功能。

由此可見，S 中醫(yī)院的信息化建設硬件基礎基本可以滿足中醫(yī)患者到醫(yī)院就診從預約到取藥的全過程電子化、信息化要求。但同省內一些西醫(yī)院和其他發(fā)達地區(qū)省市的中醫(yī)院相比，仍存在著較大差距，如山西省同煤總醫(yī)院和深圳市中醫(yī)院，電子病歷建設均已通過六級評審標準。

1.3 S 醫(yī)院“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務管理現(xiàn)狀

1.3.1 借助第三方平臺實現(xiàn)診前—診中—診后一體化在線服務 S 醫(yī)院主要使用的在線服務平臺為山西本土互聯(lián)網企業(yè)聯(lián)康科技有限公司所推出的手機APP 產品“健康山西”，通過該產品，患者可以用手機移動網絡實現(xiàn)以下功能：

（1）診前咨詢、在線問診。S 醫(yī)院所有科室都已在“健康山西”APP 上開通了“在線問診”功能，患者不便到現(xiàn)場就醫(yī)時，可以選擇圖文問診、電話問診、包月問診等有償服務，足不出戶與醫(yī)生展開一對一的咨詢與交流。通過診前的問診咨詢，醫(yī)生和患者會視問診結果決定是否轉為線下就診，能夠在極大程度上為患者省去往返醫(yī)院的奔波，也在一定程度上緩解了醫(yī)院門診的壓力。

（2）預約掛號，在線支付。預約掛號的優(yōu)點包括可以合理安排患者就診時間、節(jié)省患者就醫(yī)的時間及機會成本、提高門診效率、優(yōu)化醫(yī)療資源配置等。S 中醫(yī)院采取的預約掛號途徑主要有現(xiàn)場預約、電話預約和線上預約。其中運用線上預約最為廣泛使用，2021 年1—7 月，S 中醫(yī)院掛號數(shù)為275 806 人次，其中通過線上預約掛號的有90 804 人次，占比32.92%。

（3）預約檢查，查詢報告?；颊咛崆霸贏PP 內錄入自己的個人身份信息后，選擇需要進行的檢查項目及時間，在線繳費，會生成1 張驗證碼。檢查時將手機上的驗證碼出示給醫(yī)生，就可直接進行體檢。體檢結束后，患者可通過驗證碼在手機上直接查詢到體檢的詳細報告。這一服務不僅可以縮短患者排隊等候的時間，降低接觸和交叉感染的風險，還可以節(jié)約紙張，避免資源浪費。

1.3.2 借助專業(yè)化醫(yī)療信息軟、硬件，提升患者就診滿意度（1）智能化的導診設備。S 醫(yī)院在一層大廳設有專門的導診液晶大屏，可實時顯示醫(yī)院各科室的主要職能與具體位置?；颊哌€可以通過醫(yī)院微信公眾號的“微導診”功能，點擊“就診指南”就可獲取科室樓層分布、門診就診流程、入院住院指南、病案復印步驟等有用信息，有效提升了患者的就醫(yī)體驗。

（2）人性化的移動護理工作站。S 中醫(yī)院正積極推行移動護理工作站服務，入院時向患者發(fā)放基于二維碼或射頻識別技術（radio frequency identification，RFID）的腕帶，建立患者身份檔案，隨后護士可通過手持掌上電腦（personal digital assistant，PDA）終端對患者的腕帶信息進行讀取，獲取有關患者的身份、就診信息，并以此為根據(jù)對患者進行身份核驗和床邊管理。這項服務不但可以實現(xiàn)醫(yī)護工作的實時記錄，包括醫(yī)囑執(zhí)行、護理評估等，也可以讓住院醫(yī)師及時準確地掌握患者病房的各個環(huán)節(jié)和狀態(tài)，從而有效提升了醫(yī)院的醫(yī)療水平和工作效率，進一步提升患者滿意度[3]。

（3）嚴格化的智慧審方系統(tǒng)。S 醫(yī)院采用了衛(wèi)寧公司新推出的合理用藥智慧審方系統(tǒng)，在處方、用藥的前、中、后期，基于專業(yè)中藥學數(shù)據(jù)庫的參考，通過智能提醒、實時監(jiān)測等手段保障醫(yī)生的用藥安全，建立起醫(yī)院—藥房的內部閉環(huán)管理。

1.3.3 借助新媒體平臺打造醫(yī)院形象 S 醫(yī)院在微信公眾號平臺上注冊有2 個官方賬號——S 醫(yī)院公眾號和S 醫(yī)院訂閱號。其中公眾號的欄目與內容由醫(yī)院宣傳科維護，用于發(fā)布一系列與醫(yī)院運行管理密切相關的通知公告，方便患者隨時掌握醫(yī)院動向。

訂閱號的內容則由全院醫(yī)護人員創(chuàng)作，內容涵蓋各個科室、中心，更新頻率為每天1 次，有圖文分享、短視頻講解等，內容多為貼近患者生活內容的趣味性科普素材，結合患者關心的時事熱點，用深入淺出的方式向患者普及醫(yī)藥衛(wèi)生知識。

除微信公眾號外，也有許多科室及醫(yī)生通過開設微博、抖音、直播等方式進行線上宣傳與患者教育，借助新媒體的力量，各類中醫(yī)藥知識得以在廣大網民，特別是年輕網民當中得到弘揚，這對提升醫(yī)院形象、擴大醫(yī)院知名度以及營造良好的醫(yī)患關系起到了重要作用。

2 S 醫(yī)院“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務與管理的困境與原因分析

2.1 “互聯(lián)網+”醫(yī)療融合程度較低

通過調研可知，S 醫(yī)院對移動醫(yī)療、健康大數(shù)據(jù)、人工智能等主觀并不排斥，但相較南方發(fā)達地區(qū)的中醫(yī)院而言，S 醫(yī)院的“互聯(lián)網+”醫(yī)療建設仍處在起步階段。具體體現(xiàn)在：

2.1.1 互聯(lián)網醫(yī)院的建設方面的探索尚未進行 通過互聯(lián)網醫(yī)院，可以實現(xiàn)患者醫(yī)保脫卡支付、遠程診療、常見病及慢病在線復診及開具處方、遠程影像診斷及藥品配送等功能。但建設互聯(lián)網醫(yī)院需要足夠的經費投入，且前期投入及后期成效均不明確，省內幾家大型三甲西醫(yī)院都處于觀望階段，對于門診量、營業(yè)額、職工數(shù)均不及前者的中醫(yī)院來說更是一個巨大的挑戰(zhàn)。

2.1.2 藥品商城及現(xiàn)代化藥品物流配送體系尚未建立 雖然目前智慧藥房已在S 中醫(yī)院投入使用，但患者購藥、取藥仍然沿用著傳統(tǒng)現(xiàn)場購藥、排隊、等待、領取的方式。對比江蘇省中醫(yī)院，早在2018 年就在互聯(lián)網醫(yī)院的體系中建立了健康商城[4]。但建設藥品商城體系需要通過大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網、物聯(lián)網技術以及醫(yī)藥企業(yè)、物流公司、運營商等機構的線上線下整合，必須由政府層面統(tǒng)一政策驅動和資源配置，單憑醫(yī)院一己之力很難實現(xiàn)。

2.1.3 各項“互聯(lián)網+”基礎服務功能配置尚不健全 目前由于資金、人力、政策各方面條件的限制，S 中醫(yī)院的各項“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務的項目內容還停留在較為初級的階段，面向患者所能保障的也只有最基礎的“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務如預約掛號、線上問診等，對比發(fā)達地區(qū)中醫(yī)院建設得如火如荼的各項“互聯(lián)網+”中醫(yī)藥服務，如云診室、遠程診斷、中醫(yī)藥大數(shù)據(jù)中心、中醫(yī)體質辨識系統(tǒng)等，可謂存在著不小的差距[5]。

2.2 中醫(yī)藥健康服務特色不夠凸顯

傳統(tǒng)中醫(yī)診療突出“四診合參”，要在親自接觸患者并進行細致化問診的基礎上進行病因病機探究[6]。中醫(yī)的這一特色與“互聯(lián)網+”醫(yī)療的代表特征之一“遠程診斷”在某種程度上是互斥的，僅通過遠程診斷，中醫(yī)醫(yī)生無法完成舌象、脈象等信息的采集，也很難通過“望診”準確地進行辨證施治，中醫(yī)特色的非藥物療法如針灸、推拿、拔罐等也無法線上操作。這種不相容也是大多數(shù)中醫(yī)院對“互聯(lián)網醫(yī)院”建設持保留態(tài)度的原因之一。因此，從形式上來說，S 中醫(yī)院的“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務內容與西醫(yī)院相比，并沒有任何突出中醫(yī)藥特色的方面。事實上，中醫(yī)藥在慢病管理、康復、治未病等領域都有著西醫(yī)不可替代的優(yōu)勢[7]，但首先這些領域在醫(yī)院整體營收中占比較小，院方出于投入產出比的角度考慮，往往不會在這些領域投入太多資源。其次在業(yè)界專門從事“互聯(lián)網+”中醫(yī)藥健康服務產品開發(fā)的公司所占比例較小，對中醫(yī)院運行規(guī)律和服務流程研究程度較低，導致市面上幾乎沒有完全適配中醫(yī)院的專用信息系統(tǒng)。

2.3 大數(shù)據(jù)技術建設及利用程度較低

中醫(yī)是一門人文與科學相融合的學科，具有“千人千方”的特點，臨床信息采集和數(shù)據(jù)庫的構建越完善，對于醫(yī)院完善管理模式，提高醫(yī)療服務質量和水平的作用就越大[8]。此外，S 中醫(yī)院作為省內唯一中醫(yī)藥高等院校的附屬醫(yī)院，通過信息化建設和大數(shù)據(jù)分析，就可以對疾病的診斷和治療、病因病機的分類歸納、藥物處方的用藥規(guī)律等作出全面而準確的把握，無論是對教研科研還是臨床水平的提高，都有著十分積極的作用。但由于早期S 中醫(yī)院信息系統(tǒng)建設缺乏頂層設計，缺乏信息標準和設計規(guī)范等原因，形成了目前信息、數(shù)據(jù)共享和調閱困難，無法高效應用到醫(yī)療、教學和科研中。此外山西省的各大醫(yī)院信息化人才隊伍建設普遍較為滯后，既缺乏通曉互聯(lián)網業(yè)態(tài)趨勢及國家政策、具有敏銳洞察力的信息主管，也沒有高水平能進行醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、應用程序開發(fā)和數(shù)據(jù)分析整理的系統(tǒng)分析員。

3 對中醫(yī)院“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務發(fā)展的建議

3.1 進一步加強對“互聯(lián)網+”中醫(yī)藥衛(wèi)生健康服務的政策引導及支持

通過調研發(fā)現(xiàn)，由于學科特點和客觀條件所限，山西省的中醫(yī)院對“互聯(lián)網+”醫(yī)療建設的態(tài)度普遍較為保留和消極，僅完成政策發(fā)展中的最低要求，如四級電子病歷系統(tǒng)的建設。中醫(yī)藥的信息化發(fā)展離不開政策的引導和支持[9]，為此政府應加大力度推進中醫(yī)藥在衛(wèi)生信息化和省市政務信息化建設中的協(xié)同建設，形成中醫(yī)藥電子政務、公共信息服務等覆蓋中醫(yī)藥主要業(yè)務的應用系統(tǒng)，在此基礎上進一步向各市縣中醫(yī)院層層推進，形成覆蓋全省的中醫(yī)藥醫(yī)療機構集成信息平臺，助力全省的中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。

3.2 將“互聯(lián)網醫(yī)院”“智慧醫(yī)院”建設納入醫(yī)院總體目標規(guī)劃

像S 中醫(yī)院這樣已經通過四級電子病歷評審標準，并且已經基本實現(xiàn)基于互聯(lián)網技術的全自動化門診就診流程的中醫(yī)院，可以走“以評促建”發(fā)展路線，從被動地響應政策轉換為主動推進互聯(lián)網醫(yī)院建設，并在醫(yī)院的總體規(guī)劃中有所體現(xiàn)[10-11]?？梢砸噪娮硬v系統(tǒng)建設升級為中心，向前向后對藥劑、護理、病理、檢驗、住院、康復等環(huán)節(jié)進行縱向一體化拓展，加強云診室、電子醫(yī)保支付、電子認證（certificate authority，CA）電子簽名、智慧藥房[12]等的應用，全面提升診提升醫(yī)院管理工作的互聯(lián)網化、精細化和自動化水平。

3.3 大力建設中醫(yī)藥信息數(shù)據(jù)中心

作為醫(yī)院的管理層和決策者，應當意識到臨床信息采集和數(shù)據(jù)庫建設在當今醫(yī)學臨床、教學、科研工作中的重要意義[13]，糾正“中醫(yī)藥不適合/沒必要發(fā)展信息化及互聯(lián)網建設”的認知誤區(qū)，聯(lián)合中醫(yī)專家和信息專家，在院內設計和建立具有中醫(yī)藥特色的中醫(yī)藥信息數(shù)據(jù)庫，不僅可以系統(tǒng)化成規(guī)模地保留中醫(yī)藥學的精華瑰寶，也可以為互聯(lián)網企業(yè)進行大數(shù)據(jù)分析、中醫(yī)特色信息系統(tǒng)產品的開發(fā)和研制提供依據(jù)。

此外，山西省的中醫(yī)院還應將下一階段的發(fā)展目標著眼于中醫(yī)藥信息人才的人才培養(yǎng)和梯隊建設、強化醫(yī)療信息安全和保障[14-15]，在創(chuàng)建基于互聯(lián)網和大數(shù)據(jù)技術的科教研一體化平臺等具體工作基礎上，持續(xù)強化健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)在臨床科研、公共衛(wèi)生、教育培訓等領域的應用，以此來彌補先天不足的劣勢，最大限度地為加強山西省的中醫(yī)藥健康服務水平和醫(yī)療質量發(fā)揮作用。